absztrakt
a dermoid ciszták spontán repedései ritkán fordulnak elő vastag kapszuláik miatt. Ez az első szisztematikus áttekintés a spontán szakadt dermoid cisztákról. Átfogó irodalmi keresést végeztek a PubMed, a Google Scholar és a MEDLINE részéről. Az eseteket a betegek demográfiai adatai alapján elemezték, bemutatva a jeleket és tüneteket, az alkalmazott képalkotó módszereket, a kezelési módszereket és az eredményeket. Az esetek többsége idiopátiás okról számol be, hasi fájdalom, puffadás és láz tüneteivel. A számítógépes tomográfia a legpontosabb a szakadt dermoid ciszták kimutatásában. Beszámoltunk egy 66 éves esetről is, aki hirtelen hasi fájdalommal és alacsony lázzal jelentkezett. A képalkotás 10 cm-es, jól körülhatárolt hiperechoikus tömeget mutatott, amely egy dermoid cisztának felel meg, a törés utaló jelei nélkül. Laparoszkópos kétoldalú salpingo-oophorectomiát terveztek. Intraoperatív módon azonban egy szakadt dermoid cisztát találtak bél tapadással és kémiai peritonitissel, mivel a ciszta tartalma az intraabdominális üreg egészét lefedte. Operatív lefolyását bonyolította a véletlen iatrogén vékonybél sérülés, sikertelen laparoszkópia, átalakításra szorul laparotomia. Jóindulatú természetük ellenére a szakadt dermoid ciszták szövődményei közé tartozik a peritonitis, a bélelzáródás, a tályogok. A műtéti kezelés mind a laparoszkópiával, mind a laparotómiával sikeres, nagyobb valószínűséggel végeznek laparotómiákat. A szövődményeknek többnyire nincs hosszú távú következménye.
1. Háttér
a Dermoid ciszták, más néven Érett cisztás teratómák, a jóindulatú csírasejt petefészekrák egyik típusa . Jól differenciált szöveteket tartalmaznak, amelyek általában más szervekben találhatók, beleértve a fogakat, a hajat, a bőrt, a zsírt, az izmokat és a csontokat . A petefészek tömegével rendelkező premenopauzás nőknél ezek 70% – át dermoid cisztának tulajdonítják; valódi előfordulása azonban sokkal alacsonyabb a posztmenopauzás nőknél, 20% – nál . Az incidenciát évente 10/100 000 nőre becsülik .
a Dermoid ciszták általában véletlenszerű eredmények az orvosi képalkotásban. Alattomos daganat, ahol a tünetek sok évvel később jelentkezhetnek . Ezenkívül 10-15% is jelen lehet kétoldalúan . A dermoid ciszták spontán szakadása ritka, 1-2% – ban fordul elő .
jelentünk egy esetjelentést egy spontán szakadt dermoid cisztáról, amelyet laparoszkópiával kezeltek, majd laparotómiává alakították át a széles körben elterjedt adhéziók és iatrogén bélperforáció másodlagos szövődményei miatt. Megvizsgáltuk az angol irodalomban megjelent dermoid ciszták preoperatív spontán szakadásának minden esetét, és meghatároztuk azok megkülönböztető tényezőit és finomságait az ép dermoid cisztáktól. Ez az első szisztematikus áttekintés a spontán szakadt dermoid cisztákról. A felülvizsgálat célja, hogy összefoglalja és bemutassa a beteg demográfiáját, a törés okát, a tünetek és jelek bemutatását, a képalkotó eredményeket és a sebészeti kezelés eredményeit (laparotomia versus laparoszkópia).
