Abstract
L’actinomicosi nasofaringea è un’infezione batterica raramente riscontrata che di solito si verifica dopo un trauma nasale o un intervento chirurgico. In alcuni casi clinici, l’actinomicosi nasofaringea è comparsa in pazienti senza precedenti traumi, rendendo difficile la diagnosi. Qui presentiamo tre di questi casi trattati con successo con dosaggi appropriati di penicillina. Un ragazzo di 16 anni senza precedenti medici ha mostrato un importante ispessimento della parete posteriore del rinofaringe. Un ispessimento nasofaringeo simile è stato trovato in una donna di 42 anni che mostrava scarsa igiene dentale. In un’altra donna di 42 anni, l’infiammazione nasofaringea era accompagnata da molteplici linfoadenopatie giuste. Come i primi due pazienti, la donna non aveva traumi precedenti, ma mostrava scarsa igiene dentale e marciume dei denti. In tutti e tre i pazienti, la diagnosi di actinomicosi è stata confermata dalla coltura microbica anaerobica del campione bioptico. Sebbene la diagnosi sia ritardata nei pazienti senza traumi precedenti, il trattamento con antibiotici ha notevolmente migliorato la prognosi per tutte le forme di actinomicosi e né la morte né la deformità sono comuni.
1. Introduzione
L’actinomicosi è un’infezione batterica subacuta-cronica causata da batteri filamentosi, gram-positivi, anaerobici-microaerofili che non sono acidi veloci. È caratterizzato da diffusione contigua, reazione infiammatoria suppurativa e granulomatosa e formazione di ascessi multipli e tratti sinusali che scaricano granuli di zolfo. Le forme cliniche più comuni di actinomicosi sono cervicofacciale (cioè mascella grumosa), toracica e addominale. Nelle donne, l’actinomicosi pelvica è comune.
L’actinomicosi nasofaringea è una malattia clinica rara. Può verificarsi dopo trauma nasale o manipolazione chirurgica . È anche segnalato che si verifica senza traumi precedenti, rendendo difficile la diagnosi .
2. Caso 1
Un uomo di 16 anni è stato deferito con una storia di 6 mesi di peggioramento dell’iponasalità e di otorrea sieropurulenta. Aveva una storia medica passata insignificante. Ha negato la perdita di peso, dispnea, epistassi o febbre. La valutazione clinica ha rivelato un significativo ispessimento della parete posteriore del rinofaringe. Non c’era linfoadenopatia presente. Una TAC ha mostrato un ispessimento del rinofaringe sinistro (Figura 1). È stata eseguita una biopsia. L’istopatologia ha rivelato l’infiammazione cronica e la presenza di actinomyces. Le macchie di gram del tessuto hanno rivelato gram+ con organismi filamentosi orientati radialmente attorno ai granuli di zolfo.
(a) 
(b) (a)(b) CT Facciale: ispessimento della sinistra rinofaringe.
Il paziente è stato diagnosticato con actinomicosi e trattato con successo con un ciclo prolungato di penicillina (45 giorni). Successivamente è migliorato e recuperato dopo 34 mesi. La valutazione dell’esito del trattamento è stata effettuata mediante nasofaringoscopia. Non sono state fatte ulteriori biopsie o TAC.
3. Caso 2
Una donna di 42 anni senza precedenti medici è stata deferita per una massa del collo destro associata a magrezza senza problemi rinologici o otologici.
L’esame fisico ha rivelato un nodo subdigastrico destro di 3 cm × 5 cm non tendente e sodo. Il resto dell’esame della testa e del collo era insignificante tranne che per la scoperta di scarsa igiene dentale. La conta delle cellule del sangue era normale. La nasofaringoscopia ha mostrato una massa non ulcerata del rinofaringe destro. L’ecografia del collo ha rivelato la linfoadenopatia cervicale destra con il nodo più grande che misura 4 cm. La TAC ha mostrato un ispessimento della parete rinofaringe con linfoadenopatia destra multipla.
L’istopatologia ha rivelato la presenza di actinomyces (Figura 2). Le è stata diagnosticata actinomicosi e trattata con penicillina ad alte dosi, seguita per via endovenosa da penicillina orale durante 2 mesi. Finalmente si è ripresa dopo 10 mesi.
(a) 
(b) (a)(b) l’infiammazione Cronica e la presenza di actinomyces.
4. Caso 3
Una donna di 42 anni è stata deferita per cefalea ed epistassi senza ostruzione nasale. L’esame fisico ha mostrato scarsa igiene dentale. La nasofaringoscopia ha rivelato un ispessimento del rinofaringe destro. La biopsia ha mostrato la presenza di actinomyces. Le è stata diagnosticata l’actinomicosi e trattata con penicillina fino al recupero. (20 M / d per 45 giorni).
5. Discussione
L’actinomicosi nasofaringea è molto rara. Solo pochi casi sono stati precedentemente pubblicati. Actinomyces è stato descritto clinicamente nel 1857. Sono prominenti tra la normale flora della cavità orale e meno prominenti nel tratto gastrointestinale inferiore e nel tratto genitale femminile . Sono isolati nel 29% del campione di saliva in persone sane e colpiscono più comunemente la regione cervico-facciale nel 40-70% dei casi .
Solo alcuni casi di actinomicosi del rinofaringe sono riportati in letteratura, la maggior parte derivanti da traumi della mucosa . Nei nostri casi, nessun evento traumatico potrebbe essere chiarito.
