amikor a szorongás már az óvodában megtörténik, a kezelések segíthetnek

amikor Molly 10 hónapos volt, szülei elvitték egy Halloween partira más fiatal családokkal. Míg a többi csecsemő felfedezte a környezetüket, Molly ült és nézte. Mindig óvatos volt, mondja Molly anyja, Rachel. Korán, bár, a kislány félénksége nem emelt vörös zászlókat.

mire Molly 4 éves lett, az élet egyre nehezebbé vált — mindenki számára. Annak ellenére, hogy szeretett táncolni, Molly nem volt hajlandó részt venni az osztályban anélkül, hogy szülei a közelben lennének. Nyilvánosan ragaszkodott az anyjához, és nyafogott és ideges lett. A család elkezdte elkerülni a kirándulásokat. A táncórák megszűntek, csakúgy, mint a torna. A Playdates ritka volt, és Molly otthonában kellett tartani. “A világunk egyre kisebb lett” – mondja Rachel, aki azt kérte, hogy csak keresztneveket használjon lánya magánéletének védelme érdekében.

az óvodában, Molly szorongás fokozódott. A szülőknek el kellett volna dobniuk gyermekeiket az iskola előtt, hogy egy tanár besétálhasson hozzájuk, de Molly küzdött. “Ő … üldözne minket az útra” – mondja Rachel. Molly biztonsága miatt aggódva az iskola adminisztrátorai végül engedélyt adtak a családnak, hogy kísérjék be. Egyszer az iskolában, Molly ráakadt egy másik lányra, keményen próbál pontosan úgy öltözni, mint ő. Rachelnek úgy tűnt, hogy Molly ” láthatatlan akar lenni.”

az iskolába járástól való félelem elfogyasztotta Mollyt, aki minden este rosszul érezte magát az iskola előtt. “Gyomorfájása volt” – mondja Rachel. “Székrekedése volt.”

Molly problémái szélsőségesnek tűnhetnek, de a szorongás meglepően gyakori a kisgyermekek körében. A becslések nagyon eltérőek, de a legtöbb tanulmány azt mutatja, hogy az amerikai óvodások 10-20 százaléka szenved a szorongásos rendellenességek egyikében. Amikor a szorongás eléri a fiatal, gyakran tart a serdülőkorban és a felnőttkorban. A korai klinikai szorongással diagnosztizált gyermekek kétszeresére növelik a szorongás és a kábítószer-visszaélés kockázatát tizenéves korukban, összehasonlítva azokkal a gyermekekkel, akiknek nincs szorongásos zavaruk. Ez a későbbi szorongás összefüggésbe hozható az elmulasztott iskolával, a kábítószerrel való visszaéléssel, a depresszióval, sőt az öngyilkossággal is.

tehát évtizedek óta, a kutatók megpróbálták megfejteni a fiatal biológiai gyökereit, szorongó elme abban a reményben, hogy rendezni tudják, hogyan kell beavatkozni, mielőtt az aggodalmak gyengülnének. Most úgy tűnik, hogy a szorongás minden formája összefügg azzal, hogy az agy hogyan dolgozza fel a félelmet. Így néha, amikor a tünetek különösen súlyosak, és a nagyon fiatal gyerekek olyan tipikus dolgokkal küzdenek, mint az iskola megkezdése vagy a játszótér, a pszichiáterek antidepresszánsokhoz fordulnak.

de az antidepresszánsokkal kapcsolatos vizsgálatok gyermekeken általában kicsiek és egy évnél rövidebbek, és kevés tanulmány foglalkozik 5 év alatti gyermekek gyógyszeres kezelésével. Anekdotálisan a kutatók tudják, hogy az antidepresszánsok hiperaktivitást okozhatnak a kisgyermekekben, ellenőrizetlen kitörések, nyugtalanság és zavart alvás formájában.

