Bhopal: a történelem leghalálosabb ipari balesetének kiváltó okainak elemzése

a 11.században Dhar Raja Bhoj várost alapított egy gyönyörű tó partján Közép-Indiában. Ma, az a város, Bhopal, nyüzsgő metropolisz 2 millió ember. A város és a környező terület ad otthont egy nagy vadon élő menedéknek, az indiai törzsi élet múzeumának, a történelmi paloták és templomok gyűjteményének, valamint a kőkorszaki barlangfestményeknek.

szinte bárhol máshol a világon, ez a város lenne a fő turisztikai attrakció, de Bhopal jól ismert valami mást: Ez a történelem leghalálosabb ipari balesete.

a baleset

a kora reggeli órákban 3 December, 1984, nagy mennyiségű mérgező metil-izocianát (MIC) gáz szabadul fel a Union Carbide India Limited (UCIL) peszticid növény, amely végigsöpört egy nagy, sűrűn lakott területen délre a növény. A felhő egy 2 km-re lévő vasútállomás felett is hullámzott, ahol sok vonat várakozó és érkező ember meghalt.

körülbelül 500 000 ember volt szélirányban kitéve a gázfelhőnek. Több ezer ember halt meg közvetlenül utána, bár a pontos szám nem ismert. Az általánosan elfogadott szám 2000 (D ‘ Silva 2006), de akár 8000 is lehet (Amnesty International 2004). Tízezrek súlyosan megsérültek, akik közül ezrek idő előtt meghaltak sérüléseik miatt a szabadon bocsátást követő hónapokban és években.

személyes kapcsolat

a baleset idején az Union Carbide Corp. (UCC), az UCIL amerikai anyavállalatának alkalmazottja voltam. Mint a többi UCC alkalmazott, pontosan tudom, hol voltam, amikor először hallottam a hírt.

utazás közben Indiában nemrég, utaztam Bhopal, hogy a helyszínen a baleset.

a növény 30 éve tétlen, rozsdásodik, fákkal és cserjékkel benőtt. Sokan évek óta követelik az üzem lebontását és a helyszín megtisztítását. Mások azt kérték, hogy az Egyesült Nemzetek Nevelésügyi, Tudományos és Kulturális Szervezete maradjon a Világörökség része.

ma a baleset még mindig él az üzem környékén. Az óriásplakátok és a graffitik kárpótlást követelnek. A kórházak és rehabilitációs központok továbbra is kezelik a sérülteket. Még mindig ezrek fordulnak orvoshoz problémák, különösen a tüdőkárosodás, valamint az immunrendszer károsodása, neurológiai károsodás, rák, nőgyógyászati rendellenességek és mentális egészségügyi problémák miatt (Amnesty International).

a baleset társadalmi és gazdasági problémákat okozott. Például egy amúgy is szegény terület sokkal szegényebbé vált, sok család elvesztette egyetlen kenyérkeresőjét, mások pedig elvesztették munkahelyüket. A gázfelhőnek kitett fiatal nők társadalmi megbélyegzést hordoznak, és nehezen találnak férjet.

gyakran megdöbbent, hogy az emberek milyen keveset tudnak erről a balesetről. Ahogy közeledik az esemény 30. évfordulója, úgy gondolom, fontos, hogy emlékezzünk a balesetben elhunytakra és sérültekre, és eltökélten tanuljunk ebből a balesetből, hogy soha többé ne fordulhasson elő hasonló.

az igazság keresése

soha nem fogjuk tudni a teljes igazságot Bhopalról. Nehéz kivizsgálni egy ilyen nagyságú katasztrófát, és különösen nehéz volt Bhopalt kivizsgálni, mert anyagi érdekek befolyásolták.

sokat írtak az incidensről és az érintett emberek és közösségek helyzetéről, de nagy része spekuláció volt, vagy a különböző érintett felek konkrét céljainak elérése érdekében írták.

a Versengő narratívák között válogattam, és azt állítom, hogy a következőket mutatom be, ami tapasztalataimon és kutatásaimon alapul.

a politikai, jogi, gazdasági és társadalmi környezet

Trevor Kletz, a neves biztonsági szakértő azzal érvelt, hogy nincs olyan dolog, mint a kiváltó ok, hanem csak egy pont, amikor abbahagyjuk a kérdéseket.

ebben az esetben úgy gondolom, hogy helyénvaló a vizsgálatot a brit Raj, India gyarmati megszállása idején kezdeni, mert a gyarmatosítás maradványai olyan módon befolyásolták az emberek pszichéjét, valamint az ország politikai és jogi rendszerét, amely hozzájárult a tragédiához.

