Description de l’intervention
Les interventions axées sur les AA en clinique pour les toxicomanes ont principalement pris la forme de l’approche du modèle du Minnesota. Ainsi, les installations de traitement de la dépendance chimique caractéristiques offrent des programmes multidimensionnels imprégnés d’une orientation et d’une philosophie AA. Le traitement hospitalier typique des patients adolescents consiste à assister à des réunions quotidiennes d’AA ou d’NA, à une thérapie individuelle et de groupe et à des conférences éducatives sur les domaines problématiques ou l’une des douze étapes (Lawson, 1992). L’omniprésence de l’approche en douze étapes peut être due, en partie, à l’observation que de nombreux programmes sont fondés et gérés par des alcooliques ou des toxicomanes qui ont gagné en sobriété en participant à un programme en douze étapes (Selekman & Todd, 1991). De plus, le modèle en douze étapes a tendance à être considéré par les fournisseurs de traitement comme un modèle flexible et facile à mettre en œuvre.
Selon des estimations récentes, il y aurait environ 100 000 groupes AA dans le monde, comprenant près de deux millions de membres (Alcooliques anonymes, 1999). En plus des Douze étapes, AA possède également Douze traditions reflétant « les moyens par lesquels AA maintient son unité et se rapporte au monde qui l’entoure, à la façon dont elle vit et grandit » (p. 15; Alcooliques anonymes, 1976). Ces traditions soulignent l’importance de: (1) l’unité; (2) un « Dieu aimant »; (3) l’autonomie du groupe; (4) porter le message à d’autres alcooliques; (5) une politique publique basée sur l’attraction plutôt que sur la promotion; et (6) rester non professionnel (c.-à-d., des réunions organisées uniquement par des membres en convalescence) et autosuffisant.
Bien que les réunions des AA se veulent autonomes, elles prennent généralement l’une des formes suivantes. Lors d’une réunion d’étape, peut-être le format le plus courant, les membres discutent de l’une des douze étapes des AA, partageant leur expérience avec cette étape, la façon dont l’étape les a aidés à grandir et les difficultés qu’ils pourraient encore avoir avec l’étape. Une réunion de discussion est un forum plus ouvert dans lequel les membres sont invités au début de la réunion s’il y a des questions particulières qu’ils aimeraient partager et discuter avec le groupe. Comme lors de la réunion de l’Étape, les membres sont alors libres de prendre la parole ou non. Enfin, la Réunion des conférenciers, qui a elle-même plusieurs variantes, offre généralement un format moins interactif au cours duquel un ou plusieurs membres des AA partagent leurs histoires de « ce que c’était, ce qui s’est passé et ce que c’est maintenant » avec le groupe (Bean, 1975).
Un élément important de l’approche des AA est le Parrain, un membre senior » expert » vers qui les initiés peuvent se tourner pour obtenir des conseils au cours du rétablissement. Le parrain est généralement une personne qui est membre des AA depuis un certain temps, qui a réussi un « programme de rétablissement » et qui est du même sexe que l’initié. En fait, des recherches antérieures ont démontré que dans divers contextes de groupe, les sponsors aident à faciliter le processus de socialisation du groupe (Alibrandi, 1985; Moreland & Levine, 1989). Un deuxième aspect des AA est la mesure dans laquelle les membres individuels s’engagent dans des activités sociales liées aux AA (Bean, 1975). Les nouveaux membres sont encouragés à arriver tôt aux réunions, à aider à préparer le café et, surtout, à se lier d’amitié avec les autres membres du groupe. La recherche a suggéré que la prise de rôle au sein du groupe, comme le bénévolat pour être chef d’équipe ou représentant du comité directeur, peut également contribuer à initier et à maintenir le changement (Bohnice & Orensteen, 1950; Kammeier & Anderson, 1976; Patton, 1979). L’interaction sociale avec les autres membres s’étend souvent au-delà des limites de la réunion et peut jouer un rôle important dans le rétablissement des membres.
Plusieurs études suggèrent que les membres des AA partagent certaines caractéristiques psychologiques. Par exemple, Trice et Roman (1970) ont constaté que les affiliés « à part entière » des AA présentaient de forts besoins d’affiliation, avaient été fortement étiquetés par eux-mêmes et par d’autres « agents de la société mandatés » comme alcooliques et, par rapport à ceux qui choisissaient de ne pas s’affilier aux AA, avaient moins de séquelles physiques et avaient été plus enclins à la culpabilité avant d’entrer dans les AA. D’autres ont suggéré que les membres des AA présentent une plus grande dépendance à l’alcool (Ogborne & Glaser, 1981; Vaillant, 1983) et utilisent davantage de contrôles externes pour arrêter de boire (O’Leary et al., 1980), et ont de meilleurs environnements émotionnels de l’enfance (Vaillant, 1983) que les alcooliques qui ne sont pas sous AA. Emrick (1987), d’autre part, a soutenu que la conclusion la plus frappante concernant les affiliés des AA est l’absence de points communs spécifiques. Dans un examen approfondi de la littérature, Emrick a constaté que les variables démographiques, y compris l’éducation, le statut socio-économique, le statut d’emploi, le statut juridique, la compétence sociale des adultes, la stabilité sociale et la religion, ne semblent pas liées à l’appartenance aux AA.
