újszülöttek Hepatitis B oltása Kína vidéki részén: falusi alapú, hidegláncon kívüli szállítási stratégia értékelése

Lixia Wang a, Junhua Li B, Haiping Chen c, Fangjun Li B, Gregory l Armstrong d, Carib Nelson e, Wenyuan Ze c, Craig N Shapiro d

bevezetés

globálisan a hepatitis B vírus (HBV) által okozott krónikus cirrhosis és májrák évente 600 000 halálesetet okoz.1 A perinatális transzmisszió (anyáról csecsemőre születéskor) a HBV átvitelének egyik fő útja olyan területeken, mint Ázsia, ahol a perzisztens fertőzések erősen endemikusak (a hepatitis B felszíni antigén prevalenciája, > 8%), és a hepatitis B E antigén prevalenciája (HBeAg, szerológiai marker, amely korrelál a transzmisszió fokozott kockázatával) magas a krónikusan fertőzött anyák körében.Az 1-3 HBV elleni oltás körülbelül 90% – ban hatékony a perinatális átvitel megelőzésében, ha a vakcina első adagját (“születési dózisát”) a születést követő 24 órán belül adják be.2 A WHO ezt a gyakorlatot javasolja azokban az országokban, ahol jelentős a perinatális átvitel.2

a hepatitis B (HepB) vakcina beadása a születést követő 24 órán belül távoli területeken született csecsemőknek, különösen az otthon születetteknek, logisztikai szempontból nehéz lehet A hideglánc-infrastruktúra hiánya miatt. Bár Kína azt javasolja, hogy a HepB vakcina első adagját születéskor adják be, majd a második és a harmadik adagot 1 és 6 hónapos korban, a születési dózis időben történő beadása (a születést követő 24 órán belül) alacsony. Az 1999-ben végzett országos felmérés eredményei azt mutatták, hogy a HepB vakcina első adagját kapó gyermekek körében csak 39% – uk kapta meg a születést követő 24 órán belül.4 az otthon született gyermekek körében – akik a születési kohorsz legalább 17% – át, vagyis évente 2,3 millió gyermeket képviselnek-az első adagot kapók körében az időben történő beadás még alacsonyabb volt (17%).4,5 egy 2002-es országos szerológiai felmérés kimutatta, hogy a HBsAg prevalenciája összességében 5% volt a gyermekek körében, és különösen magas volt a vidéki területeken élő gyermekek körében (8%).6

a HepB vakcina születési dózisának lefedettségének javítására irányuló stratégiaként a WHO javasolja a vakcina injekciós üveg monitorok (vvms) – hőérzékeny címkék, amelyek megváltoztatják a színt a túlzott hőnek való kumulatív expozícióval-a vakcinaszolgáltatók megfelelő képzésével kombinálva; a HepB vakcina hűtés nélkül tárolható, ha vvms – vel van ellátva.A 7,8 HepB vakcina 1-3 hónapig tartja fenn a hatását 37cc-ig terjedő hőmérsékleten, és biztonságosan tárolható a hideg láncon kívül, trópusi éghajlaton.9-12 Indonézia sikeresen bevezetett egy hideg láncon kívüli stratégiát a HepB vakcina születési adagjának országos szállítására, az oltást a falusi szülésznők otthonában tárolva, hogy a vakcina könnyebben elérhető legyen az otthoni szülésekhez.12 noha a stratégia rendkívül ígéretes, a hagyományos hűtőlánc-gyakorlattól való eltérése és az otthoni immunizálás logisztikájával kapcsolatos aggodalmak korlátozták annak bevezetését más országokban.13

tanulmányunk egy falusi alapú, hideg láncon kívüli stratégia megvalósíthatóságát és hatékonyságát vizsgálta a HepB vakcina születési dózisának időben történő beadásának javítása érdekében Hunan tartomány vidéki területein, Kína. Tovább vizsgáltuk egy előretöltött injekciós eszköz (Uniject) alkalmazását HepB vakcina beadására a hidegláncon kívüli falvakban.