Fig. Az 1. ábra a baleset idején a kulturális környezetet szemlélteti.

• a bal oldalon a kultúra négy mozgatórugója
• a gyarmatosítás közelmúltbeli története (India idegen hatalom általi uralma)
• az ország általános szegénysége és a növény közelében élő sok ember nyomorúságos szegénysége
• a szocializmus vonzereje Indiában a történelem idején
• a biztonsági kultúra hiánya az országban, amely a

ábra. Az 1. ábra azt is mutatja, hogy milyen hatásai vannak a hajtóerőknek:

• egy olyan jogrendszer kialakulása, amely szégyentelenül India-párti, állampolgár-párti és idegenellenes vállalat volt. Ez megnehezítette a nyugati vállalatok számára a profitot, és még nehezebbé tette az általuk elért nyereség külföldre juttatását. A legtöbb nyugati vállalat, köztük az IBM és a Coca-Cola elhagyta az országot.
• a shantytown gyorsan fejlődött az üzem körüli fejletlen földterületen, amely állítólag pufferterület volt. A helyi politikusok támogatták a lakásfoglalókat, és visszautasították az UCIL kísérleteit, hogy kilakoltassák őket az ingatlanból.
• az alkalmazottak vezetőséggel szembeni bizalmatlansága megnehezítette egy olyan biztonsági kultúra kialakítását, amely megfelelt az üzemben rejlő kockázatoknak. Lehetetlen volt még az incidenseket és a közeli baleseteket is kivizsgálni, mert a munkások eltakarták őket.

az üzem néhány okból nem keresett pénzt. Az eladások a vártnál jóval alacsonyabbak voltak az indiai gazdasági nehézségek és a váratlan verseny miatt. A gyártási költségek magasak voltak a technológiával kapcsolatos problémák miatt. Négyszer annyiba került a peszticid előállítása Bhopálban, mint az Egyesült Államokban (ábra. 2).

az UCIL úgy döntött, hogy végleg leállítja az üzemet, és kiszállítja Indiából. Az üzem a baleset idején az utolsó gyártási szakaszban volt, ledolgozta az utolsó MIC-tételt.

e jogi, politikai, gazdasági és társadalmi háttér mellett bontakoztak ki a tragédiához vezető végső események és döntések.

a növény leírása

ábra. A 3. ábra azokat a növényvédőszer-előállító létesítményeket mutatja be, ahol a MIC-t a gyártóüzemben a helyszínen előállították, és a helyszínen a növényvédőszer-üzemben nyersanyagként fogyasztották (Mic fogyasztó).

az üzem kialakítása (részben szakaszos) MIC tárolást igényelt, amelyet minimális térfogaton kellett tartani. A tárolótartályokból kiszellőztetett mikrofon semlegesítésére maró súrolót, a szellőztetett mikrofon égetésére pedig fáklyát használtak. Hűtőrendszert biztosítottak a tárolt mikrofon hideg tartására, hogy csökkentse a mic reakcióját vízzel és más szennyeződésekkel.

