VICTORIA, C.-B. – Dans le débat sur la durée optimale du traitement au méthimazole pour la maladie de Graves, les résultats d’un nouvel essai contrôlé randomisé rapportés lors de la réunion annuelle de l’American Thyroid Association font pencher la balance en faveur d’un traitement à long terme.
Le taux de rechute chez les patients qui sont restés sur le médicament à long terme, pour une médiane de 96 mois, était d’environ un tiers de celui chez les patients qui ont arrêté après 18 mois, a rapporté l’investigateur principal Fereidoun Azizi, MD, du Centre de Recherche Endocrinien, Institut de Recherche en sciences endocriniennes, Université des Sciences médicales Shahid Beheshti, Téhéran. Les patients qui prenaient le médicament à long terme n’ont subi aucun effet indésirable pendant cette période, bien que seuls ceux qui pouvaient tolérer le médicament au départ aient été randomisés.
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Dr Fereidoun Azizi
» Un traitement au méthimazole à faible dose à long terme pendant 60 à 120 mois est un traitement sûr et efficace contre l’hyperthyroïdie des graves et s’accompagne de taux de rémission beaucoup plus élevés que les 18 à 24 mois habituels de traitement au méthimazole « , a-t-il résumé.
Il peut y avoir deux explications à cet avantage d’un traitement à long terme, selon le Dr Azizi. La thérapie à long terme peut modifier la signalisation moléculaire et les sous-ensembles cellulaires liés au système immunitaire dans le thymus et la périphérie, modifiant finalement l’évolution de la maladie. D’autre part, l’établissement et le maintien de l’euthyroïdie pendant une période prolongée peuvent atténuer la réponse auto-immune.
« Nous examinons cela en profondeur et aussi certains des afin d’élucider le mécanisme derrière nos résultats frappants », a-t-il déclaré.
L’un des coprésidents de la session, Yaron Tomer, MD, président du département de médecine et de la Chaire Anita et Jack Saltz de recherche sur le diabète au Montefiore Medical Center, à New York, a commenté: « Aujourd’hui, on s’éloigne de l’iode radioactif – de nombreux patients ne veulent pas d’iode radioactif, et nous opérons plus maintenant à cause de cela. Cela ouvre donc une nouvelle option que nous n’avions pas auparavant. »
Dr. Yaron Tomer
Dans le même temps, le potentiel de toxicité rare mais grave du méthimazole doit être pris en compte, en particulier pour certains patients, tels que ceux qui voyagent fréquemment. « C’est parfois une considération quand quelqu’un est à long terme, car même s’il ne développe pas d’agranulocytose, il peut développer des symptômes qui le suggèrent, créant une anxiété inutile. Dans les cas où ce n’est pas un problème, un traitement à long terme pourrait être une autre nouvelle option que nous n’avions pas auparavant. »
L’autre cochère de session, Catherine A. Dinauer, MD, endocrinologue pédiatrique et clinicienne au Yale Pediatric Thyroid Center, New Haven, Connecticut., a noté que la durée de la thérapie revient fréquemment dans sa pratique.
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Dr. Catherine D. Dinauer
» C’est similaire qu’il y ait une sorte de mouvement, si nous le pouvons, pour garder les enfants sur le traitement potentiellement plus longtemps parce que parfois les enfants sont trop jeunes ou que nous préférons ne pas faire de thérapie définitive quand ils ont moins de 10 ans, et nous voulons nous gagner du temps. Donc, c’est un peu rassurant qu’il est probablement sûr de le faire tant qu’ils sont conformes, qu’ils n’ont pas de toxicité, ce genre de choses. Et il y a une chance que peut-être plus d’entre eux entrent en rémission sur une longue période de temps « , a-t-elle déclaré. « Je pense que cela nous dit simplement que nous devons être plus patients, peut-être, avec la durée pendant laquelle nous traitons ces patients. »
Détails de l’étude
La rechute de l’hyperthyroïdie après l’arrêt des antithyroïdiens reste problématique, a souligné le Dr Azizi lors de l’introduction de l’étude.
« De nombreux articles importants ont noté qu’un traitement antithyroïdien plus long n’influence pas vraiment le taux de rémission des tombes, et donc la plupart d’entre nous traitent entre 12 et 24 mois avec des antithyroïdiens, puis nous arrêtons le médicament », a-t-il déclaré. Cependant, des études récentes et en particulier une méta-analyse (Thyroïde. 2017; 27:1223-31) suggèrent qu’il peut y avoir un avantage de la thérapie à long terme.
Dr. Azizi et coinvestigators ont recruté dans leur essai 302 patients consécutifs d’une seule clinique qui n’avaient pas traité la maladie de Graves et qui ont commencé à suivre un traitement au méthimazole (Tapazole).
Les 258 patients ayant terminé 18 mois de traitement ont été randomisés pour arrêter le médicament ou poursuivre une dose d’entretien à long terme, pendant 60 à 120 mois, en simple aveugle. (Les 44 autres patients se sont retirés principalement en raison d’effets secondaires, de rechutes et de pertes de suivi.)
Les patients du groupe de traitement à long terme sont restés sous le médicament pendant une médiane de 96 mois. La décision de s’arrêter spécifiquement dans ce groupe a été guidée par les résultats des tests de la fonction thyroïdienne et l’état clinique et les préférences des patients, selon le Dr Azizi.
Le taux de rechute à 48 mois après l’arrêt du méthimazole était de 51% chez les patients du groupe de traitement à court terme mais de seulement 16% chez les patients du groupe de traitement à long terme (P inférieur ou égal à.001). « Certainement, cela ressemble à un remède à la maladie si l’on considère cette très faible incidence de rechute », a-t-il commenté.
Au sein du groupe traité à long terme, les patients qui ont fait ou non une rechute étaient statistiquement indiscernables en ce qui concerne les tendances temporelles des niveaux de triiodothyronine (T3), de thyroxine libre (T4), d’hormone stimulant la thyroïde (TSH) et d’anticorps récepteur de l’hormone stimulant la thyroïde (TRAb).
De plus, la dose quotidienne de traitement au méthimazole nécessaire pour maintenir les taux de TSH dans la plage normale a diminué de la même manière au fil du temps, jusqu’à environ la moitié de la dose initiale, que les patients aient eu une rechute ou non.
« À la fin du traitement, la majorité des patients prenaient moins de 5 mg / jour de méthimazole », a rapporté le Dr Azizi. « Certains patients n’avaient besoin que de deux ou trois comprimés de méthimazole à 5 mg par semaine, et c’est très intéressant de savoir qu’après avoir continué, vous avez certainement plus de réponse au méthimazole. »
Des analyses multivariées ont montré que dans le groupe de thérapie à court terme, les facteurs de risque de rechute étaient l’âge, le sexe et les niveaux de T3, de TSH et de TRAb en fin de traitement. Dans le groupe de traitement à long terme, les facteurs de risque étaient les niveaux de fin de traitement de T4 libre et de TSH.
« Nous effectuons actuellement une analyse plus approfondie des marqueurs génétiques, y compris le sous-typage SNP et HLA sur ces échantillons pour évaluer toute association potentielle entre les taux de rechute et les antécédents génétiques », a noté le Dr Azizi. « Cependant, le problème est le faible nombre de patients qui ont eu une rechute à long terme. »
Au cours des 18 premiers mois de traitement au méthimazole, 16 patients ont présenté des effets indésirables au cours des 2 premiers mois (14 ont présenté des réactions cutanées et 2 ont présenté une élévation des enzymes hépatiques). Cependant, il n’y avait pas de complications graves, telles que l’agranulocytose.