Interstitialis Nephritis

a probléma leírása

amit minden klinikusnak tudnia kell

az interstitialis nephritis általában gyógyszerek által okozott, és az akut vesekárosodás (AKI) eseteinek körülbelül 10% – áért felelős. A leggyakoribb gyógyszerek az antibiotikumok (cefalosporinok és kinolonok), a nem szteroid gyulladáscsökkentők, a H2 antagonisták és a biszfoszfonátok. A kevésbé gyakori okok közé tartoznak a fertőzések és a szisztémás betegségek. Az interstitialis nephritis előfordulási gyakoriságát valószínűleg alábecsülik, mivel a vesebiopsziákat ritkán végzik az AKI esetében, és a klinikai jellemzők nem specifikusak.

klinikai jellemzők

interstitialis nephritis a gyógyszer expozícióját követő néhány héten belül alakul ki. Nincs összefüggés a fejlődés és a kumulatív dózis között. A betegeknél ödéma, magas vérnyomás, csökkent vizeletmennyiség és AKI tünetei jelentkeznek. Az allergiás jelenségek, például bőrkiütés, arthralgiák, láz, eosinophilia és eosinophiluria klasszikus megnyilvánulásai csak a betegek kisebb részében vannak jelen. Az oldalsó fájdalom időnként kiemelkedő jellemzője a bemutatásnak. Az interstitialis nephritis jelenlétére utaló jelek a renális tubuláris diszfunkció jelei, beleértve a Fanconi-szindrómát és a renális tubuláris acidózist.

Key management points

a kezelést először a jogsértő gyógyszerek leállítására, a fertőzések kezelésére és a szisztémás betegségek betegségspecifikus kezelésére kell irányítani. Az ilyen terápia ellenére romló vesefunkciójú betegeknél valószínűleg érdemes egy rövid kortikoszteroid-kezelés. A tipikus kezelés a prednizon, 1 mg/Kg/nap 1-3 hétig, a klinikai lefolyástól függően.

sürgősségi kezelés

az interstitialis nephritis általában nem kialakuló egészségügyi állapot, hanem idővel kialakul. A legtöbb felmerülő kezelés a súlyos veseelégtelenség megnyilvánulásaival kapcsolatos, beleértve az életveszélyes hyperkalaemiát, a metabolikus acidózist, a volumen túlterhelést és az elektrolit rendellenességeket. Dialízisre ritkán van szükség interstitialis nephritisben szenvedő betegeknél.

diagnózis

diagnosztikai kritériumok és tesztek

az interstitialis nephritis klinikai jellemzői nem specifikusak, ezért a diagnózis gyakran kizárás, és magas gyanakvási indexet igényel. Az allergiás phenomema klasszikus megnyilvánulásai csak a betegek kisebbségében vannak jelen. Vérkémiai, vizeletvizsgálati és vizelet eozinofileket kell rendelni. A vérkémia kimutathatja a vese tubuláris acidózis és a hyperkalaemia jelenlétét, valamint meghatározhatja a veseelégtelenség mértékét.

a vizeletvizsgálat mikroszkopikus hematuriát, fehérvérsejt-gipszeket és steril pyuriát fedhet fel. A vizelet eozinofilek jelenléte korlátozott értékű, mivel a vizelet eozinofilek megtalálásának pozitív prediktív értéke az intersticiális nephritis diagnózisában csak 40%.

a diagnózis felállítása

az interstitialis nephritis jelenlétére utaló jelek:

• nem oligurikus AKI

• mikroszkopikus vagy makroszkopikus haematuria

• steril pyuria

• fehérvérsejt öntvények

• renális tubuláris acidózis

• Fanconi-szindróma

• Eosinophilia és eosinophiluria

• láz

• bőrkiütés

• Arthralgiák

egyéb lehetséges diagnózisok

• koleszterin emboli szindróma

• szisztémás vasculitis

megerősítő vizsgálatok

a vesebiopszia az egyetlen megerősítő vizsgálat, és ritkán indokolt. Általában akkor hajtják végre, ha a veseelégtelenség nem javul, és hosszan tartó dialízis várható.

specifikus kezelés

a nem specifikus terápia magában foglalja a jogsértő szerek leállítását, a fertőző folyamatok kezelését és a betegség specifikus kezelésének biztosítását, ha szükséges.

a kortikoszteroidok használata továbbra is ellentmondásos. A kortikoszteroidokkal kapcsolatos pozitív megfigyelési adatok kis esetsorokra korlátozódnak. Ezek a vizsgálatok arra utalnak, hogy a veseelégtelenség gyorsabb felépülése társul a használatukkal.

gyógyszerek és adagok

prednizon 1 mg/kg/nap 1-3 hétig, a klinikai válasz függvényében.

refrakter esetek

a refrakter esetek vese biopsziát igényelnek a diagnózis megerősítéséhez. Ha a kortikoszteroidok hatástalanok voltak, más immunszuppresszáns szerekkel, például mikofenolát-mofetillel végzett kis esetsorozatokról számoltak be, de az ilyen terápiákat szigorúan kísérleti jellegűnek kell tekinteni.

a betegség monitorozása, nyomon követése és diszpozíciója

az interstitialis nephritis különböző okai miatt nincs egységes klinikai lefolyás. A klasszikus antibiotikum által kiváltott interstitialis nephritisben a prognózis kiváló, a vese helyreállítása pedig meghaladja a 90% – ot. A prognózis rosszabb lehet az interstitialis nephritis egyéb formáiban.