2. Módszer
a PubMed MeSH, a Google Scholar és a MEDLINE angol nyelvű cikkek segítségével a következő kulcsszavakat használták: spontán, dermoid ciszta szakadás és repedt érett teratoma. Minden olyan eset, amely a peritoneális üreg széles körű repedéséről számolt be, bekerült. Azok az esetek, amelyek csak a környező üreges viszkusz, például a hólyag, a bél és a hüvely lokalizált repedéséről számoltak be, kizárták őket, mivel gyakran fistulának vagy perforációnak nevezték őket, ami megnehezítette az átfogó keresés elvégzését az összes ilyen eset megtalálásához. Ezenkívül úgy gondolják, hogy ezek az esetek még ritkábbak, mint a peritoneális üregbe történő széles körű szakadás . Ez 87 esettanulmányt eredményezett 1940 óta, összesen 74 publikációból. Ezt megelőzően, Kistner et al.a repedt dermoid ciszták irodalmi áttekintése, csak 15 esetet jelentettek 1843 – tól 1938-ig. A felülvizsgálat eredményeit az alábbiakban táblázatba foglaljuk, felvázolva a beteg demográfiáját, képalkotó megállapítások, jelek, tünetek, valamint a spontán cisztarepedéssel járó operatív szövődmények százalékban felsorolva.
3. Esettanulmány
ez egy 66 éves posztmenopauzás tengerentúli látogató esete, aki kezdetben kétnapos kórtörténetben mutatta be a sürgősségi osztályt hirtelen fellépő éles hasi fájdalom a köldökzsinórban és a suprapubicus régiókban, valamint alacsony fokú láz. Ő egy gravida hat, para hat, minden hüvelyi szülés. 20 évvel ezelőtt menopauzán esett át, és nem volt releváns orvosi vagy sebészeti története.
a vizsgálat során hőmérséklete 37,8 C volt, pulzusa 107, vérnyomása 107/70 volt. A légzése 22 volt, az oxigén telítettsége 97% a szobai levegőn. A vizeletében fehérvérsejteket és fehérjéket találtak, de egyébként nem volt figyelemre méltó. A hasa puha volt, visszapattanó érzékenységgel az alsó has felett. A differenciáldiagnózisok közé tartozott a gastroenteritis, diverticulitis, húgyúti fertőzés vagy petefészek-ciszta, esetleges intermittáló torzióval vagy rosszindulatú daganattal. A C-reaktív fehérje 155 mg/L-nél emelkedett, és a teljes fehérvérsejtszám is enyhén emelkedett volt , neutrofiliával .
kezdetben ct has-medencén esett át, amely vegyes sűrűségű elváltozást mutatott, amely meszesedéseket, zsír-és folyadéksűrűségű területeket tartalmazott a jobb adnexában, összhangban egy dermoid cisztával, amint az az 1.és 2. ábrán látható. Nem volt veszélyes zsírfenék vagy szabad folyadék, és a bél figyelemre méltónak tűnt. A bal oldali adnexát nem említették.
ezt egy kismedencei ultrahang követte, amely egy nagy jobboldali, jól körülhatárolt komplex kevert szilárd cisztás tömeget tárt fel a jobb oldali adnexában, az ábrán látható módon 3. A tömegnek hiperechoikus komponense volt, hátsó árnyékolással és őrölt üveg belső visszhangokkal, fokozott érrendszer nélkül, ami a diagnózist valószínűleg egy dermoid cisztának felel meg, bár a petefészek rosszindulatú daganata nem zárható ki. További vizsgálatok kimutatták, hogy a CA125 29 U / mL.
a fájdalomcsillapítással végzett kezdeti vizsgálatok után hazaengedték, és laparoszkópos kétoldalú salpingo-oophorectomiát terveztek, az ellenoldali oldalt kockázatcsökkentő műtétként eltávolították, mivel posztmenopauzális volt. Ez a helyi kórházi politika szerint történt, tekintettel arra, hogy a petefészkek 65 éves kor felett tartásának nem volt előnye . Ez nyolc nappal a kezdeti bemutató után történt, mivel ez volt a legkorábbi választható lista.
