Hodgkin-limfóma psoriasis kezelésére adalimumab-kezelésben részesülő betegeknél

Bevezetés

a Psoriasis krónikus immunmediált gyulladásos bőrbetegség, genetikai és környezeti kockázati tényezőkkel (1). A pikkelysömör az életkor és a földrajzi régió szerint változik, de a teljes prevalencia körülbelül 2-4% a felnőtt populációban (2,3). A pikkelysömörben szenvedő betegeknél nagyobb a rosszindulatú daganatok kockázata, mint az állapot nélküli betegeknél (4).

a pikkelysömörrel összefüggő bőrelváltozások kialakulásában és fenntartásában a patogenezis magában foglalja a tumor nekrózis faktor (TNF)-a)és az interleukin (ILs) -23 és -17 (5) túltermelését. A pikkelysömör kezelését az elmúlt évtizedben forradalmasították a közepesen súlyos vagy súlyos pikkelysömör biológiailag célzott terápiájával, és számos biológiai terápiát is jóváhagyott a Food and Drug Administration (FDA), beleértve a TNF-alfa inhibitorokat; infliximab, etanercept, adalimumab és certolizumab pegol, anti-IL-12/23; ustekinumab, anti-IL-17A; ixekizumab, szekukinumab és brodalumab és IL-23 gátlók; guselkumab és tildrakizuma. A biológiai terápiák általában jól tolerálhatók, és statisztikailag szignifikáns hatékonysági és biztonságossági profiljuk van (6,7). A lymphoproliferatív betegség és más malignus folyamatok kialakulásának kockázata az anti-TNF-szerekkel, köztük az adalimumabbal történő kezelést követően még mindig vita tárgyát képezi: a rheumatoid arthritisben szenvedő betegekkel kapcsolatos legújabb szakirodalom és esettanulmányok a másodlagos malignus folyamatok gyakoribb előfordulását mutatják a TNF-gátló kezelés alatt és után (8,9); mások nem mutatnak bizonyítékot a rák fokozott kockázatára, kivéve a nem melanoma bőrrákot (NMSC) (10). Ebben a jelentésben egy olyan fiatal nő esetét mutatjuk be, aki krónikus plakkos psoriasisban szenvedett, és öt héttel az adalimumab megkezdése után Hodgkin-limfóma alakult ki.

eset bemutatása

egy 20 éves szaúdi nő, akinek nincs más ismert egészségügyi állapota, 11.július 2017-én mutatták be a King Khalid Egyetemi Kórház járóbeteg-dermatológiai Klinikáján, Rijádban. Ennek a betegnek 12 éves kórtörténetében klinikailag diagnosztizált krónikus plakkos psoriasis szerepelt, és nem reagált megfelelően a helyi kezelésekre (1.ábra). Kórtörténete alsó hátfájást mutatott, nem volt(ex-dohányos), és nem volt családtörténete psoriasis. A fizikális vizsgálat 31-es testtömeg-indexet (BMI) mutatott ki, a psoriasis testfelületének érintettsége körülbelül 20% volt, amely a törzs és a végtagok felett fordult elő. A körmök gödröt mutattak, nem volt ízületi duzzanat vagy ízületi gyulladás. Laboratóriumi vizsgálatai normálisak voltak a különbségekkel; májfunkció; vese profilok; lipidprofilok; hepatitis markerek, humán immundeficiencia vírus, QuantiFERON és tuberkulin bőrtesztek, ezért adalimumabbal kezdtük a kezelést. Az első 80 mg-os adag (Humira, AbbVie, Inc.) július 25-én adták be, majd egy héttel később egy második 40 mg-os adag következett. A beteget kéthetente 40 mg-os adagban tartották, és reumatológiára utalták az ízületi érintettség értékelésére.

1. ábra plakkos psoriasis a beteg hátán.

augusztus 3rd, 2017, ő volt látható a sürgősségi osztály (ED) miatt súlyos hátfájás, és diagnosztizálták és sikerült az alacsony hátfájás. Az egy hónapos nyomon követés során elmulasztotta a dermatológiai kinevezését, és nem ütemezte át a kinevezését.

szeptember 21st, 2017, a beteg volt az első látogatás a reumatológiai klinika, függvényében progresszív romlása a hátfájás és duzzanat a kezét és lábát ízületek, valamint a véletlen fogyás 12 kg szemben az előző két hónapban. Az értékelés a nem reagáló és súlyosbodó arthritis psoriatica diagnózisát állapította meg, ekkor az adalimumab abbahagyása mellett döntöttek, megismételve a laboratóriumi paramétereket . A beteget certolizumabra és metotrexátra állították át.

október 4th, 2017, a beteg visszatért a reumatológiai klinikára progresszív és bénító hátfájással, valamint súlyos fenékfájdalommal. Tolószéket használt. A beteget felvették, és a sacroiliacalis ízület és a gerinc magmágneses rezonancia képalkotását (NMRI) végezték. Az eredmények lymphomára utaltak a tuberkulózissal szemben, míg a nagy felbontású számítógépes tomográfia (CT) a csont bevonásával járó lymphomára utalt. Ezt az eredményt a jobb posterior superior iliac gerinc CT-vezérelt biopsziája igazolta, amely megerősítette a csontvelő érintettségét, és Hodgkin lymphomára utal (2-5.ábra). A beteget a hematológiai-onkológiai szolgálat gondozásába helyezték át, és az Adriamycin-Bleomycin-vinblasztin-dakarbazin (ABVD) kemoterápiás protokollt alkalmazták, ami az első ciklus után a pszoriázisos elváltozások teljes megszüntetéséhez vezetett.