Esemény kezdeményezése: operátori hiba vagy szabotázs?

a balesetek egy kiváltó (kezdeményező) eseménnyel kezdődnek. A Bhopal számára a kezdeményező esemény nagy mennyiségű víz bevezetése volt a tartályba (körülbelül 200 gal). A MIC stabil vegyület, de nagyon reakcióképes a vízzel, exoterm (hőt bocsát ki) reakciót generál. A reakció előrehaladtával a tartály hőmérséklete és nyomása növekedett, először lassan, majd gyorsuló ütemben, amíg a szellőztetés meg nem kezdődött.

vita folyik arról, hogy a víz hogyan került oda. Az egyik történet az, hogy az üzem egy másik részén az üzemeltetők vízzel mosták a szellőző fejlécét, és nem szigetelték el megfelelően a fejlécet, így a víz eljutott a MIC tartályhoz. Ez a történet azonban nem felel meg a technikai gyülekezésnek. Az egyszerű nyomásesési számítások azt mutatják, hogy a forgatókönyv lehetetlen (Kalelkar 1988). De ez a forgatókönyv hihetőnek tűnik, és még mindig egyesek érvelnek, akik jogi és politikai érdekeket fűztek az elfogadásához.

valószínű, hogy a valódi ok szabotázs volt. Egy elégedetlen munkás szándékosan fecskendezett vizet a tartályba, feltehetően azért, hogy tönkretegye a MIC tételt (D ‘ Silva 2006; Kalelkar 1988).

kiiktatott vagy törött biztosítékok

jelentős biztosítékokat terveztek az üzembe, hogy megakadályozzák a MIC kioldását, vagy legalábbis minimalizálják annak hatását. Bár a biztosítékok valószínűleg megfelelőek voltak a tipikus kezdeményező események kezelésére, lehet, hogy nem voltak megfelelőek az adott napon a tartályba befecskendezett víz mennyiségének kezelésére. Soha nem fogjuk megtudni, mert az összes többi biztosítékot megkerülték, aznap este nem üzemeltek, vagy más módon hatástalanították.

nincs mód víz hozzáadására a tartályba

az ipari létesítményekben gyakori, hogy szelepeket és csatornákat szerelnek be a csőrendszerekbe, hogy megkönnyítsék a rendszerek szellőzését és leeresztését, valamint víz, gőz, nitrogén vagy levegő befecskendezését a rendszerek tisztításához vagy tisztításához. A Bhopal létesítmény tervezői tisztában voltak azzal, hogy a víz véletlen befecskendezése katasztrofális lehet. Ezért a telepített rendszernek nem volt csatornája vagy szellőzőnyílása. A vizsgálat (Kalelker) szerint a víz befecskendezése nem lehetett egyszerű emberi hiba. Úgy tűnik, hogy a szabotőr eltávolított egy nyomásmérőt, és tömlőcsatlakozót telepített a helyére.

a MIC tárolt térfogatának minimalizálása

a legegyszerűbb biztonsági irányelv volt a tárolt MIC tárolt mennyiségének minimalizálása. Amint az ábrán látható. 3, három tároló tartály volt. Az eljárás szerint két tartálynak üresnek kellett lennie, a harmadiknak pedig 50% – nál kevesebbnek kellett lennie.

az e-610 tartály tényleges szintje körülbelül 70% volt (és az E-611 tartály is tartalmazott MIC-t). Ha kevesebb mikrofon volt a tartályban, az üzemeltetőknek lehetőségük volt hígító hozzáadására a reakció lassításához.

hűtőrendszer üzemen kívül

az exoterm reakció sebessége a hőmérséklet csökkentésével csökken. Hűtőrendszert biztosítottak a mikrofon kb 30 ft F. Ha a tartályt ilyen hőmérsékleten működtették volna, a reakció sebessége sokkal alacsonyabb lett volna, és az esemény sokkal kevésbé lehetett katasztrofális.

ironikus módon a hűtőrendszert biztonsági intézkedésként hónapokkal a baleset előtt kikapcsolták. A mikrofont a hűtőegységen keresztül keringő szivattyú tömítései hajlamosak voltak szivárgásra. Egy katasztrofális tömítés meghibásodása után a hűtőrendszert véglegesen leállították.

maró súroló

a szellőztetett mikrofon a szellőző gázmosón (maró súrolón) keresztül távozott. A súrolóban kapcsolatba kellett volna lépnie a maró anyaggal (nátrium-hidroxiddal), amely semlegesítette volna a MIC legalább egy részét.