nem meglepő, hogy az óvodai készlet Prozac továbbra is ellentmondásos. Egyes pszichiáterek azt mondják, hogy egy rövid távú adag segíthet egy szorongó gyermeknek megtalálni a bátorságot, hogy beszéljen egy terapeutával. A terápia olyan képzési forma lehet, amely elősegíti az agy fejlődését egy kevésbé szorongó út mentén. E célból a kutatók megpróbálják módosítani a felnőttek számára működő terápiákat, vagy új megközelítéseket dolgoznak ki a kisgyermekek igényeinek kielégítésére.

az egyik legígéretesebb kutatási szál olyan egyéneket érint, mint Molly, mivel a kutatók egyértelmű kapcsolatot azonosítottak a csecsemőkori félénkség és a későbbi szorongás, nevezetesen a társadalmi szorongás között.

született óvatos

a jövővel vagy a társadalmi hovatartozással kapcsolatos félelmek megtapasztalása emberi, mondja Jerome Kagan, a Harvard Egyetem nyugalmazott pszichológusa és a terület vezető kutatója. Normális, ha a gyerekek félnek a nagy, ugató kutyáktól, vagy attól tartanak, hogy elveszítik a szülőt, vagy hogyan reagáljanak, ha osztálytársukat zaklatják. Csak akkor, ha az ilyen szorongások mindenre kiterjednek, amikor zavarják az általános boldogságot vagy a társadalomban való interakció képességét, kóros lesz-e az állapot, megérdemli a “szorongásos rendellenesség” nevet.”

de mi teszi lehetővé egyesek számára, hogy szembenézzenek a félelmeikkel, míg mások hátramaradnak? Ez a kérdés foglalkoztatta Kagant azóta, hogy elkezdett interjút készíteni egy longitudinális tanulmány résztvevőivel, amely még 1929-ben kezdődött. Mire Kagan az 1950-es évek végén csatlakozott a projekthez, az első résztvevők felnőttek voltak. Kagan hamar észrevette, hogy azok, akik óvakodtak a csecsemőktől — akiket az óvatosság, az idegenekkel szembeni gátlások és a megbízható felnőtthez való közelség jellemez — félénkek és zárkózottak maradtak felnőttként. Mi több, az új helyzetekben való óvatosság volt az egyetlen temperamentum, amelyet Kagan megfigyelt, amely egész életében állandó maradt.

1989-ben Kagan elkezdett anyákat és csecsemőket toborozni saját longitudinális tanulmányának elkészítéséhez. Hamarosan 500 anyja volt, akik mind a laboratóriumába jöttek, amikor a csecsemők 4 hónaposak voltak. A csecsemőket különféle ingereknek tették ki, például mobilok imbolygása vagy szalagos felvételek, amelyek olyan kijelentéseket intonálnak, mint: “Hello baby. Hogy vagy ma?”

a legtöbb csecsemő bámult, fecsegett és morgott a tárgyakra és a felvételekre. De a csecsemők körülbelül egyötöde sírt vagy verte a lábát, a szorongás jelei, amelyek erősen reaktívnak vagy gátoltnak jelölték őket. (A kutatók a “viselkedési gátlás” kifejezést használták ennek a tendenciának a leírására.)

Kagan egész gyermekkorában figyelte a fiúkat és a lányokat. 7 éves korig a reaktív csoportba tartozó csecsemők körülbelül fele gyermekként óvatos maradt. “Szükségük volt egy éjszakai fényre otthon, nem aludtak egy barátjuk házában, féltek a kutyáktól” – emlékszik vissza Kagan. “Csendesek és félénkek voltak az osztályteremben.”

18 éves korára a korábban reaktív csecsemők körülbelül 40 százaléka teljesítette a szorongásos rendellenesség kritériumait — kétszerese annak a kockázatnak, amely csecsemőként nem volt reaktív. Kagan a padlón volt. Ezek a gyerekek”, hogy jönnek a középosztálybeli otthonok. Védő környezetük van” – mondja Kagan. “Nem háborús övezetben vagyunk.”