a Veress bejegyzés a köldök először megkísérelték, majd Palmer Point; a befúvásra gyakorolt nagy nyomás miatt azonban ezt a bejegyzést elhagyták. Ezután megkísérelték a közvetlen belépést egy 5 mm-es optikai oszlopon keresztül a köldök. Gyenge volt a vizualizáció és a vérzés, ami véletlen vékonybél-sérüléssel járt, amint az a 4.ábrán látható. A Palmer-ponton közvetlen látás alatt egy kiegészítő portot helyeztek be, és aktív vérzést figyeltek meg az elülső hasfalhoz tapadó omentumon a behelyezési hely alatt, adhéziókkal és cisztás tartalommal a membránig és a májig, amint az az 5.és a 6. ábrán látható. Így a műtétet laparotómiává alakították át.
a laparotomiás eredmények egy megrepedt dermoidról szóltak, széles körben elterjedt cisztás tartalommal, ami többszörös bél adhéziót okozott a cisztás folyadékból és a vékonybél adhéziójából az elülső hasfalba, kémiai peritonitis, valamint iatrogén vékonybél sérülés . Ezt az enterotomia, a bélfutás, a bilaterális salpingo-oophorectomia, az erőteljes peritoneális öntözés és az adhesiolysis elsődleges javításával kezelték. A bőrt egy eltemetett futó subcuticularis varratban zárták le 3-0 monokrillel.
posztoperatív lefolyása nem volt figyelemre méltó a bél pihenésével, hogy lehetővé tegye a kémiai peritonitis feloldódását. Nem volt komplikációja, az ötödik műtét utáni napon hazaengedték. A műtétet követő hat héten belül a járóbeteg-nőgyógyászati klinikán követték a helyi kórházi protokoll szerint. Ezen a ponton jól volt, a sebe jól begyógyult, és kitisztult, hogy hazatérjen a tengerentúlra.
a petefészek-ciszta hisztopatológiája Érett cisztás teratomát mutatott ki. A kétoldali petefészkek és csövek szerozális felülete intenzív idegen test histiocytás reakciót mutatott, beleértve az óriássejteket és a hajszálat, ami egy megrepedt dermoid cisztának felel meg. A dermoid ciszta egyik kórszövettani vizsgálatában sem észleltek rosszindulatú elváltozást. A hasi folyadék citológiája negatív volt rosszindulatú daganatra, és megegyezett a megrepedt dermoid ciszta tartalmával.
4. Eredmények
spontán szakadt dermoid ciszták fordulnak elő a betegek széles körében, 9-75 évesek, átlagos életkoruk ebben a felülvizsgálatban 37 éves. A többség a reproduktív korban fordul elő. A reproduktív életkor a paritást is figyelembe veszi, mivel a megrepedt dermoid ciszták gyakoribbak voltak a nulliparous nőknél és azoknál, akiknek csak 1 vagy 2 gyermeke volt. Az esetek közül 19 (22%) nulliparous betegeknél, 3 (3%) grand multiparous betegeknél fordult elő, és 30 (34%) eset nem említette a paritást.
80 eset (91%) egyoldalú dermoid ciszták, 8 eset (9%) bilaterális dermoid ciszták voltak. Mindezekben az esetekben a megszakítatlan kontralaterális cisztát is eltávolították.
