Bhopal: A Root Cause Analysis of the Deadliest Industrial Accident in History

Nell’xi secolo, Raja Bhoj di Dhar fondò una città sulle rive di un bellissimo lago nell’India centrale. Oggi, quella città, Bhopal, è una metropoli vivace di 2 milioni di persone. La città e la zona circostante ospita un grande rifugio per la fauna selvatica, un museo della vita tribale indiana, una collezione di palazzi storici e templi e pitture rupestri dell’età della pietra.

Quasi ovunque nel mondo, questa città sarebbe una grande attrazione turistica, ma Bhopal è ben noto per qualcos’altro: È il luogo del più letale incidente industriale della storia.

L’incidente

Nelle prime ore del mattino del 3 dicembre 1984, una grande quantità di gas metil isocianato tossico (MIC) è stato rilasciato da un impianto di pesticidi Union Carbide India Limited (UCIL), che ha travolto una grande area densamente popolata a sud dello stabilimento. La nube si estendeva anche su una stazione ferroviaria a 2 km di distanza, dove molte persone in attesa e in arrivo sui treni sono morte.

Circa 500.000 persone sottovento sono state esposte alla nube di gas. Migliaia di persone sono morte nel periodo immediatamente successivo, anche se il numero preciso è sconosciuto. Un numero comunemente accettato è 2.000 (D’Silva 2006), ma può essere alto come 8.000 (Amnesty International 2004). Decine di migliaia di persone sono rimaste gravemente ferite, migliaia delle quali sono morte prematuramente a causa delle ferite riportate nei mesi e negli anni successivi al rilascio.

Una connessione personale

Ero un dipendente di Union Carbide Corp. (UCC), la società madre statunitense di UCIL al momento dell’incidente. Come altri dipendenti UCC, so esattamente dove ero quando ho sentito la notizia.

Mentre viaggiavo in India di recente, mi sono recato a Bhopal per vedere il luogo dell’incidente.

La pianta è rimasta inattiva per 30 anni, arrugginita e ricoperta di alberi e arbusti. Molti hanno chiesto a gran voce per anni di avere l’impianto demolito e il sito ripulito. Altri hanno chiesto che sia mantenuto come un Educativo delle Nazioni Unite, Scientifico, e l’Organizzazione culturale Sito del Patrimonio mondiale.

Oggi, l’incidente è ancora vivo nel quartiere intorno allo stabilimento. Cartelloni e graffiti chiedono la restituzione. Ospedali e centri di riabilitazione continuano a curare i feriti. Migliaia cercano ancora cure mediche per problemi, in particolare danni ai polmoni, e anche compromissione del sistema immunitario, danni neurologici, tumori, disturbi ginecologici e problemi di salute mentale (Amnesty International).

L’incidente ha causato problemi sociali ed economici. Ad esempio, una zona già povera è stata resa molto più povera, molte famiglie hanno perso i loro unici capifamiglia e altre hanno perso il loro lavoro. Le giovani donne esposte alla nube di gas portano uno stigma sociale e hanno avuto difficoltà a trovare mariti.

Sono spesso colpito da quanto poco la gente sa di questo incidente. Mentre si avvicina il 30 ° anniversario dell’evento, penso che sia importante ricordare le persone uccise e ferite nell’incidente e decidere ulteriormente di imparare da questo incidente, in modo che nulla di simile accada mai più.

Alla ricerca della verità

Non sapremo mai tutta la verità su Bhopal. È difficile indagare su una catastrofe di questa portata, ed è stato particolarmente difficile indagare su Bhopal a causa dell’interferenza di interessi acquisiti.

Molto è stato scritto sull’incidente e sulla situazione delle persone e delle comunità colpite, ma gran parte di esso era speculazione, o è stato scritto per raggiungere gli obiettivi specifici delle varie parti coinvolte.

Ho ordinato attraverso narrazioni concorrenti e afferma di presentare quanto segue, che si basa sulle mie esperienze e ricerche.