ellentmondó jelentések vannak a súroló működéséről. Egyesek arról számolnak be, hogy a súroló karbantartás miatt nem üzemelt, míg mások arról számolnak be, hogy működik, de az áramlásmérő nem működött. Ezért nincs közvetlen bizonyítékunk arra, hogy maró anyagot pumpáltak a mosógépbe.

még akkor is, ha a súroló használatban volt, valószínűleg kevés hatása volt. A mosók úgy működnek, hogy intim érintkezést okoznak a folyadék és a gázáramok között. A gáz áramlási sebessége a baleset éjszakáján valószínűleg a súroló tervezési sebességének négy-ötszöröse volt. Ennél az áramlási sebességnél a gőz/folyadék érintkezés gyenge lett volna.

Flare üzemen kívül

mint a legtöbb feldolgozó létesítményben, a szellőztetett gázok elleni végső védelmi vonal a fáklya, amelyet arra terveztek, hogy elégesse a rajta áthaladó szellőztetett gázokat. A baleset éjszakáján a fáklya nem működött. A fáklya fejlécében lévő cső egy része korrodálódott, és a fáklyát kivonták a forgalomból.

Shantytown az üzem puffer területén

India zsúfolt ország, nem megfelelő tömegközlekedéssel. Az UCIL üzem jelentős munkaadó volt, így természetes volt, hogy az emberek az üzem közelében akarnak élni. A szegények legszegényebbjei egy shantytown-t hoztak létre a növény kerülete mentén, sokan szó szerint a növény betonkerítését használják házuk egyik falaként. Az UCIL többször is megpróbálta eltávolítani a shantytown-t, de nem járt sikerrel, mert a shantytown lakói szavazók voltak, a helyi politikusok pedig támogatták őket.

hatástalan vészhelyzeti reagálás

az UCIL egyik ügyeletes alkalmazottját sem ölték meg az esemény során, mert amikor az üzem üzemeltetői tudomást szereztek a történtekről, beleértve a szél fújt irányát is, megfelelő evakuálási útvonalat választottak.

a hatékony vészhelyzeti reagálás kétségtelenül sok embert megmentett volna a közösségben. Az UCIL nem adott ki riasztást a közösségnek, és nem adott tájékoztatást a polgári hatóságoknak a gáz első kibocsátása után körülbelül 2 órával.

a sérültek nem hatékony kezelése

a végső biztosíték a sérültek hatékony kezelése lett volna. Ezt követően az orvosok nem tudták az eset okát, és nem tudták meghatározni a sérültek megfelelő kezelését.

helyi csoportok azzal érvelnek, hogy még ma is ezrek szenvednek az expozíciótól, és hogy a kezelésükre szánt finanszírozás nem megfelelő.

belső kommunikációs hibák

figyelemre méltó sorozat volt a legyőzött biztosítékokról, és hihetetlennek tűnik, hogy egy erőművet ilyen módon működtetnek. Ahogy olvastam a különböző baleseti jelentéseket, éreztem, hogy a döntéseket különböző emberek hozták különböző időpontokban. Lehetséges, hogy egyetlen ember sem tudta, hogy az összes biztosíték nem működik. A védelem alapvető gyengesége a mélységben, amikor az egyén megkerülhet egyetlen biztosítékot, meggyőződve arról, hogy más rendelkezésre álló biztosítékok megfelelő védelmet nyújtanak.

a tökéletes vihar

az összes vagy a legtöbb súlyos balesetben hasonló mintázatot látunk, amikor több dolog rosszul megy. Feltűnő a Bhopalban rosszul elromlott dolgok listája, beleértve:

• az üzem veszteséges volt, ami a személyzet és a karbantartási költségvetés csökkentését eredményezte.
• egy olyan társadalmi rendszer, amely elvetette a biztonsági kultúrát, és rendkívüli feszültséget teremtett a vezetés és a munkavállalók között, olyan mértékben, hogy egy elégedetlen munkavállaló szándékosan tönkretette a mikrofonokat.
• az üzemet véglegesen be kellett zárni, ami kétségtelenül jelentősen befolyásolta az Üzemeltető morálját, és hozzájárult a karbantartás hiányához és a biztonsági rendszerek megkerüléséhez.
• a kedvezőtlen meteorológiai körülmények hozzájárultak az okozott kárhoz. A stabil körülmények alacsony szélsebességgel hosszabb ideig érintetlenül tartották a gázfelhőt, és lassan mozgatták a város nagy részén.
• a vészhelyzeti reagálási program teljes kudarca vagy hiánya.
• a sérült nem hatékony kezelése.