módszerek

HepB vakcina

a vizsgálatban használt rekombináns HepB vakcinát a Beijing Tiantan Biological Products (Peking) gyártotta, és vagy egyadagos ampullákban, vagy Uniject eszközökben szállították, amelyek mindkét vakcinát Kínában töltötték meg. Minden vakcinát VVMs-sel láttak el, amely vagy az ampullához, vagy az Uniject csomagolásához volt rögzítve. A vizsgálati terv lehetővé tette, hogy a vakcinákat a hidegláncon kívül tartsák, amíg a VVM nem jelezte, hogy el kell dobni őket, de legfeljebb 1 hónapig.

injekciós eszközök

a vizsgálati területeken vagy auto-disable fecskendőket, vagy Uniject eszközöket alkalmaztak a vakcina beadására. Az Uniject egy előretöltött, egyadagos injekciós eszköz, amelyet a program for Appropriate Technology in Health (PATH) fejlesztett ki, és a Becton & Dickinson licencelt kereskedelmi gyártásra és forgalmazásra. A készülék kompakt, önálló és nem újrahasználható, injekciós tűt tartalmaz, amely egy egyszeri adag vakcinával előretöltött kis műanyag buborékcsomagoláshoz van rögzítve.

vizsgálati helyek és időpontok

a vizsgálatot Hunan tartományban végezték 2003 szeptembere és 2004 szeptembere között. A tartományon belül három megyét – Sangzhi, Longshan és Fenghuang – választottak a kórházon kívüli születések magas aránya (40-60%) alapján. Mindhárom megyében, akárcsak Kína többi részén, a HepB oltást minden gyermek számára születésétől kezdve ajánlják. A három megyén belül a megyei fővárostól legalább 20 km-re fekvő összes települést (a megye 81 116 településéből) választották a tanulmányban való részvételre. A részt vevő települések 957 falut tartalmaztak, összesen mintegy 800 000 lakossal.

a vizsgálat résztvevői

a vizsgálati időszak alatt 6988 csecsemő született a három vizsgálati csoportban. Az alapszintű lefedettségi felmérésben 1202 csecsemő volt, 42,4% – UK otthon született. A nyomon követési lefedettségi felmérésben 1202 csecsemő is volt, 38,5% – UK otthon született. A szerológiai felmérésben 606 csecsemő volt.

vizsgálati eljárások

vidéki települések (azok, amelyek a megyei fővárostól több mint 20 km-re fekszenek) a részt vevő megyékben véletlenszerűen három csoportra osztották:1.csoport (ampulla a hidegláncban): a felhasznált HepB vakcinát ampullákban biztosították, a hidegláncban tárolták, és automatikusan letiltott fecskendőkkel adták be a városi kórházakban lévő csecsemőknek. Ezekben a településekben a HepB oltási gyakorlatok csak annyiban különböztek a tanulmány előtti gyakorlatoktól, hogy további figyelemfelkeltés történt az oltás fontosságáról. A kórházon kívül született gyermekek szüleit a falusi orvosok arra kérték, hogy gyermekeiket a születés után a lehető leghamarabb vigyék kórházba az első adag HepB vakcinára;2. csoport (ampulla a hidegláncon kívül): a HepB vakcinát ampullákban biztosították, falvakban a hidegláncon kívül tárolták, és a falusi egészségügyi dolgozók automatikusan letiltott fecskendőkkel adták be otthonukban lévő csecsemőknek; 3. csoport(HepB-Uniject a hidegláncon kívül): A HepB vakcinát Uniject készülékekben biztosították, a falvakban a hidegláncon kívül tárolták, és a falusi egészségügyi dolgozók adták be a csecsemőknek homes.In 2. és 3. csoport: a kórházban született csecsemők a kórházban kapták meg a születési adagot a hidegláncban tárolt vakcina felhasználásával, az otthon született csecsemők pedig a hidegláncon kívül, környezeti hőmérsékleten, a Szolgáltató otthonában vagy Klinikáján tárolt oltást kaptak közvetlen napfénytől, fagyástól, szélsőséges hőforrásoktól és manipulációtól védett dobozban. A HepB vakcina második és harmadik dózisát minden csoportban tárolták és szállították a csoport hozzárendelésének megfelelően, azaz a hidegláncon belül (1.csoport) vagy a hidegláncon kívül (2. és 3. csoport).