Il miglioramento dell’igiene dentale e l’uso diffuso di antibiotici per varie infezioni hanno probabilmente contribuito alla diminuzione dell’incidenza di questa malattia. Poiché questi microrganismi non sono virulenti, richiedono una rottura dell’integrità delle mucose e la presenza di tessuto devitalizzato per invadere le strutture corporee più profonde e causare malattie umane .
Inoltre, l’actinomicosi è generalmente un’infezione polimicrobica, con numerazione isolata fino a 5-10 specie batteriche . L’instaurazione di un’infezione umana può richiedere la presenza di tali batteri compagni, che partecipano alla produzione di infezione elaborando una tossina o un enzima o inibendo le difese dell’ospite. Questi batteri compagni sembrano agire come copatogeni che aumentano il potere invasivo relativamente basso degli actinomiceti. In particolare, sono responsabili delle prime manifestazioni dell’infezione e dei fallimenti del trattamento. Actinomyces Israelii è il patogeno umano più comune. È un batterio anaerobico gram-positivo, filamentoso, a crescita lenta. Il caratteristico granulo di zolfo è costituito da una piccola colonia di filamenti di actinomyces intrecciati e ramificati solidificati con elementi di essudati tissutali, grossolanamente simili a un granello di zolfo .
Una volta stabilita l’infezione, l’ospite monta una risposta infiammatoria intensa (cioè suppurativa, granulomatosa) e la fibrosi si sviluppa successivamente. I pazienti presentano lesioni nodulari che aumentano gradualmente in dimensioni e numero (cioè ascessi multipli). Nell’essudato si possono osservare granuli di zolfo.
I noduli possono essere teneri nelle fasi iniziali, ma in genere non sono teneri e legnosi duri nelle fasi successive.
Il trisma è presente se sono coinvolti i muscoli della masticazione. La febbre è presente in modo variabile. L’infezione si diffonde in genere in modo contiguo, ignorando frequentemente i piani tissutali e invadendo i tessuti o gli organi circostanti. In definitiva, l’infezione produce tratti sinusali drenanti. La disseminazione ematogena a organi distanti può verificarsi in qualsiasi fase dell’infezione, mentre la disseminazione linfatica è insolita.
Esistono due forme principali di actinomicosi. La presentazione più comune è un’infezione cronica, lentamente progressiva e indolente che causa infiltrazioni indurite e ascessi multipli e fistole . In alcuni pazienti, l’actinomicosi è un’infezione acuta e rapidamente progressiva associata a dolore, febbre, dolore e gonfiore. La formazione di fistole, comunemente osservata nell’actinomicosi cervicofacciale, non è stata osservata nell’actinomicosi nasofaringea. Il ritardo della diagnosi è relativamente lungo che varia da 10 giorni a un anno .
L’actinomicosi può colpire persone di tutte le età, ma la maggior parte dei casi è segnalata in adulti da giovani a di mezza età (di età compresa tra 20 e 50 anni) . Due dei nostri pazienti avevano 42 anni, il terzo aveva 16 anni.
I giovani maschi adulti sono comunemente colpiti, attribuiti a una preponderanza di maschi coinvolti in incidenti e combattimenti che causano traumi maxillo-facciali e quindi inoculazione di batteri. Il rapporto maschio-femmina riportato è 3/1 . Il rapporto sessuale dei nostri pazienti era di 1/2. Non esiste alcuna predilezione razziale . Anemia e leucocitosi lieve sono comuni. La velocità di sedimentazione degli eritrociti (ESR) è spesso elevata.
La diagnosi di actinomyces viene effettuata mediante coltura. Comunque, solo il 50% di culture da casi molto sospettosi per actinomycosis coltivano l’organismo sfuggente. Questo è pensato per essere a causa della necessità di severe condizioni di coltura anaerobica. Recentemente, la colorazione dell’anticorpo monoclonale con anticorpi monoclonali coniugati fluorescenti è diventata disponibile per rilevare actinomyces.
Gli studi di imaging possono essere utili per determinare la posizione esatta e l’entità del coinvolgimento, nonché per determinare la distruzione ossea, sebbene non vi sia una caratteristica uniforme che possa assolutamente determinare la diagnosi. Le scansioni TC di solito rivelano una massa infiltrativa con aree focali di attenuazione ridotta che migliorano con il contrasto. Questa massa infiltrativa ha la tendenza a invadere i tessuti circostanti; linfoadenopatia circostante è raro.
Il trattamento consiste nello sbrigliamento chirurgico e nella terapia antibiotica estesa. La penicillina ad alte dosi è l’antibiotico di scelta . La durata del trattamento può essere variabile tra i diversi centri, ma si raccomanda un trattamento da uno a tre mesi.
Quando l’actinomicosi viene diagnosticata precocemente e trattata con un’appropriata terapia antibiotica, la prognosi è eccellente.
Le forme actinomicotiche più avanzate e complicate richiedono una terapia antibiotica e chirurgica aggressiva per un risultato ottimale; tuttavia, i decessi possono verificarsi nonostante tale terapia .
6. Conclusione
L’actinomicosi del rinofaringe è un’entità rara. La diagnosi è difficile e ritardata e viene effettuata dopo aver identificato i batteri nei campioni bioptici. Il trattamento consiste in una terapia antibiotica prolungata. La disponibilità di antibiotici ha notevolmente migliorato la prognosi per tutte le forme di actinomicosi. Allo stato attuale, i tassi di cura sono alti e né la deformità né la morte sono comuni.