Sung Bok Lee, MD
Daejeon, Korea
C. Robert Bernardino, MD FACS
New Haven, Conn.
orbitális törések gyakran fordulnak elő tompa, periokuláris traumával. A helytől és a mechanizmustól függően intrakraniális, mellkasi és hasi sérülések társulhatnak. A szemészek leggyakrabban tiszta orbitális törésekben vesznek részt ép orbitális peremmel, más arccsonttörés nélkül. Az orbitális törések közül az alsó fal leggyakrabban érintett, amelyet a mediális fal követ. Az orbitális törések okai eltérőek, de a támadás a leggyakoribb. Egyéb okok közé tartoznak a gépjármű-balesetek, esések (különösen az időseknél), sport-és ipari balesetek.
Az értékelés
a szisztematikusan és alaposan megszerzett történelem és a fizikális vizsgálat a legfontosabb a traumatizált betegek értékelésében. Az életveszélyes sérülések azonosítása és kezelése után a szemészeknek ki kell zárniuk a súlyos szemsérülést. Ezután az orbitális törések megfelelően diagnosztizálhatók és javíthatók.
az orbitális törésekhez kapcsolódó klinikai megjelenések súlyossága a szem trauma jelenlététől és a törés helyétől függően változik. A tünetek közé tartozik a mozgékonysággal járó fájdalom, a mozgáskorlátozott diplopia, a hypesthesia és a trismus. A klinikai tünetek közé tartozik az ecchymosis, crepitus, csontleválás, ptosis, enophthalmos és strabismus. A diplopiát és a szemmozgás korlátozását különböző körülmények okozzák. Ezek közé tartozik az orbitális vérzés és ödéma, izomödéma vagy vérzés, koponya idegbénulás és a lágyszövet vagy az izom beszorulása.
a szövetek beszorulása minimálisan elmozdult lineáris vagy csapóajtós töréseknél fordul elő, míg az enophthalmos általában nagy tört típusú töréseknél fordul elő. Az orbitális emfizéma jóindulatú, önkorlátozott állapot, de súlyosbíthatja orrfújás, tüsszentés vagy Valsalva manőver. Az Oculocardiac reflex az izom beragadásából eredhet. Hányingert, hányást és bradycardiát okozhat, különösen gyermekgyógyászati betegeknél. Ezek a tünetek a befogott izom ischaemiás károsodását jelezhetik, és azonnali sebészeti beavatkozást javasolhatnak.
az orbitális törésre gyanakvó betegek értékelése során radiológiai vizsgálatot, motilitási vizsgálatot, diplopia terepvizsgálatot és exophthalmometriát kell végezni. Sima röntgen filmek, bár ritkán használják, a Caldwell és Waters nézet lehet tenni, mint a szűrés értékelése lehetséges törések és idegen testek. A diagnózis és a kezelési terv megerősítése érdekében orbitális komputertomográfiát, a trauma arany standardját, a szomszédos vékony axiális és koronális metszeteket tartalmazó CT-t kell elrendelni (Lásd az 1a.ábrát). A háromdimenziós CT rekonstrukció segít egyértelműen meghatározni az arccsont anatómiáját és a töréseket. A gyermekgyógyászatban a csapóajtós törések nem észlelhetők a CT-vizsgálatok során, és ilyen esetekben a könnycseppjel (Lásd az 1b.ábrát), a hiányzó rectus jel, a mozgás súlyos korlátozása és az oculocardiac reflex lehet a törések diagnosztizálására.
a diplopia terepi teszt és az exophthalmometria Soros értékelése ajánlott, mivel a kezdeti ödéma, vérzés és fájdalom befolyásolja az értékelést. A kényszerített vizsgálat segíthet megkülönböztetni a szemmozgás korlátozásának okait, de óvatosnak kell lenni az eredmények értelmezésekor. A súlyos ödéma vagy hematoma utánozhatja a szövetek befogását. A teszt különösen akkor hasznos, ha a műtét során általános érzéstelenítésben megítélik a befogást.