Bien qu’il y ait eu beaucoup de spéculations sur ce qui fait que les AA « fonctionnent », très peu d’études ont systématiquement tenté de délimiter les processus de changement associés au succès des AA. Morgenstem, Labouvie, McCrady, Kahler et Frey (1997) ont examiné les effets thérapeutiques et les mécanismes d’action de l’affiliation à l’AA après avoir fréquenté un centre de traitement modèle du Minnesota. Les résultats ont indiqué qu’une affiliation accrue aux AA prédisait de meilleurs résultats et que ces effets étaient médiés par un ensemble de facteurs de changement communs, y compris le maintien de l’auto-efficacité et l’augmentation des efforts d’adaptation actifs. Il est intéressant de noter que Fiorentine et Hillhouse (2000a) ont constaté que les participants au traitement de la toxicomanie avec une participation en douze étapes au prétraitement restaient plus longtemps au traitement et étaient plus susceptibles de terminer le programme de 24 semaines. De plus, l’implication en douze étapes du prétraitement et la durée de la participation au traitement médicamenteux étaient associées à une implication ultérieure en douze étapes. Enfin, Snow, Prochaska et Rossi (1994) ont signalé une relation positive entre l’utilisation de processus de changement orientés comportementalement (p. ex., contrôle du stimulus, gestion du comportement) et une implication accrue dans les AA.
Pris ensemble, ces résultats sont cohérents avec l’observation selon laquelle de nombreux principes comportementaux sont en fait inhérents au programme AA (McCrady, 1994; Wagner & Kassel, 1995), notamment: (1) contrôle des stimulus (évitez les environnements de consommation d’alcool, développez des intérêts et des habitudes incompatibles avec la consommation d’alcool / de drogues); (2) adaptation comportementale (« ne buvez pas, allez aux réunions », appelez votre parrain); (3) adaptation cognitive (récitez la « prière de sérénité », dites-vous de la prendre « un jour à (4) sensibilisation secrète (rappelez-vous les conséquences de votre consommation d’alcool, racontez votre « histoire » lors de réunions); (5) autogestion (renforceurs retardés de stress par rapport aux renforçateurs immédiats malgré les punitions initiales); (6) élargir le répertoire comportemental (apprendre des compétences sociales, établir un soutien social, mettre en œuvre de nouveaux renforçateurs); et (7) modélisation (regarder et apprendre des membres des AA qui ont réussi). Ainsi, les stratégies comportementales complètent clairement et peuvent être essentielles à une approche en douze étapes.
Tenter de mieux comprendre les processus de changement à l’œuvre dans AA, Kassel et Wagner (1993) ont passé en revue plusieurs littératures diverses pertinentes pour AA et ont proposé que plusieurs mécanismes possibles de changement méritent un examen empirique plus approfondi. Premièrement, ils ont noté que, puisque les AA comprennent des groupes de personnes, des mécanismes de changement connus pour être opérationnels à la fois dans la thérapie de groupe dirigée par des professionnels et dans les groupes d’auto-assistance dirigés par des pairs peuvent également être opérationnels au sein des AA. Les mécanismes de changement potentiels de ce type comprennent les techniques de soutien (p. ex., empathie, instillation d’espoir), techniques expressives (par exemple, catharsis, raconter son « histoire ») et techniques axées sur la perspicacité (par exemple, explication, vérification avec le groupe). Deuxièmement, comme l’idéologie d’un groupe est connue pour exercer une forte influence persuasive sur les membres du groupe (Antze, 1979; Zurcher & Snow, 1981), il est concevable que le riche cadre idéologique des AA, tel qu’exprimé dans les Douze Étapes, le Grand Livre et d’autres brochures et ouvrages, contribue au rétablissement. En effet, des travaux récents suggèrent que l’engagement envers l’idéologie en douze étapes, en particulier la notion selon laquelle la consommation contrôlée de drogues n’est pas possible, prédisait l’abstinence indépendamment de la participation en douze étapes et d’autres variables potentiellement médiatrices (Fiorentine & Hillhouse, 2000a). Enfin, en partant de l’hypothèse que les AA peuvent également être considérés comme un ordre ou un mouvement social (par exemple, Room, 1993), plusieurs processus de génération d’engagement envers les ordres sociaux (par exemple, sacrifice, investissement, renoncement, communion, mortification et transcendance; voir Kanter, 1968) peut être pertinent pour comprendre comment les initiés deviennent et restent attachés à l’AA et à ses principes (Donovan, 1984; Rudy, 1986).
En résumé, l’AA est clairement un programme de rétablissement complexe et multiforme. Possédant un cadre idéologique riche, AA a constamment augmenté en taille depuis sa création il y a plus de 65 ans et a été intégré au programme de traitement offert par la plupart des établissements de traitement de la toxicomanie. En même temps, il est important de se rappeler que l’on sait peu de choses sur la façon dont les AA facilitent le changement chez les toxicomanes adultes, et encore moins chez les adolescents.