figyelemfelkeltés

a vizsgálat elején a kutatók minden szinten találkoztak közegészségügyi tisztviselőkkel, beleértve a városi egészségügyi dolgozókat, a falusi orvosokat és a szülésznőket. Emellett mindhárom megye lakosait különböző eszközökkel tájékoztatták a tanulmányról, beleértve a nyomtatott és a sugárzott médiában megjelenő közszolgálati közleményeket is. A rendelkezésre bocsátott információk között szerepelt a HepB immunizálás fontosságának és a születési dózisnak a magyarázata.

hőmérséklet-monitorozás

az egyes megyék minden vizsgálati csoportjában véletlenszerűen egy immunizációs klinikát választottak ki a vakcina hőmérsékletének monitorozására. A Gemini TinyTalk adatgyűjtőket, amelyek elektronikus hőmérséklet-adatrögzítők, a vizsgálati vakcinákkal együtt tárolták a tárolási hőmérséklet monitorozására.

a hatás értékelése

két felmérést végeztek, egyet a tanulmány végrehajtása előtt (“baseline coverage survey”) és egyet utána (“follow-up coverage survey”), hogy értékeljék a beavatkozások hatását a HB vakcina születési dózisának időben történő beadására. Mindkét felmérés esetében a WHO immunizációs klaszter felmérésének módosítását alkalmazták.14 A három vizsgálati csoport mindegyikében véletlenszerűen 40 falut (klasztert) választottak ki a nagysággal arányos valószínűséggel. Minden kiválasztott faluban a felmérő csoport a falu központjában kezdte, és véletlenszerűen kiválasztott irányban folytatta, amíg legalább 10 9-20 hónapos gyermek szüleit azonosította és interjút készített az alapfelméréshez, és az 1-11 hónapos korig a nyomon követési felméréshez (amely a születési dózisra összpontosított, és közvetlenül a beavatkozás után került sor). Az interjúkészítők érdeklődtek az oltások beérkezéséről és a HepB vakcina születési adagjának késedelmének okairól. Az interjúkészítők áttekintették a szülők által vezetett immunizációs kártyákat és az immunizálási nyilvántartásokat a falusi és települési egészségügyi dolgozók irodáiban.

az immunológiai válasz értékelése

a vakcinára adott antitestválaszok összehasonlítására szolgáló külön felmérésben (szerológiai felmérés) minden csoportból körülbelül 200 gyermeket (a vizsgálat során beoltott gyermekek teljes számának 12,8% – át, 11,4% – át és 10,7% – át az 1., 2. és 3. csoportban) választottak ki véletlenszerűen a vizsgálat végén vérminták adására. A jogosultság azokra a 7-11 hónapos gyermekekre korlátozódott, akik a HB vakcina mindhárom adagját megkapták, beleértve a születési adagot (a születéstől számított 24 órán belül beadott dózisként definiálva), és akik az utolsó adagot legalább egy hónappal a felmérés előtt kapták.

az összes szérummintát radioimmunoassay-vel (a pekingi Bei Fang Biological Technical Institute, bei Fang Biological Technical Institute, Nvsi) vizsgálták a Nemzeti vakcina-és Szérumintézetben (HBsAg elleni antitest (anti-HBs) és HBV magantigén elleni antitest (anti-HBc) tekintetében. A kimutathatatlan titerű minták esetében, értéke 2.A geometriai átlagtiter kiszámításakor 0 mIU/ml-t (a vizsgálat kimutatásának alsó határát) rendeltünk hozzá. Az anti-HBs titereket soros hígítással becsülték meg.

statisztikai módszerek

minden elemzésnél a születési dózis időben történő beérkezését úgy határozták meg, hogy a HB vakcina első adagját a születést követő 24 órán belül megkapják. A kiindulási és nyomon követési felméréseket a CSAMPLE (US Centers for Disease Control and Prevention) és a SUDAAN (RTI International, Research Triangle Park, North Carolina, USA) segítségével elemezték, amelyek figyelembe veszik az ezekben a felmérésekben használt csoportosított mintavételt. Az arányokat összehasonlítottuk a chi-négyzet teszt a SUDAAN-ban megvalósított módon. Az összes többi elemzést SAS-sel végeztük (RTI International, Research Triangle Park, Észak-Karolina, USA). A kiindulási és a nyomon követési felméréseket úgy végezték, hogy valószínűleg 15%-os javulást észleljenek a születési dózis lefedettségében, ha a lefedettség 75% volt a nem intervenciós csoportban, feltételezve, hogy a tervezési hatás 1,5. A szerológiai felmérés a szeroprotekciós arány 10% – os csökkenésének kimutatására szolgált, ha a kiindulási arány 95% volt.