2. ábra CT vizsgálat: nagy retroperitoneális nyirokcsomók láthatók a paraaortic régióban, a lágyrész érintettségével járó destruktív csontelváltozásokkal.

3. ábra MRI: többszintű destruktív csigolya elváltozások paraspinalis és kis intraspinalis lágyrész érintettséggel. MRI, mágneses rezonancia képalkotás.

4. ábra az egyik megnagyobbodott nyirokcsomó Tru-cut biopsziája szétszórt atipikus sejteket tár fel a nekrotikus limfoid sejtek hátterében (H/e folt, Eredeti nagyítás 600).

5. ábra a CD30 antitesttel szembeni immunhisztokémia citoplazmatikus pozitivitást mutat az atípusos sejteken (immunhisztokémiai folt, eredeti nagyítás 600).

Vita

a Psoriasis a rosszindulatú daganatok, köztük a bőr limfóma kialakulásának kockázatának kismértékű növekedésével járt (11). Ez a kockázat mind a bőr érintettségének súlyosságához, mind a pikkelysömör időtartamához kapcsolódik—olyan tényezők, amelyek krónikus limfocita stimulációhoz vezethetnek, és végül egy domináns klón kialakulásához, amely viszont elősegíti a limfoproliferatív rendellenességeket, amelyek magasabb relatív lymphoma kockázattal járnak (12,13).

a klinikai psoriasisos vizsgálatok nem mutatták a malignitás fokozott kockázatát (az NMSC-től eltekintve) a TNF-inhibitorokkal végzett kezelést követően (10, 14, 15). Azonban a TNF-6-gátlók és ezek rákkal való összefüggése miatti aggodalmat az etanercepttel és infliximabbal kezelt betegek körében 26 lymphoma esetről szóló, forgalomba hozatalt követő jelentések váltották ki (16). Egy másik friss tanulmány, amelyet a large Psoriasis longitudinális Assessment and Registry (PSOLAR) végzett, megvizsgálta a psoriasis szisztémás kezelésének biztonságosságát, és jelentős növekedést talált a rosszindulatú daganatok, beleértve a limfómát is, hosszú távú (>12 hónap) TNF-inhibitorral végzett kezelést követően (17). Nem tisztázott, hogy ez a növekedés a TNF-inhibitor önmagában vagy kombinációs terápiának tulajdonítható-e. Az FDA azt sugallja, hogy a rosszindulatú daganat az adalimumab lehetséges mellékhatása (18), ezért körültekintőnek tűnik, hogy rendkívül szorgalmas legyen a rosszindulatú daganatok bármilyen jele esetén ebben a betegcsoportban.

több tanulmány azt mutatja, hogy a bőr T-sejtes limfóma (CTCL), beleértve a mycosis fungoides-t (MF), különösen a korai stádiumban, hasonlíthat és tévesen diagnosztizálható psoriasisként, a köztük lévő jelentős klinikai és patológiai átfedések miatt (13,19). Egy nemrégiben készült esettanulmány a CTCL gyors progresszióját mutatta szisztémás T-sejtes limfóma heteken belül az adalimumab megkezdése után a psoriasis kezdeti téves diagnózisa után (20). Az egyik vizsgálat igazolta a bőr lymphoma progresszióját anti-TNF-kezelés után. A legtöbb esetben a CTCL jelen volt a TNF-inhibitor megkezdésekor (21). Ez kiemeli a szövettani megerősítés fontosságát a biológiai terápia előtt, mivel ez utóbbi aláássa a lymphoma és a CTCL lefolyását.

az itt bemutatott esetben a beteget klinikailag először diagnosztizálták krónikus plakkos psoriasisban, és 12 évig helyi terápiával kezelték, Hodgkin limfóma jelei vagy tünetei nélkül. Tekintettel a biológiai szerrel történő kezelés megkezdésétől számított öt hét rövid időtartamára, valamint a limfóma rendkívül agresszív viselkedésére, megkérdőjelezzük az adalimumab lehetőségét a Hodgkin-limfóma okaként. Az egyik hipotézis ebben az esetben az lehet, hogy az elváltozások kezdetben CTCL-hez társuló bőrelváltozások voltak—amelyek sok betegséget utánozhatnak, beleértve a psoriasist is. Ez azonban nem valószínű, hacsak a betegnek nem volt mind psoriasis, mind Hodgkin limfóma az adalimumab megkezdése előtt: mint ilyen, a Hodgkin limfóma viselkedése jelentősen agresszívebbé vált.

az itt bemutatott esetet figyelembe véve erősen ajánlott az anti-TNF-kezelésben részesülő betegek szoros monitorozása, a mellékhatások teljes jelentésével.

