vita
ez a jelentés azt mutatja, hogy a 2-es típusú cukorbetegség diagnosztizálása után 15 év medián alatt az UKPDS-résztvevők 38% – ánál alakult ki albuminuria, 29% – ánál pedig vesekárosodás alakult ki. Fontos, hogy a betegek jelentős hányada kifejlesztett egy eredményt, de a másik nem. Míg a szisztolés vérnyomás, az indiai-ázsiai etnikum, a vizelettel történő albumin kiválasztás és a plazma kreatinin mind az albuminuria, mind a vesekárosodás kockázati tényezői voltak, e két kimenetel egyéb kockázati tényezői különállóak voltak. Ezek az eredmények összhangban vannak azzal az elképzeléssel, hogy az albuminuria és a vesekárosodás nem feltétlenül tükrözi ugyanazt a mögöttes patológiát a 2-es típusú diabetesben.
az a megállapítás, hogy az UKPDS-betegek közel 40% – ánál alakult ki albuminuria >20 év alatt a 2-es típusú cukorbetegség diagnózisa összehasonlítható a Wisconsini diabeteses retinopathia (WESDR) epidemiológiai vizsgálatának korábbi adataival (14). A wesdr-ben a cukorbetegség diagnosztizálása után 15 évvel a résztvevők 45,2% – ánál alakult ki albuminuria. Bár megerősíti az albuminuria magas kockázatát a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél, ez az elemzés a vesekárosodás magas incidenciáját (29%) is mutatja ebben a betegpopulációban. Jelentős mértékű eltérés figyelhető meg az albuminuria kialakulása és a vesekárosodás között. A vesekárosodásban szenvedő betegek 61% – ánál korábban nem volt albuminuria, 39% – ánál pedig soha nem alakult ki albuminuria a vizsgálat során. Az albuminuriában szenvedő betegek közül csak 24% – uknál alakult ki később vesekárosodás a vizsgálat során. Ezek az adatok tehát nem támasztják alá az albuminuria klasszikus paradigmáját, amely mindig megelőzi a vesekárosodást a diabéteszes vesebetegség progressziójában.
az albuminuriát klinikailag a 2-es típusú cukorbetegség nephropátiás kockázatának markereként alkalmazzák (2). A közelmúltban azonban felismerték, hogy a mikroalbuminuriás alanyokban a makroalbuminuriára való progresszió valószínűsége nem olyan magas, mint korábban hitték (2), és mind a mikroalbuminuria progresszió nélküli stabilizálása, mind az albuminuria regressziója megfigyelhető (2,15,16). Ezenkívül a súlyosság széles tartományán átívelő vese szerkezeti elváltozásokat dokumentáltak mind normoalbuminurikus, mind mikroalbuminurikus betegeknél (2,17). Ezenkívül a harmadik országos Heath and Nutrition Examination felmérés keresztmetszeti elemzésében a 2-es típusú cukorbetegségben és krónikus veseelégtelenségben szenvedő felnőttek 30% – a nem mutatott sem albuminuriát, sem retinopathiát, amelyek feltételezhetően a klasszikus diabéteszes glomerulosclerosisra utalnak (18). Ezek az eredmények arra utalnak, hogy a mikroalbuminuria önmagában nem biztos, hogy optimális módon azonosítja a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeket, akiknél nagyobb a vesekárosodás kockázata, ezért más kockázati tényezők azonosítása szükséges. Ezenkívül különbséget kell tenni az albuminuria és a vesekárosodás kockázati tényezői között.