tanulmány monitoring és etikai felülvizsgálat

a vizsgálatot az NVSI és a Hunan tartományi betegségellenőrzési és Megelőzési Központ végezte a PATH finanszírozásával és a PATH és a Centers for Disease Control and Prevention (CDC) technikai támogatásával. Az nvsi, a PATH és a CDC etikai felülvizsgálati bizottságai a vizsgálat megkezdése előtt felülvizsgálták és jóváhagyták a protokollt. A csecsemők minden családja írásbeli tájékoztatáson alapuló beleegyezést adott a vizsgálatban való részvételhez.

eredmények

a születési dózis időben történő beadása

az időben beadott HepB vakcina születési dózisának lefedettsége mindhárom csoportban nőtt: 8,0%-ról 57,9%-ra az 1.csoportban (ampulla a hidegláncon belül), 11,3%–ról 67,8% – ra a 2. csoportban (ampulla a hidegláncon kívül), és 6,8% – ról 77,3% – ra a 3. csoportban (HepB-p = 0, 043 az 1. csoportban a 2. csoporthoz képest, P = 0, 042 a 2. csoportban a 3. csoporthoz képest, p

a kórházban született csecsemők körében a születési dózisú vakcina lefedettsége 13, 4% – ról nőtt (95% – os konfidencia intervallum, ci, 10, 4-16.4%) 81,9%–ig (95% CI, 78,3-85,5%; ábra. 1). A születési dózis lefedettség magasabb volt a 3. csoportban (87, 6%; 95% CI, 82, 0–93, 2%), mint az 1.csoportban (77, 9%; 95% CI, 71, 4–84, 3%), de a 2. csoport (80, 3%; 95% CI, 74, 9–85, 7%) nem különbözött szignifikánsan a másik két csoporttól (ábra. 1).

ábra. 1. Azon gyermekek aránya, akik az első adag hepatitis B oltást a születéstől számított 24 órán belül kapták otthon vagy kórházban, vizsgálati csoportonként, Hunan, Kína

az otthon született csecsemők körében a születési dózis lefedettsége is nőtt mindhárom csoportban, különösen a hideg láncú csoportokban. A születési dózis lefedettsége magasabb volt a 2. csoportban (51,8%; 95% CI, 40,9–62,7%) és a 3. csoportban (66,7%; 95% CI, 56,9–76,5%), mint az 1. csoportban (25,2%; 95% CI, 14,6–35,7%)%; P

az otthon született csecsemők esetében az összes csoportban a születési dózis lefedettsége magasabb volt az otthon oltottaknál, mint azoknál, akiket a szülők a városi kórházakba vittek vakcinázásra (73,5%, szemben a 32,8%-kal; P

a szülők mintáját megkérdezték, hogy miért nem oltották be gyermekeiket a születést követő 24 órán belül. A vizsgálat előtt a szülők 78% – a azt mondta, hogy a fő ok az volt, hogy az egészségügyi szolgáltató nem tájékoztatta őket a HepB oltás fontosságáról a születést követő 24 órán belül. A vizsgálat után az ezt a választ adó arány 41% – ra csökkent (2.táblázat). Az otthon született gyermekek esetében a második leggyakoribb ok az volt, hogy “túl messze tartózkodtak az immunizációs klinikáktól” (11% a vizsgálat előtt és 19% a vizsgálat után).