ugyanilyen érdekes volt Kagan és később az ő protja, Nathan Fox számára a reaktív csecsemők 60% – a, akiknél nem alakult ki szorongásos zavar. Róka, fejlődési idegtudós a Marylandi Egyetemen, a College parkban, évtizedek óta két hasonló saját tanulmányi csoportot követett. Az óvatos, reaktív csecsemők, akiknek sikerül elkerülniük a szorongó felnőttekké válást, nem mennek át 180 fokos temperamentumváltozáson, mondja Fox. “Van benne egy alapvető temperamentum. Lehet, hogy a gyerekeinknek nincs szociális szorongásos zavaruk, de ők nem a futballcsapatok kapitányai, és nem a túláradó, társaságkedvelő emberek .”

ez a felismerés arra késztette a kutatókat, hogy egy kulcskérdésre összpontosítsanak: van-e mód arra, hogy a félénk, szorongó gyerekek félénk, jól beállított felnőttekké váljanak?

Feeling the feeling

két hónappal Molly óvodai éve után szülei kétségbeesettek voltak. A lányukat terápiába helyezték, ami a saját megpróbáltatása volt. “Az első terápiás találkozón nem tudtam elhagyni a szobát” – mondja Rachel. “Hisztérikus volt.”

Molly lassan alkalmazkodott a terapeuta látogatásaihoz, aki “aggódó zaklatót” rajzolt.”(Molly Otisnak nevezte el.) Ha Molly attól tartana, hogy az emberek nevetnek rajta, Rachel azt mondja, a terapeuta olyan dolgokat mondana, mint: “Ó, szerinted Otis nevetni fog rajtad? De Otis ezt nem tudja.”Ha átadja félelmeit Otisnak, hagyja, hogy Molly Címkézze fel dühének forrását. Molly is elkezdett gyakorolni olyan dolgokat, amelyek megijesztették. Díjakat kapna, ha csak egy barátja házába megy anya nélkül 20 percek.

Molly terapeutája klasszikus kognitív viselkedésterápiát alkalmazott, a gondolkodás vagy viselkedésminták megváltoztatásának gyakorlati megközelítését, valamint a felnőttek szorongásának kezelésére szolgáló jelenlegi arany standardot. Egy másik ígéretes terápia a kisgyermekek szorongásának kezelésére a szülő-gyermek kapcsolat megerősítésére irányuló program módosítása. Ebben a megközelítésben, amelyet szülő-gyermek interakciós terápiának vagy PCIT-nek neveznek, a terapeuta egy egyirányú tükör mögött ül, és fülhallgatón keresztül irányítja a szülőket a gyermekkel való interakciójukban. A gondolkodás az, hogy ahelyett, hogy gyermekeik szorongásaival foglalkoznának az ijesztő helyzetek elkerülésével — ez egy közös túlélési stratégia—, a szülők megtanulhatják a gyermekkel, hogyan kell kezelni ezeket a félelmeket.

a kognitív viselkedésterápia — amely magában foglalja a szülőket is, ha kisgyermekeknél alkalmazzák-úgy gondolják, hogy az agy, az amygdala és a prefrontális kéreg érző és gondolkodó részeinek összehangolásával működik. Ijesztő vagy új helyzetekben az amygdala félelem jelet küld a prefrontális
kéregnek. Amikor a dolgok jól működnek, a prefrontális kéreg megfejti a helyzetet, és egy üzenetet küld vissza az amygdalának a következő módon: “Hé, nyugi. De amikor szorongás támad, az amygdala és a prefrontális kéreg közötti kommunikáció megszakad, és a “hideg” üzenet soha nem éri el az amygdalát. A visszacsatolási hurok megszakad.

tehát a kognitív viselkedésterápia célja az amygdala pánikreakciójának visszaszorítása — olyan ijesztő helyzet létrehozásával, mint egy barát házához menni, rutinszerűen — és a prefrontális kéreg nyugtató hatásának növelése. Az amygdala lenyomása egy bevágással elméletileg segít jobban szinkronizálni a prefrontális kéreggel. Kate Fitzgerald, az Ann Arbor-i Michigan Egyetem gyermekpszichiátere szerint az agy megtanulja, hogy ” érezze a félelmet.”

az óvodások több mint felében azonban a kognitív viselkedésterápia kudarcot vall, vagy pozitív hatásai idővel csökkennek. Molly számára a terápia tökéletlen volt, de segített. Hat hónap után jobban teljesített az iskolában, és barátokat szerzett. De még mindig küzdött, hogy elváljon a szüleitől, és továbbra is túlságosan aggódott, hogy más gyerekek mit viselnek. Jobban szerette volna, ha senki sem néz rá.