5. Megbeszélés
a dermoid ciszták megrepedése leggyakrabban reproduktív korú nőknél fordul elő, amint az az 1.táblázatban látható. A Dermoid ciszták tipikusan és konzervatívan kezelt méretűek, amelyek kicsiek, mivel lassan nőnek 1,67-1,8 mm/év . Amikor a dermoid ciszták tüneti jellegűek vagy nagyok, különösen 10 cm felett, az ellátás színvonala minden korosztály számára a műtéti beavatkozás . A posztmenopauzás nőknél a dermoid cisztákban nagyobb a véletlen malignitás előfordulása, és a radiológiai és biokémiai vizsgálatok nem érzékenyek a rosszindulatú dermoid cisztákra; ezért az ajánlott ellátás itt a műtéti eltávolítás . A rosszindulatú transzformációnak tulajdonított megrepedt dermoid ciszták közül 3 posztmenopauzás korú beteg volt. A posztmenopauzális korcsoportban található összes megrepedt dermoid cisztához képest az esetek 16% – a rosszindulatú transzformációnak köszönhető, amely megerősíti annak magasabb prevalenciáját.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a szakadás fő oka, mint ebben az esetben, idiopátiás. A dermoid ciszták megrepedését okozó torzió esetén ezek több mint fele (4 eset, 67%) a terhességgel is összefüggésben van, potenciálisan a petefészkek helyzetének megváltozásától és a megnövekedett érrendszertől. A torzión átesett ciszták mérete 8-22 cm, ami azt jelzi, hogy a megnagyobbodott dermoid ciszták növekvő mobilitása lehetővé teszi, hogy elmozduljon a medencéből . A torzió részt vehet a fiatalkorú lányokban 9 éves korig 31 éves, ami arra utal, hogy a torzió nem életkor-specifikus, de főleg fiatalabb korcsoportokban . A megrepedt és megrepedt dermoid ciszta átlagos mérete 15,8 cm, ami arra enged következtetni, hogy a torzió nagyobb kockázatot jelent az érett petefészek teratomákban, amelyek nagyon nagyok vagy óriások (15 cm-nél nagyobbak) . Az egyik különleges eset egy eset torzió szakadt dermoid cisztával, amely 20 nappal az appendicectomia után következik be .
a dermoid ciszták mérete hozzájárulhat a szakadás kiszámíthatóságához. A megrepedt dermoid ciszták többsége 6-10 cm közepes méretű volt, amint az a 7. ábrán látható, 3-30 cm-es tartományban, átlagosan 11 cm-rel. A nagy és óriási szakadt dermoid ciszták nem olyan gyakoriak, mint a közepes méretűek. Ennek oka lehet A megszakítatlan dermoid ciszták műtéti kezelése, mielőtt azok megnagyobbodnának, hogy megakadályozzák a spontán szakadás szövődményeit, ami az ellátás színvonala, különösen a reproduktív korú nőknél .
az orvosi képalkotásnak nehézségei vannak a megrepedt dermoid ciszta kimutatásában, különösen a szakadás idején. Ez különösen akkor áll fenn, ha a szakadási jelek finomak lehetnek, mint egy kis cisztafal diszkontinuitása vagy a cisztatartalom alattomos szivárgása . A legjobb és leggyakoribb képalkotó módszer a nem sérült dermoid ciszták kimutatására transzvaginális ultrahang, 99% – os specifitást és 58% – os érzékenységet mutató vizsgálatokkal . Az ultrahang pontossága azonban a szakadás jeleinek kimutatásában gyenge. A CT-vizsgálat nagyon érzékeny a zsírszövetre, ami azt jelenti, hogy képes észlelni a megrepedt cisztatartalmat, amely otmentális infiltrációként jelenik meg, a peritoneális üregben lévő zsírfolyadék, valamint az intraperitoneális zsírimplantátumok a bél, a máj, az omentum és a hashártya sík felületén . Ezek mind a megrepedt dermoid ciszta és a kémiai peritonitis jellemző tulajdonságai. Ez rávilágít a CT hasznosságára és pontosságára, az esetek 88% – ában a törés pozitív jeleit mutatják, amint az a 2.táblázatban látható.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
bár a jelentések kimutatták, hogy a megrepedt dermoid ciszták laparoszkópiával is hatékonyan kezelhetők, de ez a felülvizsgálat megállapította, hogy a spontán megrepedt dermoid ciszták többségét laparotómiával kezelték, amint az a 2.táblázatban látható. Ez részben annak köszönhető, hogy a laparoszkópos műtét későbbi fejlődése csak az 1980-as évek végén és az 1990-es évek elején terjedt el, és ez a felülvizsgálat az 1941-től napjainkig közzétett esettanulmányokat tartalmazza. A repedt dermoid ciszták intraoperatív és posztoperatív szövődményeinek többsége a laparotómiával kezelt műtéteknél is előfordult. Ez lehet, hogy a bonyolultabb eseteket laparotómiának tervezték, nem pedig laparoszkópiának, ami tagadja a laparotómiára való áttérés szükségességét. Az intakt dermoid ciszta műtéti kezelésének korábbi tanulmányai azt mutatják, hogy 11-16% – os a laparotómiára való áttérés aránya a ciszta mérete és sűrű adhéziója, valamint a bélkárosodás 2% – os aránya miatt .