• 1.táblázat. A hepatitis B vakcina időben történő szállításának javulása születéskor, vizsgálati csoportonként, Hunan, Kína
  html, 4kb
• 2.táblázat. A szülők által adott okok a hepatitis B vakcina késői beadására születéskor otthon vagy kórházban született gyermekek számára, Hunan, Kína
  html, 4kb

a szerológiai felmérés eredményei

a szerológiai felmérésben szereplő 606 gyermek közül, akik mindegyike három adag HepB vakcinát kapott, beleértve a születési adagot is, 580 (96%) kimutatható anti-HBs-szintet mutatott, 89% – uk pedig a 10 mIU/ml (“védelmi szintek”). A csoportok között nem volt szignifikáns különbség a szeroprotektív szintű csecsemők arányában (1. csoport, 89%; 2. csoport, 91%; 3. csoport, 89%) vagy az anti-HBs mértani középtitereiben (1.csoport, 95,5 millió NE/ml; 2. csoport, 93,3 millió NE/ml; 3. csoport, 102,3 millió NE/ml). A szerológiai felmérésben részt vevő összes gyermek közül 5 (0,8%) volt HBsAg-pozitív és anti-HBc-pozitív (1.csoport, 0,5%; 2. csoport, 0,5%; 3. csoport, 1,5%; p = 0,43 a csoportok közötti különbségekre).

a vakcina tárolásának és a nemkívánatos események ellenőrzése

az 1. csoport helyszínein megfigyelt három township hűtőszekrény közül kettő hőmérséklete kevesebb volt, mint 0 6c. A városi kórház elhagyásakor a 2.és 3. csoportba tartozó településeken a vakcinát 2-30 6c közötti hőmérsékletnek tették ki, a hűtőláncon kívüli tárolási hőmérséklet átlagosan 16 C volt. a hűtőláncon kívül elosztott 15 000 adagból 50-et a 2. és 3. csoportba tartozó különböző falvakból ki kellett dobni a túlzott hőhatásra utaló Vvm színváltozások miatt.

a HepB vakcina beadását követő súlyos nemkívánatos eseményeket Kína rutin passzív monitorozó rendszerével figyelték meg; a vizsgálat során egyiket sem jelentették.

megbeszélés

a HBV fertőzött anyáról újszülöttre történő átvitelének magas kockázata és a perinatális HBV fertőzés súlyos, hosszú távú következményei (pl. cirrhosis vagy májrák) különösen fontossá teszik a születéskor történő immunizálással történő átvitel megelőzését.15 Kína és más országok távoli területein, ahol sok gyermek születik otthon, a HepB vakcina időben (24 órán belül) történő beadása nehéz volt elérni az immunizálás rutin módszereivel. Ez a tanulmány kimutatta, hogy az újszülöttek számára az első adag HepB vakcina időben történő beadása jelentősen javítható a közvélemény tudatosságának erőfeszítései és a szolgáltatók képzése révén, különösen az otthon született csecsemők számára, a vakcina tárolása a hidegláncon kívüli falvakban és a vakcina beadása a falusi egészségügyi dolgozók által.

a meglévő falusi egészségügyi dolgozók szerepének bővítése hatékony módszer az immunizáláshoz való hozzáférés javítására a nehezen elérhető populációk számára. Míg Kínában a tendencia a születések és a HepB születési dózisú immunizálás ösztönzése a kórházakban, ez a tanulmány alternatív stratégiát validált azokon a területeken, ahol a nők számára nem megvalósítható a kórházakban történő szülés. Az otthon született csecsemők esetében a falusi egészségügyi dolgozók otthoni immunizálása lényegesen magasabb arányt eredményezett az első HepB vakcina adagjának időben történő beadása a városi kórházak immunizálásához képest. A vakcina hűtőláncon kívüli tárolása a falusi egészségügyi dolgozók otthonaiban vagy klinikáin egyszerű és megvalósítható megközelítés a falusi immunizálás lehetővé tételéhez olyan területeken, ahol a hűtés nem megbízható. Ezenkívül egyes kisebbségi területeken a helyi szokások szerint az újszülötteket a születést követő első hónapban nem lehet kivinni az otthonból. Az otthoni immunizálás az egyetlen módja az első HepB vakcina adagjának időben történő leadásának ezen populációk között. Ez a tanulmány megerősítette más, Vietnamban, Indonéziában és Kínában végzett vizsgálatok eredményeit, amelyek kimutatták, hogy a HepB vakcina stabil, ha a hidegláncon kívül alkalmazzák.7,8,16