L’ambiente politico, giuridico, economico e sociale

Trevor Kletz, un rinomato esperto di sicurezza, ha sostenuto che non esiste una causa principale, ma solo un punto in cui smettiamo di fare domande.

In questo caso, penso che sia opportuno iniziare l’inchiesta durante i giorni del Raj britannico, l’occupazione coloniale dell’India, perché il residuo del colonialismo ha influenzato la psiche del popolo e i sistemi politici e legali del paese in modi che hanno contribuito alla tragedia.

Fig. 1 illustra l’ambiente culturale al momento dell’incidente.

• Sulla sinistra, quattro piloti della cultura sono
• La recente storia del colonialismo (il dominio dell’India da parte di una potenza straniera)
• La povertà del paese e l’assoluta povertà di molte persone che vivono in prossimità dell’impianto di
• L’appello del socialismo in India, all’epoca nella storia
• La mancanza di una cultura della sicurezza

Fig. 1 mostra anche gli effetti dei driver, che includono

• Lo sviluppo di un sistema legale che era spudoratamente pro-India, pro-cittadino e società antiforeign. Ciò ha reso difficile per le aziende occidentali realizzare un profitto e ancora più difficile espatriare i profitti che sono riusciti a realizzare. La maggior parte delle aziende occidentali, tra cui IBM e Coca-Cola, ha lasciato il paese.
• Una baraccopoli si sviluppò rapidamente nel terreno non edificato intorno alla pianta, che doveva essere un’area cuscinetto. I politici locali hanno sostenuto gli abusivi e respinto i tentativi dell’UCIL di sfrattarli dalla proprietà.
• La sfiducia dei dipendenti nei confronti della direzione ha reso difficile infondere una cultura della sicurezza adeguata ai rischi intrinseci associati all’impianto. E ‘ stato impossibile anche indagare incidenti e quasi incidenti perché sono stati coperti dai lavoratori.

La pianta non stava facendo soldi per un paio di motivi. Le vendite erano molto più basse del previsto a causa delle difficoltà economiche in India e della concorrenza inaspettata. I costi di produzione erano elevati a causa di problemi con la tecnologia. È costato quattro volte tanto per fare il pesticida a Bhopal come ha fatto per farlo negli Stati Uniti (Fig. 2).

UCIL aveva deciso di chiudere definitivamente l’impianto e spedirlo fuori dall’India. L’impianto era nella sua ultima corsa di produzione al momento dell’incidente, lavorando l’ultimo lotto di MIC.

Fu in questo contesto giuridico, politico, economico e sociale che si svolsero gli eventi e le decisioni finali che portarono alla tragedia.

Descrizione dell’impianto

Fig. 3 illustra gli impianti di produzione di pesticidi in cui il MIC è stato prodotto in loco nell’impianto di produzione e consumato in loco come materia prima nell’impianto di pesticidi (MIC consumer).

La progettazione dell’impianto (parzialmente batch) richiedeva lo stoccaggio di MIC, che doveva essere mantenuto a volumi minimi. Uno scrubber caustico è stato fornito per neutralizzare il microfono ventilato dai serbatoi di stoccaggio, e un flare è stato utilizzato per bruciare il microfono ventilato. È stato fornito un sistema di refrigerazione per mantenere freddo il MICROFONO memorizzato per diminuire la velocità di reazione del MICROFONO con acqua e altri contaminanti.

Evento di avvio: errore dell’operatore o sabotaggio?

Gli incidenti iniziano con un evento di attivazione (avvio). L’evento di avvio per Bhopal è stata l’introduzione di una grande quantità di acqua nel serbatoio (circa 200 gal). MIC è un composto stabile, ma è molto reattivo con l’acqua, generando una reazione esotermica (emana calore). Man mano che la reazione progrediva, la temperatura e la pressione del serbatoio aumentavano, lentamente all’inizio, poi ad una velocità di accelerazione fino all’inizio dello sfiato.