Rachel számára Molly fejlődése csekély volt. Aztán Rachel hallott egy kutatási program Fitzgerald fut, az úgynevezett Camp Kid Power, a 4-6 éves gyerekek a szorongás. A tábor célja az volt, hogy foglalkozzon azzal a gondolattal, hogy a gyermek agya nem biztos, hogy elég érett ahhoz, hogy teljes mértékben kihasználhassa a szokásos kognitív viselkedésterápiát. Rachel izgatott volt.

ragadt a félelemben

2018 elejére Molly-t regisztrálták a Camp Kid Power következő fordulójára. A tábor előtt, amelyre két egymást követő hétvégén került sor, Rachel bevitte Mollyt egy kezdeti értékelésre.

a laborban Molly-t egy elektroencefalográfhoz vagy EEG-hez csatlakoztatták, egy olyan szerkezethez, mint egy zuhanysapka, amelynek elektródái a koponya különböző pontjain nyugszanak. Azután, a számítógép képernyője előtt ülve, Mollyt bemutatták Melissának, egy virtuális állatgondozó. Melissa elmondta Mollynak, hogy az összes állat megszökött az állatkertből. Molly segíthet vissza az állatokat a ketrecbe egy gomb megnyomásával minden alkalommal, amikor egy állat bukkant fel a képernyőn. De nem szabad megnyomnia a gombot, amikor egy orangután megjelent, mert ezek az állatok Melissa segítői voltak.

amikor Molly és a Camp Kid Power többi résztvevője véletlenül megnyomta az orangutánok gombját, Fitzgerald és csapata megmérte a koponya közepén lévő elektróda elektromos impulzusát. Az agy ezen elektróda alatti régiójában található a prefrontális kéreg egy része, amelyet elülső cinguláris kéregnek vagy ACC-nek neveznek. Az ACC válaszol a hibákra és a gondolkodás egyéb hibáira, például: “senki sem fog kedvelni!”vagy” túl hülye vagyok ahhoz, hogy megértsem ezt a leckét.”

kiderült, hogy az ACC másképp reagál a szorongó óvodásokban, mint a szorongó tizenévesekben és felnőttekben, Fitzgerald megtalálja. Ezek a különbségek fontosak lehetnek a terápiában.

a szorongó tizenévesek és felnőttek esetében az ACC túlreagálja a kutatók gyanúját, és félelmet kelt a viszonylag biztonságos helyzetekben. Visszatérve a visszacsatolási hurokhoz, az amygdala figyelmeztetést ad ki, amely az ACC-hez utazik. De ahelyett, hogy ezeket a negatív gondolatokat ostobaságként azonosítaná, és ezt a prefrontális kéreg más részeivel kommunikálná, az ACC biztonsági üzenete zavaros és nem jut át. Ennek eredményeként az amygdala folyamatosan kiborul.

ezeknek az idősebb korcsoportoknak a kognitív viselkedésterápia célja annak rendezése, hogyan engedhetjük meg az ACC-nek a munkáját, reagálva a félelemre, hogy a “nyugodj meg” üzenet átjusson.

10 évesnél fiatalabb gyermekeknél az ACC válasz túl gyenge, talán azért, mert az agy ezen része fejletlen, Fitzgerald csapata márciusban számolt be Chicagóban az amerikai szorongásos rendellenességek Szövetségének ülésén. Amikor például egy gyermek véletlenül megnyomja a gombot egy orangután számára, az amygdala félelemmel reagál, de az ACC alul reagál, és soha nem értelmezi a hibás félelem üzenetet.