nem valószínű, hogy valaha is lesz egy olyan halálos ipari baleset, mint Bhopal, amely “tökéletes vihar” esemény volt.

amit megtudtunk

Bhopal jelentős hatással volt a biztonsági kultúrára a világ számos iparágában. Bhopal öröksége sok olyan dolgot foglal magában, amelyeket ma természetesnek veszünk, mint például a veszély-és működőképesség-elemzés, a változás kezelése, a munkavállalási engedély és a diszperziós modellezés.

a növények világszerte azonnal költöztek, hogy korlátozzák a mérgező anyagok tárolását és szállítását. Nem valószínű, hogy bárki valaha is tárol 15 000 gal olyan mérgező anyagot, mint a MIC.

amit még nem tanultunk

jelentős problémák merültek fel a bhopali üzem tervezésével kapcsolatban. Azóta megtanultuk a biztonságosabb növények tervezését. Az üzem kialakítása azonban csak kis szerepet játszott a balesetben, amelyet nagyrészt az okozott, hogy az üzem nem működött úgy, ahogy azt a tervezők tervezték (például különösen a biztonsági rendszerek megkerülése és általában a szabványos üzemeltetési eljárások betartásának megsértése).

az UCC felismerte a SOP-ok követésének elmulasztását, és elindított egy vállalati programot az SOP-ok frissítésére és a hatékony használat kultúrájának bevezetésére. Az azóta eltelt években a légiközlekedési ágazat megtanulta prioritássá tenni az SOP-k követését, ami javítja a légi közlekedés biztonságát—Ez egy olyan lecke, amelyet az olaj-és gázipar még nem tanult meg.

További Olvasat

D ‘ Silva, T. 2006. A fekete doboz Bhopal: egy közelebbi pillantást a világ leghalálosabb ipari baleset. Trafford Kiadó. (A szerző a baleset idején az UCC mezőgazdasági termékek részlegén dolgozott, és részt vett a balesetek kivizsgálásában. Ezt a könyvet nyugdíjazása után írta. Úgy gondolom, hogy ez a végleges könyv a balesetről. A cikkben szereplő információk többsége D ‘ Silva könyvében található.)

Jung, B. és Bloch, K. 2012. A Bhopal Katasztrófa. Szénhidrogén Feldolgozás Június.

Kalelkar, A. 1988. Nagyszabású események vizsgálata: Bhopal mint esettanulmány. Szóbeli előadás a vegyészmérnökök Intézetének konferenciáján a súlyos kémiai balesetek megelőzéséről, London, Anglia, 1988.május. http://www.bhopal.com/~/media/Files/Bhopal/casestdy.pdf(letöltött 25 Április 2014). (Az előadó arról beszélt, hogy miért volt nehéz kivizsgálni a súlyos baleseteket, és miért volt különösen nehéz kivizsgálni Bhopált. Ő adta a legjobb érveket, amelyeket láttam arra, hogy az ok valószínűleg szabotázs volt.)

Mukherjee, S. 2010. Túlélő Bhopal: Táncoló testek, írott szövegek és szóbeli beszámolók a nőkről egy ipari katasztrófa nyomán. Palgrave Macmillan. (Az oral history projekt eredményei.)

Sinha, I. 2008. Az állatok emberei. Simon és Schuster. (Egy regény a bhopali balesetben megsérült emberekről és aktivisták egy csoportjáról.)

Union Carbide Corp.1985. Bhopal Metil-Izocianát Incidens: A Nyomozócsoport Jelentése. http://nepis.epa.gov/Exe/ZyPURL.cgi?Dockey=2000W9PM.txt(Első Melléklet).