a megrepedt dermoid ciszták eseteinek többsége mind laparoszkópiával, mind laparotómiával kezelhető szövődmények nélkül, amint az a 3.táblázatban látható. Csak 3 esetben (3%) voltak tüneti betegek reziduális krónikus granulomatosus peritonitisben műtét után orális szteroidokat igényeltek. Ebben az esetben a laparoszkópiáról laparotómiára, kémiai peritonitisre, iatrogén bélperforációra való áttérés szövődményei fordultak elő. A kémiai peritonitist sikeresen kezelték bőséges medencei öntözéssel és bél pihenéssel, és a legjobb tudásunk szerint nem igényelt további kezelést. Vannak azonban olyan esetek, amikor a ciszta tartalma implantátumokat és csomókat képez, ami megnehezíti a műtéti eltávolítást. Kuo et al. jelentsen egy tünetmentes esetet a megrepedt dermoid cisztáról, ahol 4 évvel a műtét után még mindig voltak maradék dermoid implantátumok a CT-vizsgálat során. Volt egy eset a dermoid tömeg megismétlődésére 17 évvel a műtét után, hasi fájdalommal és lázzal, amely további műtéti beavatkozást igényelt . Ebben az esetben a betegünk a tengerentúlról származott, és csak 6 héttel a műtét után követte. Azt tanácsolták neki, hogy ez előfordulhat, és korai felülvizsgálatra van szükség, ha bármilyen klinikai változás következik be.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ennek az áttekintésnek az egyik korlátozása az, hogy a repedt dermoid ciszták bejelentett mérete csökken a valódi méretétől, mivel a ciszta tartalma kiömlött a hasüregbe. Így preruptured vagy valódi méretük nem ismert, és sokkal nagyobb lehet, mint amit jelentettek. Csak 8 esetben számoltak be a képalkotás során észlelt prerupturált ciszta méretéről, valamint a repedt és összeomlott cisztafal intraoperatív módon történő méréséről, és a különbség 1 cm-től 9 cm-ig terjed. Ezenkívül sok mérés képalkotási módokból származik, nem pedig annak méretéből, ahogyan azt intraoperatív módon találták. Ez nyilvánvaló ebben az esetben, amikor a CT-vizsgálat a cisztát 7 cm-re mérte, de az ultrahang 10 cm-nek találta, intraoperatív méretét nem mérték. Ezenkívül a ciszta torziója és a ciszta tartalmának kiömlése gyulladásos reakciót okozhat a ciszta falán, ami a cisztát nagyobbá teheti, mint a valódi mérete. A jövőbeni eseteknek ideális esetben jelenteniük kell a ciszta méretét képalkotás közben vagy épen, valamint a méretet, ha intraoperatív módon megrepedt.
egy másik korlátozás az, hogy a képalkotó modalitás alkalmazása a repedt dermoid ciszták kimutatására nem volt korszerűsített. Ez látható az eredményekben, ahol nem minden esetben alkalmaztak ultrahangot, CT – t vagy MRI-t. A képalkotási mód hasznosítása ezekben az esetekben a helyi protokolloknak tudható be, vagy a szakadás gyanúja nem merült fel. A jövőbeni esetekben az ultrahang ideális az első sorban a petefészek cisztájának jellemzésére, lehetővé téve a dermoid ciszták megkülönböztetését a vérzéses vagy más cisztáktól. Ha egy megrepedt dermoid ciszta gyanúja merül fel, akkor CT-vizsgálatot kell végezni a jelek és a szakadás mértékének felkutatására, hogy lehetővé tegye a gondos műtéti tervezést.