C’è polemica su come l’acqua è arrivata lì. Una storia è che gli operatori in un’altra parte dell’impianto stavano lavando con acqua l’intestazione di sfiato e non isolavano correttamente l’intestazione, consentendo all’acqua di raggiungere il serbatoio del MICROFONO. Tuttavia, questa storia non passa adunata tecnica. Semplici calcoli di caduta di pressione mostrano che lo scenario è impossibile (Kalelkar 1988). Ma questo scenario sembra plausibile, ed è ancora sostenuto da alcuni che hanno acquisito interessi legali e politici nella sua accettazione.

È probabile che la vera causa fosse il sabotaggio. Un lavoratore scontento ha iniettato intenzionalmente acqua nel serbatoio, presumibilmente per rovinare il lotto di MIC (D’Silva 2006; Kalelkar 1988).

Misure di sicurezza bypassate o interrotte

Sono state progettate misure di sicurezza significative nell’impianto per impedire il rilascio di MIC, o almeno per minimizzarne l’impatto. Sebbene le misure di sicurezza fossero probabilmente adeguate per la gestione degli eventi tipici di avvio, potrebbero non essere state adeguate per gestire la quantità di acqua iniettata nel serbatoio in quel giorno. Non lo sapremo mai, perché tutte le altre misure di sicurezza sono state aggirate, fuori servizio quella notte, o altrimenti rese inefficaci.

Nessun mezzo per aggiungere acqua al serbatoio

È comune negli impianti industriali installare valvole e scarichi nei sistemi di tubazioni per facilitare lo sfiato e lo scarico dei sistemi e iniettare acqua, vapore, azoto o aria per lo spurgo o la pulizia dei sistemi. I progettisti della struttura di Bhopal erano consapevoli che l’iniezione accidentale di acqua potrebbe essere catastrofica. Quindi, il sistema installato non aveva scarichi o prese d’aria. Indagine (Kalelker) ha suggerito che l’iniezione di acqua non avrebbe potuto essere un semplice errore umano. Sembra che il sabotatore abbia rimosso un manometro e installato un collegamento del tubo flessibile al suo posto.

Ridurre al minimo il volume memorizzato di MIC

La più semplice delle misure di sicurezza era una direttiva di sicurezza per ridurre al minimo la quantità di MICROFONO memorizzato memorizzato. Come indicato in Fig. 3, c’erano tre serbatoi di stoccaggio. Secondo la procedura, due serbatoi avrebbero dovuto essere vuoti e il terzo avrebbe dovuto essere inferiore al 50%.

Il livello effettivo nel serbatoio E-610 era di circa il 70% (e il serbatoio E-611 conteneva anche MIC). Se ci fosse stato meno MIC nel serbatoio, gli operatori potrebbero aver avuto le opzioni per aggiungere diluente per rallentare la reazione.

Sistema di refrigerazione fuori servizio

La velocità di una reazione esotermica viene ridotta diminuendo la temperatura. Un sistema di refrigerazione è stato fornito per mantenere il MICROFONO a circa 30 ° F. Se il serbatoio fosse stato azionato a quella temperatura, la velocità di reazione sarebbe stata molto più bassa e l’evento potrebbe essere stato molto meno catastrofico.

Ironia della sorte, il sistema di refrigerazione è stato spento mesi prima dell’incidente come misura di sicurezza. Le guarnizioni della pompa che fa circolare il MICROFONO attraverso l’unità di refrigerazione erano soggette a perdite. Dopo un guasto catastrofico della guarnizione, il sistema di refrigerazione è stato chiuso definitivamente.

Scrubber caustico

Il microfono sfiato è fuoriuscito attraverso lo scrubber a gas di sfiato (scrubber caustico). Nello scrubber, avrebbe dovuto contattare caustico (idrossido di sodio), che avrebbe neutralizzato almeno parte del MIC.