konzervatív megfigyelés ajánlott, ha a betegek minimális diplopiával rendelkeznek, jó mozgékonysággal, nincs bizonyíték az izmok beszorulására, nincs jelentős enophthalmos, vagy egy kis törés, amely valószínűleg nem okoz késői enophthalmos. A hideg kompresszió segít korlátozni az orbitális ödémát és a vérzést. A beteget tájékoztatni kell arról, hogy kerülje az orrfújást és a Valsalva manővereket, mert orbitális emphysema és proptosis alakulhat ki. Orális szteroidokat lehet felírni az orbitális ödéma felbontásának felgyorsítására és a műtéti döntéshozatali folyamat megkönnyítésére. Profilaktikus antibiotikumok javasoltak, ha a seb szennyezett, CSF szivárgás van jelen, vagy ha orális szteroidokat írnak fel.
műtéti javítás ajánlott, ha izomragadás gyanúja merül fel, ha a tüneti diplopia nem javul egy-két hét alatt, vagy ha 2 mm-nél nagyobb enophthalmos van jelen vagy várható. Mivel a diplopia az izmok beszorulása és az infraorbitális hypesthesia nélkül idővel megoldható, ezek a tünetek nem utalnak a műtétre.
ha indokolt, a műtét általában a sérüléstől számított két héten belül ajánlott. Ha a műtét késik, az orbitális szövetek, a sinus nyálkahártya és a csontdarabok közötti fibrózis megnehezíti a műtétet. Néhány csapóajtó törése azonban jól illeszkedhet a minimális ödémához vagy vérzéshez, de a mozgás és az oculocardiac reflex markáns korlátozását mutatja. Ezeket az úgynevezett fehér szemű kitörési töréseket azonnal kezelni kell, hogy megakadályozzák az izomzat ischaemiás károsodását és nekrózisát. Ha az enophthalmos a bemutatáskor nyilvánvaló, és a törés nagy, a műtétet nem szabad késleltetni.
a műtét célja A pálya eredeti állapotának helyreállítása a sérülés előtt. Az alsó fal könnyen elérhető transzkután vagy transzkonjunktivális megközelítéssel (oldalsó kantotómiával vagy anélkül). Ez utóbbi elkerüli a látható heget, és kevésbé valószínű, hogy a szemhéj visszahúzódását eredményezi. A mediális fal transzcaruncularis megközelítéssel érhető el. A periosteum alatti gondos feltárás lehetővé teszi a törési határok egyszerű megjelenítését, valamint a herniated Szövet korrekcióját.
ezután különböző implantátumok használhatók az orbitális lágyszövet támogatására és a visszatérő herniáció megelőzésére. A porózus polietilén lemezek (Medpor) az egyik leggyakrabban használt implantátum anyag. Egyéb autogén (koponya, borda vagy csípőcsont graft) vagy alloplasztikus (zselatin film, szilikon lemez, Teflon, Supramid, titán háló vagy bioreszorbálható kopolimer lemezek) anyagok is rendelkezésre állnak.
a Periokuláris töréseket gyakran először a szemész kezeli. Jó klinikai vizsgálattal és radiográfiai képalkotással megalapozott döntést lehet hozni arról, hogy szükség van-e műtéti beavatkozásra. Az izolált orbitális törések esetén a szemész jól felszerelt ezeknek a sérüléseknek a diagnosztizálására és kezelésére. Bonyolultabb törések esetén multidiszciplináris megközelítésre lehet szükség. A szemésznek azonban vezető szerepet kell vállalnia a szemfunkció őreként.
Dr. Lee a Chungnam National Uni-versity College of Medicine szemészeti Tanszékén dolgozik. Dr. Bernardino a Yale Orvostudományi Karán, szemészeti Tanszék, szemészeti műanyagok és orbitális sebészet részlege. Vegye fel vele a kapcsolatot a Yale Eye Centerben, 40 Temple St. 3D, New Haven, Conn. 06520. Telefon: (203) 785-2020; fax: (203) 785-5909; e-mail: [email protected].
1. Yano H, Nakano M, Anraku K, Suzuki Y, Ishida H, Murakami R, Hirano A. az orbitális kitörési törések egymást követő eseteinek áttekintése és az átfogó kezelésre vonatkozó ajánlások. Plast Reconstr Surg 2009;124: 602-11.
2. Harris GJ. Orbitális blow-out törések: sebészeti időzítés és technika. Szem 2006; 20: 1207-12.
3. Burnstine MA. Klinikai ajánlások az izolált orbitális padlótörések javítására. Bizonyítékokon alapuló elemzés. Szemészet 2002;109: 1207-13.