az incidenses albuminuria leginkább összefüggő kockázati tényezői a szisztolés vérnyomás, a plazma trigliceridek, a vizelet albumin és az indiai-ázsiai etnikai hovatartozás voltak. A vérnyomás, mint mind az albuminuria, mind a vesekárosodás kockázati tényezőjének központi jelentőségét a 2-es típusú cukorbetegségben jól dokumentálták korábbi megfigyelési vizsgálatokban (19,20). A klinikai vizsgálatokban, beleértve az UKPDS-t (21-23) is, kimutatták, hogy az antihipertenzív kezelés csökkenti az albuminuria előfordulási gyakoriságát és megőrzi a vesefunkciót. A vérnyomással ellentétben a plazma trigliceridek inkonzisztens összefüggést mutattak az incidenssel proteinuria és veseműködési zavar mind a populációban, mind a diabéteszes kohorszokban (24-29). A 2-es típusú cukorbetegségben végzett prospektív vizsgálatokban az emelkedett triglicerid-HDL arány függetlenül társult a mikroalbuminuria progressziójával (30), míg a hipertrigliceridémia megjósolta a jövőbeni vesepótló terápia szükségességét (31). Másrészt azonban néhány kutató nem talált független összefüggést a trigliceridek és a vese kimenetele között, az egyváltozós kapcsolatokat többváltozós kiigazítással megszüntették (19,32). A 2-es típusú cukorbetegséggel kapcsolatos korábbi vizsgálatokhoz képest fontos megjegyezni, hogy a jelenlegi elemzés nagyobb betegpopulációt foglal magában, hosszabb nyomon követéssel, kiterjedt klinikai és metabolikus jellemzéssel, lehetővé téve a teljesebb többváltozós kiigazítást. Ezenkívül az éhomi plazma trigliceridkoncentráció következetesen mind a mikroalbuminuria, mind a makroalbuminuria erős független meghatározójaként jelent meg. A jelenlegi eredmények alátámasztják a hipertrigliceridémia szerepét az albuminuria korai patofiziológiájában a 2-es típusú cukorbetegségben. Ezzel a koncepcióval összhangban a fenofibrát csökkentette a mikroalbuminuriává történő progressziót 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél mind a Diabetes Atherosclerosis intervenciós vizsgálatban (33), mind a terepi vizsgálatban (fenofibrát intervenció és Eseménycsökkentő cukorbetegség esetén) (34).
más vizsgálatok a kiindulási vizelet albumint az albuminuria (35,36) és a vesekárosodás (37,38) kialakulásának független kockázati tényezőjeként azonosították. Ezzel szemben az indiai-ázsiai etnikumot korábban nem vonták be ebben az összefüggésben. A veseelégtelenség megnövekedett előfordulását korábban U-ban becsülték meg.K. Indiai-Ázsiai 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek (39). Ezenkívül a keresztmetszeti vizsgálatok a mikroalbuminuria magasabb prevalenciáját mutatták az indiai ázsiaiaknál, mint a kaukázusiak mind a 2-es típusú cukorbetegségben, mind a populációs kohorszokban (40,41). A jelenlegi jelentés megerősíti ezeket a korábbi megfigyeléseket, és bizonyítja, hogy az indiai-ázsiai etnikai hovatartozás függetlenül kapcsolódik mind az albuminuria, mind a veseelégtelenség kialakulásához a 2-es típusú cukorbetegségben.
korábbi prospektív vizsgálatok számos más kockázati tényezőt azonosítottak az incidenshez albuminuria 2-es típusú cukorbetegségben, beleértve az életkorot, a férfi nemet, a cukorbetegség időtartamát, a dohányzást, az elhízást és a retinopathia jelenlétét (16,19,20,35,42,43). Bár megerősíti az albuminuria alapjául szolgáló kockázati profil multifaktoriális jellegét, a jelenlegi elemzés a fehérvérsejtszámot a mikroalbuminuria független kockázati tényezőjeként is azonosította, bár nem a makroalbuminuria esetében. Ez a megállapítás felveti annak lehetőségét, hogy a szubklinikai gyulladás hozzájárulhat az incidenshez albuminuria. Valójában mind a 2-es típusú cukorbetegséget, mind az ateroszklerotikus érrendszeri betegséget krónikus, alacsony fokú gyulladás állapotaként jellemezték, amelyet a gyulladásos biomarkerek, köztük a leukociták (44,45) megnövekedett szérumkoncentrációi mutatnak. Míg a fehérvérsejtszámot prospektív módon társították az incidenssel CVD (46), relevanciája a 2-es típusú mikrovaszkuláris betegség szempontjából cukorbetegség korlátozott figyelmet kapott a mai napig. Három vizsgálat számolt be a perifériás leukocyta szám és a vizelettel történő albumin kiválasztás keresztmetszeti összefüggéséről a 2-es típusú diabetesben (47-49). A jelenlegi jelentés emellett független prospektív kapcsolatot mutat a kiindulási fehérvérsejtszám és az incidens mikroalbuminuria között. Bár az összefüggés alapjául szolgáló biológiai mechanizmusok még tisztázatlanok, meg kell jegyezni, hogy az aktivált leukociták számos potenciálisan nephrotoxikus citokint választanak ki, és elősegíthetik az oxidatív stresszt (47,48).