Ci sono rapporti contrastanti sul funzionamento dello scrubber. Alcuni riferiscono che lo scrubber era fuori servizio per la manutenzione, mentre altri riferiscono che era in funzione, ma che il flussometro non funzionava. Quindi, non abbiamo prove dirette che caustic sia stato pompato nello scrubber.

Anche se lo scrubber era in servizio, probabilmente aveva scarso effetto. Gli scrubber funzionano causando un contatto intimo tra i flussi di liquido e gas. La portata del gas nella notte dell’incidente era probabilmente da quattro a cinque volte la velocità di progettazione dello scrubber. A quella portata, il contatto vapore / liquido sarebbe stato scarso.

Flare Out of Service

Come nella maggior parte degli impianti di lavorazione, l’ultima linea di difesa contro i gas ventilati è il flare, che è progettato per bruciare i gas ventilati che lo attraversano. La notte dell’incidente, il razzo era fuori servizio. Una sezione di tubo nella testata del flare era corrosa e il flare era stato messo fuori servizio.

Baraccopoli nell’area cuscinetto dell’impianto

L’India è un paese affollato con mezzi pubblici inadeguati. Lo stabilimento UCIL era un importante datore di lavoro, quindi era naturale che le persone volessero vivere vicino allo stabilimento. I più poveri tra i poveri hanno creato una baraccopoli lungo il perimetro della pianta, molti letteralmente usando la recinzione in cemento della pianta come un muro della loro casa. UCIL aveva cercato più volte di far rimuovere la baraccopoli, ma non ha avuto successo perché i residenti della baraccopoli erano elettori e i politici locali li sostenevano.

Risposta di emergenza inefficace

Nessun dipendente UCIL in servizio è rimasto ucciso nell’evento perché, man mano che gli operatori dell’impianto si sono resi conto di ciò che stava accadendo, compresa la direzione da cui soffiava il vento, hanno scelto una via di evacuazione appropriata.

Una risposta di emergenza efficace avrebbe indubbiamente salvato molte persone nella comunità. L’UCIL non ha lanciato alcun allarme alla comunità e non ha fornito alcuna informazione alle autorità civili fino a circa 2 ore dopo il rilascio iniziale del gas.

Trattamento inefficace dei feriti

Una salvaguardia finale sarebbe stata un trattamento efficace dei feriti. Nell’immediato, i medici non conoscevano la causa dell’incidente e non erano in grado di determinare il trattamento appropriato dei feriti.

I gruppi locali sostengono che ancora oggi migliaia di persone soffrono dell’esposizione e che i finanziamenti stanziati per il loro trattamento sono inadeguati.

Errori di comunicazione interna

Si è trattato di una serie notevole di salvaguardie sconfitte e sembra incredibile che un impianto venga gestito in questo modo. Mentre leggevo i vari rapporti sugli incidenti, ho percepito che le decisioni sono state prese da persone diverse in momenti diversi. Era possibile che nessuna persona sapesse che tutte le garanzie erano fuori servizio. È una debolezza fondamentale della difesa in profondità quando un individuo può bypassare una singola salvaguardia, convinto che altre garanzie disponibili forniranno una protezione adeguata.

La tempesta perfetta

In tutti o nella maggior parte degli incidenti gravi, vediamo un modello simile di più cose che vanno male. L’elenco delle cose che è andato storto a Bhopal è sorprendente, tra cui:

• L’impianto stava perdendo denaro, il che ha comportato tagli al personale e al budget di manutenzione.
• Un sistema sociale che ha respinto la cultura della sicurezza e ha creato un’estrema tensione tra la direzione e i lavoratori nella misura in cui un lavoratore scontento era disposto a rovinare intenzionalmente una partita di MIC.
• L’impianto doveva chiudere definitivamente, il che, senza dubbio, ha influito in modo significativo sul morale degli operatori e ha contribuito alla mancanza di manutenzione e al superamento dei sistemi di sicurezza.
• Le condizioni meteorologiche avverse hanno contribuito al danno causato. Condizioni stabili con bassa velocità del vento mantennero intatta la nube di gas per un lungo periodo di tempo e la spostarono lentamente su un’ampia sezione della città.
• Il fallimento completo o la mancanza di un programma di risposta alle emergenze.
• Trattamento inefficace dei feriti.