ritka eset számolt be a szakadt dermoid ciszta tüneteinek feloldásáról műtét nélkül; ehelyett nem szteroid gyulladáscsökkentővel kezelték a fájdalom miatt . In Tejima et al.a dermoid ciszta a kezdeti megjelenéskor 6 cm volt, átmeneti lázzal, hasi fájdalommal, hányingerrel és hasmenéssel. A beteg hőmérséklete 38 C volt, tachypnoeic, légzésszáma 32/perc. A hasát kitágultnak találták, de nem volt őrzés, gyengédség vagy tapintható tömeg. A képalkotás pleurális folyadékgyülemet és masszív ascitest talált. A beteg elutasította a műtéti kezelést, és a bemutatást követő 12 hónapos követés a pleuralis folyadékgyülem és az ascites eltűnését mutatta nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel. A cikk azonban nem számol be ismételt képalkotásról a dermoid méretének ezen idő elteltével történő felmérése érdekében. Így a jövőbeni esetekben, ha a betegek nem műtéti jelöltek vagy elutasítják a műtéti kezelést, a nem szteroid gyulladáscsökkentők kipróbálhatók a nemperitonitikus szakadás kezelésére dermoid ciszták.
6. Következtetés
a legtöbb spontán szakadt dermoid ciszta idiopátiásan fordul elő, de a terhesség és a szállítás, a torzió és a rosszindulatú transzformáció is hozzájárulhat a repedéshez. A Dermoid ciszták bármely életkorú nőknél előfordulhatnak, de a posztmenopauzás nőknél előfordulóknak nagy gyanúval kell rendelkezniük a rosszindulatú daganatokra, annak ellenére, hogy a radiológiai vagy biokémiai vizsgálatok során alacsony a rosszindulatú daganatok kockázata, ezért sürgősen kezelni kell őket. A dermoid ciszták növekvő mérete növeli a torzió kockázatát, különösen azok, amelyek 10 cm vagy nagyobbak. A megrepedt dermoid ciszta gondos képalkotással kimutatható, és ha nem látható, akkor meg kell fontolni az ismételt képalkotást, ha a tünetek gyanúsak az operatív kezelés előtt. A laparotomia továbbra is a műtéti kezelés alappillére a megrepedt dermoid ciszták esetében; azonban sikeresen kezelhető laparoszkópiával, minimális szövődményekkel. Az erőteljes öntözés megakadályozhatja a granulomatosus peritonitist és a hosszú távú következményeket.
rövidítések
| CT: | számítógépes tomográfia |
| MRI: | mágneses rezonancia képalkotás |
etikai jóváhagyás
a Wslhd humán kutatási Etikai Bizottságának helyi etikai bizottsága úgy döntött, hogy az irodalmi áttekintés alacsony kockázatú kutatási tevékenység, és nem igényel hivatalos etikai alkalmazást.
beleegyezés
a beteg mindkét írásbeli tájékozott beleegyezést adott esetük nyilvánosságra hozatalához a titoktartás garanciáival. Minden információ, valamint a számok már deidentified.
összeférhetetlenség
a szerzők kijelentik, hogy nincsenek versengő érdekeik.
szerzői hozzájárulások
az RL összegyűjtötte az adatokat, elvégezte az elemzést, és hozzájárult a cikk megírásához. YN volt az ügy tanácsadója, aki hozzájárult az adatok elemzéséhez. Az SK megtervezte és megtervezte az elemzést, hozzájárult az adatok elemzéséhez és a cikk megírásához, és felügyelte a kutatást.
köszönetnyilvánítások
a Westmead Kórház Női egészségügyi osztályának ápolószemélyzete köszönetnyilvánításokat kap, akik ezt a beteget gyógyulása során gondozták.
Kiegészítő Anyagok
Táblázat: az ebben az irodalmi áttekintésben áttekintett összes eset a peritoneális üregbe szakadó dermoid cisztákra vonatkozik. (Kiegészítő Anyagok)