Polyarteritis Nodosa (PAN)

Alan Salama professzor
Nefrológiai professzor és tiszteletbeli tanácsadó nephrológus Royal Free Hospital London

február 2019

mi a Polyarteritis Nodosa?

a Polyarteritis Nodosa (Pan) egy nagyon ritka, relapszusos vaszkulitikus betegség, amely közepes méretű ereket érint, például a veséket és a bélrendszert ellátó ereket.

minden korosztályt érinthet, bár a fő tünetek között különbségek lehetnek a gyermekek és a felnőttek között. A férfiak és a nők szinte egyformán érintettek.

a PAN volt az első kifejezés a vasculitis különböző formáinak leírására, de a betegség okainak és összefüggéseinek jobb megértésével most már alosztályozhatjuk az állapotot, amely segít a kezelésében, meghatározza a várható eredményeket, a betegek és rokonok tanácsadása és a legmegfelelőbb kezelés megkezdése. Lehet, hogy ezek az altípusok valóban különböző betegségek, de néhány hasonló klinikai jellemzővel, amelyek akkor fordulnak elő, amikor a közepes méretű ereket különböző biológiai tényezők károsítják, és minél jobban megértjük az okokat, annál jobban megértjük kapcsolataikat.

mik a tünetek?

az érintett területtől függ, és a vasculitis legtöbb formájához hasonlóan a test bármely szervét érintheti, de a gyakori tünetek közé tartozik a fogyás, izomfájdalom, ízületi fájdalom, bőrkiütés vagy csomók, hasi fájdalom, néha vérrel a székletben, zsibbadás vagy bizsergés a kezekben vagy a lábakban. Ritkábban szemproblémák, légzési nehézségek fordulhatnak elő mellkasi fájdalmak vagy a herék fájdalma. Bizonyos formái PAN stroke előforduló fiatal korban gyakoriak. Vese érintettség és a magas vérnyomás is gyakran megtalálható, de lehet, hogy tünetek nélkül.

táblázat: Gyakori tünetek gyermekeknél és felnőtteknél a Pan gyakoriságának megfelelően

PAN altípusok és asszociációk:

• fertőzések: a PAN társulhat Hepatitis B vírusfertőzéssel, ritkábban más vírusfertőzésekkel, például HIV-vel vagy Hepatitis C-vel.
• genetikai betegségek: A Pan összefüggésbe hozható a periodikus láz szindrómák örökletes (genetikai) formáival, különösen az úgynevezett állapot családi mediterrán láz (FMF), amely különösen gyakori a Földközi-tenger keleti részén élő betegeknél. Ebben a formában a hasi fájdalmak, izomfájdalmak és a vese körüli vérzés közös jellemzők. Más genetikai betegségek, amelyek pán – szerű betegséget eredményeznek, olyan betegeknél találhatók, akiknél a DAD2 nevű gén hibái vannak. Ebben a formában gyakori az ízületi fájdalom és a stroke.
  mindezen genetikai esetekben előfordulhat, hogy a családban hasonló problémák merülnek fel, bár nem mindig a közvetlen családtagoknál (szülők, testvérek vagy nagyszülők), mivel az állapot recesszíven öröklődhet, így néha a generációk kihagyhatók.
• klasszikus serpenyő: azokban, akiknek nincs nyilvánvaló (jelenleg ismert) asszociációja, klasszikus serpenyőnek nevezzük őket.
• bőr serpenyő: ez a serpenyő korlátozott formája, amely legalább kezdetben a bőrre korlátozódik. Úgy tűnik, hogy a bőr serpenyője gyakran nem vezet szélesebb körű serpenyőhöz, de a bőrproblémákon kívül lehetnek korlátozott tünetek. A bőr PAN bizonyos formái összefüggésben lehetnek bizonyos gyógyszerek (például minociklin, antibiotikum)
• PAN más autoimmun reumás betegségekkel társítva: közepes ér vasculitis megtalálható más reumás betegségekben, például Sjögren-szindrómában és rheumatoid arthritisben, bár ezek lehetnek különálló autoimmun betegségek ugyanabban a betegben vagy egyetlen reumás betegség megnyilvánulásai.

ezért most minősítjük, hogy a PAN milyen formája lehet, például Hepatitis B társult PAN, FMF-PAN, klasszikus PAN vagy DAD2-PAN, és szem előtt tartva, hogy a jövőben új asszociációkat vagy okokat fedezhetünk fel.

a PAN mindig ANCA negatív, és az ANCA megállapítása egy betegben a vasculitis más formájára utal (lásd ANCA társult vasculitis).

kik érintettek?