a vakcinák hideg láncból és a kórházi infrastruktúrából történő kivételével kapcsolatos leggyakoribb aggályokat – a hőmérséklet – expozíciót és az injekciózási biztonságot-nem találták problémának ebben a tanulmányban. Valójában a hőmérséklet-ellenőrzés eredményei azt mutatják, hogy a vakcina hűtőláncon belüli tárolása problémás lehet, ha-amint azt itt megfigyeltük-a vakcinát hidegláncú hűtőszekrényekben fagyasztják. Bár a HepB vakcina viszonylag hőtűrő, leválik adjuvánsáról, és fagyasztva elveszítheti immunogenitását.17 számos más országban végzett tanulmány kimutatta, hogy az oltóanyagok gyakran fagypont alatti hőmérsékletnek vannak kitéve a hűtési láncban.18-20 A vakcina hűtőláncból történő kivétele potenciálisan csökkentheti a véletlen fagyasztás által okozott oltáskárosodás kockázatát. Hideg éghajlaton azonban a hideg láncon kívül tárolt vakcinákat meg kell védeni a fagyástól a téli hónapokban, és egy hideg éghajlaton végzett ismételt vizsgálat indokolt lehet A vakcina hideg láncon kívüli fagyasztásának kockázatának értékelésére.

még azoknál a csecsemőknél is, akik olyan területeken születtek, ahol a vakcinát nem tárolták a hidegláncon kívül (1.csoport), a HepB vakcina időben történő beadása jelentősen megnőtt az otthon született csecsemők és a kórházakban születettek esetében, annak ellenére, hogy a szolgáltatók képzése és felügyelete révén nem történt más beavatkozás, mint a tudatosság növelése. Ez a megállapítás hangsúlyozza a Folyamatos monitorozás és a programtámogatás fontosságát az új programok eredményeinek optimalizálásában, mint például a HepB vakcina születési dózisának bevezetése. A nyomon követési lefedettség felméréséből kiderült, hogy egyes egészségügyi dolgozók vonakodtak beadni a vakcina születési adagját betegnek, gyengének vagy alacsony születési súlyúnak vélt csecsemőknek, tovább hangsúlyozva a kórházi személyzet ellenőrzésének szükségességét annak biztosítása érdekében, hogy minden kórházban született csecsemő időben megkapja a HepB vakcina születési adagját.

ez a falusi alapú, hidegláncon kívüli stratégia releváns a HBV fertőzés globális csökkentése szempontjából, mivel a WHO becslése szerint a világ gyermekeinek több mint 50% – a otthon születik.1 Ezt a stratégiát számos olyan országban lehetne alkalmazni, ahol az egészségügyi dolgozók olyan népesség körében élnek, amelyhez a hivatalos egészségügyi rendszer nem fér hozzá. Hasznos lehet nemcsak földrajzilag elszigetelt területeken, hanem olyan városi területeken is, ahol a kulturális különbségek akadályozzák a klinikán alapuló immunizáláshoz való hozzáférést. ■

