Abstract
Le rotture spontanee di cisti dermoidi sono un evento raro a causa delle loro capsule spesse. Questa è la prima revisione sistematica sulle cisti dermoidi spontaneamente rotte. Una ricerca completa della letteratura è stata eseguita da PubMed, Google Scholar e MEDLINE. I casi sono stati analizzati per la demografia dei pazienti, presentando segni e sintomi, modalità di imaging utilizzate, metodi di gestione e risultati. La maggior parte dei casi riporta una causa idiopatica con sintomi di dolore addominale, distensione e febbre. La tomografia computerizzata è la più accurata nel rilevare le cisti dermoidi rotte. Riportiamo anche un caso di un 66enne che ha presentato un improvviso dolore addominale e una temperatura di basso grado. L’imaging ha mostrato una massa iperecogena ben circoscritta di 10 cm coerente con una cisti dermoide senza segni suggestivi di rottura. Era prevista una salpingo – ooforectomia bilaterale laparoscopica. Tuttavia, intraoperativamente, è stata trovata una cisti dermoide rotta con aderenze intestinali e peritonite chimica poiché il contenuto della cisti copriva l’intera cavità intra-addominale. Il suo decorso operatorio è stato complicato da lesioni intestinali iatrogene involontarie, laparoscopia senza successo, che necessitano di conversione in laparotomia. Nonostante la loro natura benigna, le complicazioni da cisti dermoidi rotte includono peritonite, ostruzione intestinale e ascessi. La gestione chirurgica sia dalla laparoscopia che dalla laparotomia ha successo, con le laparotomie più probabili essere eseguite. Le complicanze non hanno per lo più sequele a lungo termine.
1. Contesto
Le cisti dermoidi, note anche come teratomi cistici maturi, sono un tipo di tumore ovarico benigno a cellule germinali . Contengono tessuti ben differenziati che si trovano normalmente in altri organi tra cui denti, capelli, pelle, grasso, muscoli e ossa . Nelle donne in premenopausa che presentano una massa ovarica, il 70% di queste sono attribuite a una cisti dermoide; tuttavia, la sua vera incidenza è molto più bassa nelle donne in postmenopausa al 20%. L’incidenza è stimata a 10 per 100.000 donne all’anno .
Le cisti dermoidi sono di solito scoperte accidentali sull’imaging medico. Sono un tumore insidioso in cui i sintomi possono comparire molti anni dopo . Inoltre, 10-15% può anche presentare bilateralmente . La rottura spontanea delle cisti dermoidi è rara, che si verifica all ‘ 1-2% .
Riportiamo un caso di una cisti dermoide spontaneamente rotta che è stata gestita tramite laparoscopia inizialmente poi convertita in laparotomia a causa di complicanze secondarie a aderenze diffuse e perforazione intestinale iatrogena. Abbiamo anche esaminato tutti i casi di rottura spontanea preoperatoria di cisti dermoidi pubblicati nella letteratura inglese e abbiamo deciso di identificare i loro fattori distintivi e sottigliezze dalle cisti dermoidi intatte. Questa è la prima revisione sistematica sulle cisti dermoidi spontaneamente rotte. Lo scopo di questa recensione è quello di riassumere e presentare i dati demografici del paziente, la causa della rottura, la presentazione di sintomi e segni, i risultati dell’imaging e gli esiti della gestione chirurgica (laparotomia contro laparoscopia).
2. Metodo
È stata eseguita una ricerca letteraria utilizzando PubMed MeSH, Google Scholar e MEDLINE di articoli inglesi sulle seguenti parole chiave: rottura spontanea, cisti dermoide e teratoma maturo rotto. Sono stati inclusi tutti i casi che hanno riportato una rottura diffusa nella cavità peritoneale. I casi che hanno riportato solo una rottura localizzata in viscus cavo circostante come la vescica, intestino, e la vagina sono stati esclusi in quanto sono stati spesso descritti come una fistola o perforazione rendendo così difficile completare una ricerca completa per trovare tutti quei casi. Inoltre, si pensa che questi casi siano ancora più rari di una rottura diffusa nella cavità peritoneale . Dal 1940 ad oggi sono state raccolte 87 relazioni su un totale di 74 pubblicazioni. Prima di questo, secondo Kistner et al.revisione della letteratura delle cisti dermoidi rotte, ci sono stati solo 15 casi segnalati dal 1843 al 1938. I risultati di questa revisione sono tabulati sotto delineando i dati demografici del paziente, i risultati di imaging, i segni, i sintomi e le complicanze operative associate alla rottura spontanea della cisti elencate come percentuali.