È improbabile che ci sarà mai un altro incidente industriale mortale come Bhopal, che è stato un evento di “tempesta perfetta”.

Ciò che abbiamo appreso

Bhopal ha avuto un effetto significativo sulla cultura della sicurezza in più settori nel mondo. L’eredità di Bhopal include molte cose oggi che diamo per scontate, come l’analisi del pericolo e dell’operabilità, la gestione del cambiamento, il permesso di lavorare e la modellazione della dispersione.

Gli impianti di tutto il mondo si sono immediatamente mossi per limitare lo stoccaggio e la spedizione di materiali tossici. E ‘ improbabile che qualcuno potrà mai più memorizzare 15.000 gal di una sostanza tossica come MIC.

Quello che non abbiamo imparato

Ci sono stati problemi significativi con la progettazione dell’impianto di Bhopal. Da allora, abbiamo imparato a progettare piante più sicure. Ma la progettazione dell’impianto ha giocato solo un piccolo ruolo nell’incidente, che è stato causato in gran parte dal mancato funzionamento dell’impianto come i progettisti intendevano (ad esempio, l’aggiramento dei sistemi di salvaguardia in particolare e le violazioni nell’aderire alle procedure operative standard in generale).

UCC ha riconosciuto l’incapacità di seguire le SOP come causa principale e ha lanciato un programma a livello aziendale per aggiornare le SOP e infondere una cultura di utilizzarle in modo efficace. Negli anni successivi, l’industria aerea ha imparato a fare il seguente di POS una priorità, con conseguente miglioramento della sicurezza dei viaggi aerei—una lezione che l’industria petrolifera e del gas deve ancora imparare.

Per ulteriori letture

D’Silva, T. 2006. La scatola nera di Bhopal: uno sguardo più da vicino l’incidente industriale più mortale del mondo. Trafford Publishing. (L’autore ha lavorato nella divisione prodotti agricoli UCC al momento dell’incidente e ha partecipato all’indagine sull’incidente. Ha scritto questo libro dopo essere andato in pensione. Lo considero il libro definitivo sull’incidente. La maggior parte delle informazioni in questo articolo può essere trovata nel libro di D’Hilva.)

Jung, B. e Bloch, K. 2012. Il disastro di Bhopal. Lavorazione degli idrocarburi giugno.

Kalelkar, A. 1988. Indagine su incidenti di grande portata: Bhopal come caso di studio. Presentazione orale all’Institution of Chemical Engineers Conference on Preventing Major Chemical Accidents, Londra, Inghilterra, maggio 1988. http://www.bhopal.com/~/media/Files/Bhopal/casestdy.pdf (scaricato 25 aprile 2014). (L’oratore ha discusso perché è stato difficile indagare su incidenti gravi e perché è stato particolarmente difficile indagare su Bhopal. Ha fornito i migliori argomenti che ho visto per il motivo per cui la causa era molto probabilmente un sabotaggio.)

Mukherjee, S. 2010. Surviving Bhopal: corpi danzanti, testi scritti e testimonianze orali di donne sulla scia di un disastro industriale. Palgrave Macmillan. (Risultati di un progetto di storia orale.)

Sinha, I. 2008. La gente degli animali. Simon e Schuster. (Un romanzo sulle persone ferite nell’incidente di Bhopal e un gruppo di attivisti.)

Union Carbide Corp. 1985. Incidente di Bhopal Metil isocianato: rapporto del team investigativo. http://nepis.epa.gov/Exe/ZyPURL.cgi?Dockey=2000W9PM.txt (Allegato Uno).