ez a kommunikációs bontás megmagyarázhatja, hogy a kognitív viselkedésterápia miért nem elég sok kisgyermek számára. Nem szólíthatják fel az ACC-t vagy a prefrontális kéreg többi részét arra, hogy testüket valami félelmetes cselekvésre késztessék. Képzelj el egy gyereket, aki fél a kutyáktól. A szomszéd kutyája közeledik, a gyermek a szülőhöz tapad, és a szülő azt mondja: “Ne aggódj. Ismered ezt a kutyát.”De a gyermek agyának gondolkodó része nem kapja meg az üzenetet. A rémült gyermek rémült marad.

mi lenne, ha Fitzgerald azon tűnődött, hogy felgyorsíthatja az ACC fejlődését annyira, hogy a különféle szorongással küzdő óvodások hűvösek maradjanak? Adja Meg A Tábor Gyerek Erejét.

a táborban Molly ismerős játékokat játszott — Simon Says és Red Light/Green Light—, de egy csavarral. Négy dologra kellett emlékeznie, amit Simon mondott, mielőtt cselekedett volna. Vagy meg kellett állnia, ahelyett, hogy zöldre menne. Fitzgerald célja az volt, hogy az aggódó gyerekeket hibákra kényszerítse. És amikor a gyerekek szorongással reagáltak — megtagadva a játékot, sírva, nyafogva -, egy tanácsadó közbelépett, rávette őket, hogy futtassák át a játékszabályokat, és beszéljék meg, hogyan lehetne jobban csinálni. Ily módon Fitzgerald megpróbálta kiképezni a gyermekek ACC-jét, hogy megkapja az amygdala üzenetét, majd toborozza a prefrontális kéreg más részeit, amelyek segítenek a lassulásban és a kitartásban.

az előzetes EEG eredmények azt mutatják, hogy az ACC erősödik a gyermekeknél a tábor után. Más szavakkal, az agyuk olyan kissé érett. Fitzgerald úgy gondolja, hogy a tábori gyerekek hatalmi protokollja egy nap együtt működhet a viselkedésterápiával.

de ez egy kísérleti program, és Fitzgerald nem számít arra, hogy a Camp Kid Power önmagában enyhíti az óvodások szorongását hosszú távon-legalábbis még nem. “Csodálatos lenne, ha négy nap a Camp Kid Power-ben valóban megváltoztatná a pályát” – mondja.

túl félelmetes a terápiához

kognitív viselkedésterápiával plusz Tábori Gyerekerővel Molly túlélte az óvodát. De aztán eljött a nyár, és sok dolgozó szülőhöz hasonlóan Rachel is együtt macskakövezte Molly gyermekgondozását heti nyári táborokon keresztül tánc, torna és művészet területén. Molly régi ragaszkodása és nyafogása erősebb lett, mint valaha. Félelmei még azokra az időkre is átterjedtek, amikor Molly biztonságban érezte magát, például heti családi vacsorák unokatestvéreivel, ahol teljesen abbahagyta a beszélgetést. “Úgy éreztem, hogy teljesen visszacsúszunk” – mondja Rachel.

Molly folytatta a terápiát, amikor elkezdte az első osztályt, de ezúttal kevés előrehaladást ért el. Tehát 2018 novemberében, orvosának áldásával, Molly folytatta a Prozac-ot. A kislány válasza az antidepresszánsra csodálatos volt-mondja Rachel. “Most már lehet beszélgetni. Meg tudja érteni. Használhatja azokat a készségeket, amelyeket megtanult.”

Molly tapasztalata a Prozac négyzeteken egy 2008-as, 488 szorongásos rendellenességben szenvedő, 7-17 éves gyermekből álló tanulmányával, akiket csoportokra osztottak. Néhányan csak antidepresszánst kaptak, mások csak kognitív viselkedésterápiát kaptak, egy másik csoport pedig mindkettőt. Egy negyedik csoport placebót vett be.