• Szent Goldstein, FJ Zhou, SC Hadler, BP harang, EE Mast, HS Margolis. Matematikai modell a hepatitis B betegség globális terhelésének és az oltási hatás becslésére. Int J Epidemiol 2005; 34: 1329-39.
• a WHO álláspontja a hepatitis B vakcinával kapcsolatban. Wkly Epidemiol Rec 2004; 79: 255-63.
• az Egészségügyi Világszervezet vakcinák és biológiai anyagok Osztálya. A hepatitis B vakcina bevezetése a gyermekkori immunizációs szolgáltatásokba (WHO / V& B/01/31). Genf: WHO; 2001.
• Zhu X, Zhang X, Wang L, Shapiro CN, Wang KY. A hepatitis B oltás állapota Kínában: az 1999-es Országos lefedettségi tanulmány eredményei. In: Margolis HS, Alter MJ, Liang TJ, Dienstag JL, Szerk. Vírusos hepatitis és májbetegség. Atlanta: Nemzetközi Orvosi Sajtó; 2002: 254-257.
• Kína Egészségügyi Statisztikai Évkönyve. Peking: China Union Medical University Press; 2005: 194.
• Yuansheng Chen. 2002. Évi Országos Táplálkozási Felmérés. Peking: Kínai betegségellenőrzési központ; 2006.
• az Egészségügyi Világszervezet vakcinák és biológiai anyagok Osztálya. A vakcina injekciós üvegének ellenőrzése (WHO/V&B/02, 35). Genf: WHO; 2002.
• DB Hipgrave, JE Maynard, BA Biggs. A hepatitis B vakcina születési dózisának javítása. Bull World Health Organ 2006; 84: 65-71.
• Galazka a, Milstien J, Zaffran M. vakcinák Termosztabilitása (WHO/GPV98.07). Genf: WHO; 1998.
• BF Otto, IM Suarnawa, t Stewart, C Nelson, TA Ruff, a Widjaya et al., et al. Születéskor hepatitis B elleni immunizálás a hidegláncon kívül tárolt új, előretöltött immunizáló eszközzel. Vakcina 1999; 18: 498-502.
• DB Hipgrave, TN Tran, VM Huong, DT Dat, NT Nga, HT Long, et al., et al. Helyileg előállított hepatitis B vakcina immunogenitása a születési dózissal a hidegláncon kívül tárolva Vietnam vidékén. Vagyok J Trop Med Hyg 2006; 74: 255-60.
• a Sutanto, IM Suarnawa, CM Nelson, t Stewart, TI Soewarso. Hőálló vakcinák házhozszállítása Indonéziában: tájékoztató immunizálás előre feltöltött, egyszer használatos injekciós eszközzel. Bull World Health Organ 1999; 77: 119-26.
• Letarte C, Mallins P. Találkozó jegyzőkönyv, TechNet találkozó, március 23-25, 2004, Antalya, Törökország. Genf: WHO TechNet Titkárság; 2004.
• Rh Henderson, T Sundaresan. Klaszter mintavétel az immunizálás lefedettségének felmérésére: az egyszerűsített mintavételi módszerrel kapcsolatos tapasztalatok áttekintése. Bull World Health Organ 1982; 60: 253-60.
• SA Marion, M Tomm Pastore, DW Pi, RG Mathias. A hepatitis B vakcina hosszú távú nyomon követése hordozó anyák csecsemőinél. Am J Epidemiol 1994; 140: 734-46.
• Hepatitis B vakcina szállítása a hideg láncon kívül: a hosszú an megye, Kína. Példa. A Hepatitis globális perspektívái. 1991; 2: 3-4.
• D Diminsky, N Moav, M Gorecki, Y Barenholz. A Cho-eredetű hepatitis B felületi antigén (HBsAg) részecskék fizikai, kémiai és immunológiai stabilitása. Vakcina 1999; 18: 3-17.
• CM Nelson, H Wibisono, H Purwanto, I Mansyur, V Moniaga, a Widjaya, et al., et al. A Hepatitis B vakcina fagyasztása az indonéz hidegláncban: bizonyítékok és megoldások. Bull World Health Organ 2004; 82: 99-105.
• K Hanjeet, ms Lye, M Sinniah, a Schnur. A hideglánc-megfigyelés értékelése A Malajziai Kelantanban. Bull World Health Organ 1996; 74: 391-7.
• NC Miller, MF Harris. Veszélyben vannak a gyermekkori immunizációs programok Ausztráliában? A hideglánc vizsgálata az Északi Területen. Bull World Health Organ 1994; 72: 401-8.

Affiliations

• Program megfelelő technológia az egészségügyben, Pekingi Hivatal, Kína. Jelenlegi cím: környezet, tudomány, technológia és egészség szekció, Egyesült Államok Nagykövetsége, 3 Xiu Shui Bei Jie, Jian Guo Men Wai, Chao Yang kerület, Peking 100600, Kína.
• Hunan betegségellenőrzési és Megelőzési Központ, Hunan, Kína.
• Nemzeti vakcina és szérum Intézet, Peking, Kína.
• osztály vírusos Hepatitis, Nemzeti Központ fertőző betegségek, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia, USA.
• megfelelő egészségügyi technológiai Program, Seattle, Washington, USA.