Köszönetnyilvánítás

Nincs.

lábjegyzet

összeférhetetlenség: a szerzőknek nincs összeférhetetlenségük.

tájékozott beleegyezés: a betegtől írásbeli tájékozott beleegyezést kaptak az esetjelentés és a kísérő képek közzétételéhez.

1. Capon F. A pikkelysömör genetikai alapja. 2017;18:2526.
2. Parisi R, Symmons DP, Griffiths CE, et al. A psoriasis globális epidemiológiája: az incidencia és a prevalencia szisztematikus áttekintése. J Invest Dermatol 2013;133: 377-85.
3. Christophers E. Psoriasis – epidemiológia és klinikai spektrum. Clin Exp Dermatol 2001;26: 314-20.
4. Reddy SP, Martires K, Wu JJ. A melanoma és a hematológiai rák kockázata psoriasisban szenvedő betegeknél. J Am Acad Dermatol 2017; 76:639-47.e2.
5. Di Cesare A, Di Meglio P, Nestlé FO. Az il-23/th17 tengely a pikkelysömör immunopatogenezisében. J Invest Dermatol 2009;129:1339-50.
6. galv-Banqueri M, Gil RM, Ramos BS és mtsai. Biológiai kezelések közepesen súlyos vagy súlyos pikkelysömör esetén: közvetett összehasonlítás. J Clin Pharm Ther 2013; 38:121-30.
7. Jabbar-Lopez ZK, Yiu ZZN, V. osztály, et al. A Psoriasis biológiai terápiás lehetőségeinek kvantitatív értékelése: Szisztematikus áttekintés és hálózati metaanalízis. J Invest Dermatol 2017;137: 1646-54.
8. Liu L, Charabaty a, Ozdemirli M. EBV-asszociált plazmablasztikus limfóma Crohn-betegségben szenvedő betegeknél Adalimumab-kezelés után. J Crohns Colitis 2013; 7: e118-9.
9. Wong AK, Kerkoutian S, Said J, et al. A limfóma kockázata daganatellenes nekrózis faktor terápiában részesülő betegeknél: közzétett randomizált, kontrollos vizsgálatok metaanalízise. Clin Rheumatol 2012; 31: 631-6.
10. Peleva E, Exton LS, Kelley K és mtsai. A rák kockázata psoriasisban szenvedő betegeknél biológiai terápiákon: Szisztematikus áttekintés. Br J Dermatol 2018;178: 103-13.
11. Gelfand JM, Shin DB, Neimann AL és mtsai. A limfóma kockázata pikkelysömörben szenvedő betegeknél. J Invest Dermatol 2006;126:2194-201.
12. Nograles KE, Davidovici B, Krueger JG. Új betekintés a pikkelysömör immunológiai alapjába. Semin Cutan Med Surg 2010;29: 3-9.
13. Nikolaou V, Marinos L, Moustou E és mtsai. Psoriasis mycosis fungoides-ban szenvedő betegeknél: 25 beteg klinikai patológiai vizsgálata. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017; 31:1848-52.
14. Papp KA, Poulin Y, Bissonnette R, et al. Az etanercept hosszú távú biztonságosságának és hatékonyságának értékelése psoriasis kezelésére felnőtt populációban. J Am Acad Dermatol 2012; 66:e33-45.
15. Gordon K, Papp K, Poulin Y, et al. Az Adalimumab hosszú távú hatásossága és biztonságossága közepesen súlyos vagy súlyos psoriasisban szenvedő betegeknél, akiket 3 éven keresztül folyamatosan kezeltek: egy nyílt, kiterjesztett vizsgálat eredményei a REVEAL-tól. J Am Acad Dermatol 2012; 66:241-51.
16. Brown SL, Greene MH, Gershon SK, et al. Tumor nekrózis faktor antagonista terápia és lymphoma fejlesztés: huszonhat esetet jelentettek a Food and Drug Administration. Arthritis Rheum 2002; 46: 3151-58.
17. Fiorentino D, Ho V, Lebwohl MG és mtsai. A rosszindulatú daganatok kockázata szisztémás psoriasis kezeléssel a Psoriasis longitudinális értékelési nyilvántartásában. J Am Acad Dermatol 2017; 77: 845-54.e5.
18. online elérhető: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/125057s0276lbl.pdf
19. Reddy K, Bhawan J. a mycosis fungoides szövettani utánzói: áttekintés. J Cutan Pathol 2007; 34: 519-25.
20. Rohl R, Bax D, Schierer S és mtsai. Eset az atipikus psoriasis diagnózisának szövettani ellenőrzésére a szisztémás kezelés előtt. JAAD esetjelentések 2018;4: 465-7.
21. Martinez-Escala ME, Posligua AL, Wickless H, et al. A nem diagnosztizált bőr limfóma progressziója tumorellenes nekrózis faktor-alfa terápia után. J Am Acad Dermatol 2018; 78: 1068-76.