12 hét után a kombinációs terápiában részesülő gyermekek 80% – a szignifikáns javulást mutatott a szorongásban, standard skálán mérve. A viselkedésterápiás csoportban hatvan százalék javult, a gyógyszeres csoportban pedig körülbelül 55 százalék javult. Minden terápia felülmúlta a placebo csoportot,amely csak 24% – ot mutatott.

a terápia plusz antidepresszáns csoportban elért siker azt sugallja, hogy a gyógyszerek lehetővé tették a gyermekek számára, hogy többet kapjanak a pszichoterápiából, mondja Jeffrey Strawn, a Cincinnati Egyetem Gyermek-és serdülőkori pszichiátere. Annak ellenére, hogy a tanulmány 7 éves vagy annál idősebb gyermekeket értékelt, Strawn szerint nehéz esetekben a gyógyszeres kezelés még fiatalabb gyermekek számára is megfelelő lehet. A legfontosabb, mondja Fitzgerald, hogy figyelje a hiperaktivitás jeleit, és szükség szerint csökkentse az adagot.

ennek ellenére néhány gyakorló továbbra is szkeptikus a gyógyszeres kezeléssel vagy akár terápiával kapcsolatban olyan fiatal gyermekek számára. Kagan számára a várakozás szinte mindig az előnyben részesített megközelítés. Ha a félénk óvodások 40% – ánál szorongás alakul ki, ez azt jelenti, hogy 60% – uk nem. Ezért Kagan hajlandó javasolni a szorongó 18 évesek kezelését, de vonakodik ezt megtenni a 4-5 évesek esetében.

Strawn azt mondja, hogy nem támogatja, hogy minden szorongó gyerek gyógyszert szedjen, vagy akár terápiát is kapjon. Ha a gyermek félelmei egyedülállóak, mint például az éjszakai egyedül alvástól vagy a kutyáktól való félelem, és az élet egyébként meglehetősen tipikus, akkor elegendő lehet a gyermekek félelmeinek lassú kitétele.

sőt, Strawn szerint a cél nem az, hogy örökké terápiában vagy gyógyszereken maradjon.

de a terápiák leállítása, akár gyógyszerészeti, akár viselkedési, kihívást jelentett. A 488 szorongó gyermek tanulmányozásának nyomon követése négy-12 évvel a 12 hetes kezelés után azt mutatta, hogy a szorongásos rendellenességek általában az évek során fennállnak. Körülbelül 22 a 12 hetes kezelést kapó gyermekek százaléka — legyen az viselkedési, gyógyszerészeti vagy kombinációs — négy éven keresztül minden évben mentes volt a rendellenességtől. A résztvevők fele időszakos szorongásról számolt be, 30 százalékuk pedig minden ellenőrzéskor szorongásról számolt be-jelentették a kutatók tavaly júliusban a Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry című folyóiratban.

lehetséges, hogy az olyan beavatkozások, mint a Camp Kid Power, végül egészségesebb fejlődési pályára állítják az aggódó gyermeket, és ezzel az egész életen át érvénytelenítik a terápia vagy a gyógyszeres kezelés szükségességét. De még senki sem tudja.

Rachel számára az a lépés, hogy Molly-t antidepresszánssal kezdje, nem volt könnyű. Emlékeztet arra, hogy találkozott egy anyával a Camp Kid Power első napján, aki megemlítette, hogy gyermeke Prozac-on van. Az a gondolat, hogy ilyen fiatal gyermeket gyógyítson, Rachelt kényelmetlenné tette. Mégis hat hónappal később, egy töréspontnál, mégis folytatta a gyógyszert, és úgy érzi, hogy feltárta a lánya potenciálját.

“az ötlet az, hogy szerezzen neki egy évet, ahol nem küzd a bénító szorongással, ahol használhatja ezeket a készségeket és gyakorolhatja, hogy ne aggódjon. A terv az, hogy levegye ezeket a gyógyszereket” – mondja Rachel.

a Prozac előtt készített képeken Molly sír vagy harapja a körmét. Távolinak és zárkózottnak tűnik. De a kábítószer-használat után készült képeken az arca nyugodt, mosolyog, és gyakran karöltve a barátaival. Tehát egyelőre, mondja Rachel, megfogadja a pszichiáter tanácsát, és hagyja, hogy a család Élvezze a még mindig óvatos, de boldog Mollyt.

ez a történet a Science News április 27, 2019 számában jelenik meg, amelynek címe: “fiatal és szorongó: az óvodai aggodalmak és a felnőttkori szorongás közötti kapcsolat megszakításának módjai.”