a klasszikus PAN a leggyakoribb a középkorban, de a felnőttek és a gyermekek is ezt a betegséget. A PAN-t leíró régebbi sorozatok közül sok nem különböztette meg megfelelően az összes új formát és altípust, mivel nem ismertek róluk, kivéve a Hepatitis B-vel kapcsolatos PAN-t. Ennek eredményeként azt, amit az egyes altípusokról tudunk, csak most értékelik igazán.

mi okozza a PAN-t?

a klasszikus vagy bőr serpenyő oka még nem ismert. A beteg saját immunrendszere támadja meg az érfalat. Miért érinti bizonyos véredényeket és bizonyos területeken, és mi okozza az autoimmun támadást, még mindig nem világos. Azokban az emberekben, akik PAN és Hepatitis B vírusfertőzésben szenvednek, az erek károsodásának oka szintén bizonytalan. Csak nagyon kevés hepatitis B fertőzésben szenvedő embernél alakul ki PAN, és a PAN-ban szenvedőknek csak kis része rendelkezik hepatitis B fertőzéssel. A PAN ezen formája jelentősen ritkábbá válik a hepatitis B fertőzések elleni oltás és kezelés eredményeként.

diagnózis

mint más típusú vasculitis esetében, nincs egyetlen diagnosztikai teszt sem.

a diagnózis a beteg által leírt tüneteken, a fizikai vizsgálaton, a különböző laboratóriumi vizsgálatokon (a tünetek egyéb okainak kizárására és a PAN-ra mutatásra) és esetleg az érintett terület biopsziáján alapul. A betegség genetikai formáiban specifikus genetikai vizsgálatokra van szükség a helyes diagnózis felállításához.

a vérvizsgálatok a gyulladás bizonyítékát mutatják. A hasi erek gyakran érintettek, és az angiográfia (az erek röntgensugárzása-lásd az ábrát) tipikus eredményeket mutathat, amelyek segítenek a diagnózisban. Fontos a Pan-ban szenvedő betegek hepatitis B -, HIV-és Hepatitis C-fertőzésének vizsgálata, mivel ezek külön kezelést igényelhetnek.

kezelés

a klasszikus PAN, nagy dózisú szteroidok és ciklofoszfamid gyakran használják, hogy a gyulladás ellenőrzés alatt. Az ellenőrzés alatt álló kezelést gyakran 12 hónapig folytatják szteroidok és más immunszuppresszánsok, például azatioprin alkalmazásával, majd néhány betegnél leállíthatók. A betegség relapszusai előfordulnak, és egyes esetekben hosszabb remissziós kezelésre lehet szükség.

a fertőző okokkal rendelkező betegeknek speciális kezelésre lesz szükségük az adott fertőzésekhez vírusellenes gyógyszerekkel, általában szakellátás alatt. A PAN bizonyos altípusai esetében más specifikus kezelések is lehetnek – például a kolchicin jól működik az FMF-PAN gyulladásának elnyomásában, míg az anti-TNF terápiák, amelyeket néha rheumatoid arthritisben alkalmaznak, a leghatékonyabbak a DAD2-hez kapcsolódó PAN-ban.

gyógyszerek és mellékhatások

a nodosa Polyarteritisre felírt fő gyógyszerekről lásd::

• ciklofoszfamid
• szteroidok
• TNF blokád

a vasculitis kezelésében használt egyéb gyógyszerekkel kapcsolatos információkért lásd a gyógyszerek és mellékhatások szószedetét

prognózis

a kezeléssel a prognózis általában jó. A legtöbb esetben a kezelést 12 hónap elteltével le lehet állítani. Egyes betegeknél a betegség kiújul igénylő hosszabb távú kezelés.

főbb pontok

• a PAN egy ritka típusú vasculitis
• sok különböző formája van annak, amit PAN-nak hívunk
• ismert, hogy számos más állapothoz kapcsolódik, beleértve a hepatitis B vírusfertőzést
• a kezelés a Pan súlyosságától és altípusától függ

további olvasmányok

• Michael J Dillon, Despina ELETERIOU, Paul a Brogan: közepes méretű érbetegségek. Gyermekgyógyászati nefrológia 2010
• Sonmez HE et al .Polyarteritis nodosa: 25 éves tapasztalat tanulságai Klinikai Kísérleti Reumatológia 2018
• Karadag és Jayne: Polyarteritis nodosa revisited: a történelmi megközelítések, szubfenotípusok és kutatási menetrend áttekintése klinikai és kísérleti Reumatológia 2018
• Lucidi et al gyermekkori versus felnőttkori polyarteritis nodosa: a francia vasculitis vizsgálati csoport nyilvántartásának eredményei. Autoimmunitás vélemények 2018