helytelen diagnózis

ha a vesefunkció nem javul, és a beteg sikertelen volt a szteroidok vizsgálatában, egy másik diagnózist kell figyelembe venni, és vesebiopsziát kell végezni. A későbbi kezelés a biopszia eredményeitől függ, és a támogató ellátástól a különböző immunszuppresszív szerek alkalmazásáig terjed.

nyomon követés

ha a vese helyreállítása teljes, rutinszerű orvosi nyomon követés ajánlott. Ha nem, akkor a nephrológia követése ajánlott.

patofiziológia

az interstitialis nephritis immunológiai reakció különféle gyógyszerekre, fertőző ágensekre vagy szisztémás betegségekre, amelyek elsősorban a vese parenchimális interstitialis rekeszére korlátozódnak. Ezért az interstitialis nephritis számos klinikai megnyilvánulása a vesetubulusok diszfunkciójának eredménye.

az intersticiális infiltrátum túlnyomórészt mononukleáris, T – és B-limfocitákkal, makrofágokkal és természetes gyilkos sejtekkel. Az infiltráció interstitialis ödémát, a tubuláris alapmembrán megzavarását és az interstitialis architektúra megsemmisülését eredményezi.

Epidemiológia

a kórházban szerzett AKI a betegek 5-7% – ánál alakul ki, kritikus betegeknél pedig akár 35% is lehet. Becslések szerint ezen esetek 10% – a interstitialis nephritis következménye. Ez azonban valószínűleg alulbecsült, mivel a vesebiopsziákat ritkán végzik el, és az interstitialis nephritis eredményei nem specifikusak és gyakran hiányoznak.

nagyon nehéz lehet közvetlen kapcsolatot létesíteni egy adott gyógyszer és az interstitialis nephritis között, mivel a betegek különféle potenciálisan nephrotoxikus gyógyszereket kapnak, ami bizonytalanná teszi, hogy az etiológia interstitialis nephritis vagy gyógyszer által kiváltott akut tubuláris nekrózis. Emellett általában olyan társbetegségek vannak jelen, amelyek veseműködési zavarokat okozhatnak.

prognózis

tekintettel az interstitialis nephritis különböző okaira, nincs egységes lefolyás. A klasszikusan leírt metacillin által kiváltott interstitialis nephritisben az általános prognózis kiváló, a vese helyreállítása a betegek több mint 90% – ánál várható. Más gyógyszer által kiváltott intersticiális nephritisben szenvedő betegeknél a prognózis nem biztos, hogy olyan jó: a krónikus vesebetegségről beszámoltak, hogy akár 40% is lehet. A prognózis különösen rossz lehet a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerekkel és akut bakteriális fertőzéssel járó interstitialis nephritis esetén.

különleges megfontolások ápolói és szövetséges egészségügyi szakemberek számára.

NA

mi a bizonyíték?

Michel, DM, Kelly, CJ. “Akut interstitialis nephritis”. J Am Soc Nephrol. vol. 9. 1998. 506-15.o. (Kiváló áttekintés az interstitialis nephritis témájáról.)

Linton, AL, Clark, WF, Driedger, AA, Turnbull, DI, Lindsay, RM. “Akut interstitialis nephritis gyógyszerek miatt: Az irodalom áttekintése kilenc eset jelentésével”. Ann Intern Med. vol. 93. 1980. 735-41. o. (A gyógyszer által kiváltott intersticiális nephritishez kapcsolódó klasszikus szerek áttekintése.)

Clarkson, MR, Giblin, L, O ‘ Connell, FP. “Akut interstitialis nephritis: klinikai jellemzők és válasz a kortikoszteroid terápiára”. Nephrol Dial Transzplantáció. vol. 19. 2004. 2778-83. o. (Interstitialis nephritisben szenvedő betegek és a szteroid beadásra adott válasz esetsorozata.)

Galpin, JE, Shinaberger, JH, Stanley, TM. “Metacillin okozta akut interstitialis nephritis”. Am J Med. vol. 65. 1978. 756-65.o. (Klasszikus cikk, amely áttekinti az interstitialis nephritis és a metacillin kapcsolatát.)

Preddie, DC, Markowitz, GS, Radhakrishnan, J. “mikofenolát-mofetil interstitialis nephritis kezelésére”. Clin J Am Soc Nephrol. vol. 1. 2006. 718-22.o. (Kis esetsorozat, amely leírja az interstitialis nephritis mikofenolát-mofetilre adott válaszát.)

Ruffing, KA, Hoppes, P, keverék, D, Cugino, a, Jarjoura, D. “eozinofilek a vizeletben revisited”. Clin Nephrol. vol. 41. 1994. 163-6. o. (Kiváló áttekintés a húgyúti eozinofilek hasznosságáról az intersticiális nephritis pontos diagnosztizálásában.)

Rossert, J. “gyógyszer által kiváltott akut interstitialis nephritis”. Vese Int. vol. 60. 2001. 804-17. o. (A gyógyszer által kiváltott interstitialis nephritis jó áttekintése.)

Gonzales, C, Gutierrez, C, Galeano, C. “A korai szteroid kezelés javítja a vesefunkció helyreállítását a gyógyszer által kiváltott akut interstitialis nephritisben szenvedő betegeknél”. Vese Int. vol. 73. 2008. 940-6.o. (Gyógyszer okozta interstitialis nephritisben és a szteroidokra adott válaszban szenvedő betegek esetsorozata.)