a kreatinin-clearance 60 ml/perc / 1, 73 m2-nél leginkább összefüggésbe hozható kockázati tényezői a plazma kreatininszintje, a szisztolés vérnyomás, az életkor, a női nem, a testmagasság és a derékbőség csökkenése voltak. A korábbi vizsgálatokban mind a szérum kreatinin, mind a vérnyomás függetlenül összefüggött a vesekárosodás kialakulásával (32, 39). Bár a jelenlegi elemzésben mindkettő az albuminuria és a vesekárosodás kockázati tényezője volt, csakúgy, mint az indiai-ázsiai etnikai hovatartozás és a vizelet albuminja, a nemhez és a derékbőséghez való kapcsolódás rávilágít az albuminuria és a veseelégtelenség megfelelő kockázati tényezői közötti lényeges különbségekre. Valójában a nem és a derék kerülete Paradox összefüggéseket mutatott ezekkel az eredményekkel, a férfi nem és az albuminuriához kapcsolódó megnövekedett központi elhízás, valamint a női nem és a derék kerülete csökkent vesekárosodással. Bár ezeknek a különbségeknek az alapja nem egyértelmű, az egyes kockázati tényezők profiljai közötti eltérés az albuminuria és a vesekárosodás patofiziológiai különbségeit tükrözheti. Az UKPDS résztvevőinek genetikai elemzésében a paraoxonáz-2 gén lokuszának egyetlen polimorfizmusa paradox módon társul az albuminuria fokozott kockázatával, de csökkent a veseelégtelenség valószínűsége (50). Ezek az eredmények alátámasztják a két eredmény közötti ellentmondás fogalmát is.
a vizsgálat erősségei közé tartozik a prospektív tervezés, amely biztosította, hogy a kockázati tényezők mérése megelőzte az albuminuria és a vesekárosodás kialakulását; a betegek toborzása a 2-es típusú cukorbetegség diagnosztizálásakor, oly módon, hogy az azonosított kockázati tényezők tükrözzék a vesebetegség patofiziológiájának korai eseményeit; valamint a nagy vizsgálati populáció és a hosszú nyomon követés, amely elegendő erőt biztosított számos kockázati tényező értékeléséhez. Ezenkívül két egymást követő kóros teszt követelménye az eredmények meghatározásakor segített javítani a specifitást. Hasonlóképpen, két albuminuria kimenetel és két eltérő súlyosságú vesekárosodás kimenetel értékelése alátámasztja a kockázati tényezők azonosításának robusztusságát, mivel mindkét releváns elemzésben érintett tényezőket azonosították. Azonban viszonylag kevés makroalbuminuriás vagy a kreatininszint megkétszereződése volt megfigyelhető, és nem volt elegendő erő a randomizált terápia lehetséges hatásainak vizsgálatához.
a jelenlegi vizsgálat potenciális korlátozása az albuminuria lehetséges regressziójának időbeli elszámolásának hiánya. A második korlátozás az, hogy az ACE-gátlók alkalmazásával ebben az elemzésben nem foglalkoztak kifejezetten. Az ACE-gátlás összefüggésbe hozható a mikroalbuminuria incidenciájának csökkenésével 2-es típusú diabetesben és hypertoniában szenvedő betegeknél (51). Az UKPDS vérnyomáskontroll vizsgálatban azonban nem volt különbség a kaptopril és az atenolol hatásosságában a cukorbetegség szövődményeinek, köztük az albuminuriának az előfordulásának csökkentésében (52).
összefoglalva, a 2-es típusú cukorbetegség diagnózisától számított 15 év medián értékével az UKPDS-ben szenvedő betegek közel 40% – ánál alakult ki albuminuria és közel 30% – ánál vesekárosodás. Sok betegnél az egyik ilyen eredmény alakult ki, de a másik nem. Míg a szisztolés vérnyomás, az indiai-ázsiai etnikum, a vizelettel történő albumin kiválasztás és a plazma kreatinin mind az albuminuria, mind a vesekárosodás kockázati tényezői voltak, e két kimenetel egyéb kockázati tényezői különállóak voltak. Ezek az eredmények összhangban vannak azzal az elképzeléssel, hogy az albuminuria és a vesekárosodás nem feltétlenül kapcsolódik a 2-es típusú cukorbetegséghez.