3. Case Report
Si tratta di un caso di un visitatore d’oltremare in postmenopausa di 66 anni che inizialmente ha presentato al pronto soccorso una storia di due giorni di dolore addominale acuto improvviso nelle regioni ombelicale e sovrapubica e una febbre di basso grado. E ‘ una gravida six, para six, con tutte le consegne vaginali. Ha subito la menopausa 20 anni fa e non aveva alcuna storia medica o chirurgica precedente.
All’esame, aveva una temperatura di 37,8°C, la sua frequenza cardiaca era 107 e la sua pressione sanguigna era 107/70. La sua frequenza respiratoria era 22, saturazione di ossigeno 97% nell’aria ambiente. La sua analisi delle urine aveva una traccia di leucociti e proteine, ma era altrimenti insignificante. Il suo addome era morbido con tenerezza di rimbalzo sopra l’addome inferiore. Le diagnosi differenziali includevano gastroenterite, diverticolite, infezione del tratto urinario o una cisti ovarica con possibile torsione intermittente o malignità. La proteina C-reattiva è stata elevata a 155 mg / L e anche la conta totale dei globuli bianchi è stata lievemente elevata a, con una neutrofilia di .
Inizialmente è stata sottoposta a una TC addome-bacino che ha mostrato una lesione a densità mista contenente calcificazioni, aree di densità di grasso e fluido nell’adnesso destro coerenti con una cisti dermoide come si vede nelle figure 1 e 2. Non c’era nessun arenamento grasso perilesional o liquido libero identificato e l’intestino è sembrato insignificante. L’adnexa sinistro non è stato menzionato.
Questo è stato poi seguito da un ” ecografia pelvica che ha rivelato una grande parte destra ben circoscritto complesso misto massa cistica solida nella misurazione adnexa destra come si vede in Figura 3. La massa aveva una componente iperecogena con aree di ombreggiatura posteriore e echi interni di vetro smerigliato, senza un aumento della vascolarizzazione, rendendo la diagnosi molto probabilmente coerente con una cisti dermoide, sebbene la malignità ovarica non potesse essere esclusa. Ulteriori indagini hanno rivelato CA125 di 29 U / mL.
È stata dimessa a casa dopo le prime indagini con analgesia e pianificata per una salpingo – ooforectomia bilaterale laparoscopica, con il lato controlaterale rimosso come intervento chirurgico di riduzione del rischio in quanto era in postmenopausa. Questo era secondo la politica ospedaliera locale data la mancanza di un beneficio di mantenere le ovaie oltre i 65 anni . Ciò si è verificato otto giorni di presentazione post-iniziale, in quanto questa era la prima lista elettiva disponibile.
Un ingresso di Veress all’ombelico è stato tentato per la prima volta seguito da Palmer’s Point; tuttavia, a causa delle alte pressioni sull’insufflazione, questa voce è stata abbandonata. L’ingresso diretto tramite un palo ottico da 5 mm è stato quindi tentato all’ombelico. C’era scarsa visualizzazione e sanguinamento, con una conseguente lesione involontaria dell’intestino tenue come si vede nella Figura 4. Una porta accessoria è stata inserita sotto visione diretta nel punto di Palmer, e il sanguinamento attivo è stato notato sull’omento aderente alla parete addominale anteriore sotto il sito di inserimento, con aderenze e contenuti cistici fino al diaframma e al fegato come si vede nelle figure 5 e 6, rispettivamente. Pertanto, l’operazione è stata convertita in laparotomia.
Risultati laparotomia erano di un dermoide rotto con contenuti cistica diffusa causando aderenze intestinali multiple da liquido cistico e aderenze del piccolo intestino alla parete addominale anteriore, una peritonite chimica, e una lesione iatrogena piccolo intestino di . Questo è stato gestito con una riparazione primaria di enterotomia, corsa intestinale, salpingo-ooforectomia bilaterale, vigorosa irrigazione peritoneale e adesiolisi. La pelle era chiusa in una sutura subcuticolare in esecuzione sepolta con 3-0 monocrile.
Il suo decorso postoperatorio era insignificante con riposo intestinale per consentire la risoluzione della peritonite chimica. Non ha avuto complicazioni ed è stata dimessa a casa il quinto giorno postoperatorio. È stata seguita nella clinica ginecologica ambulatoriale a sei settimane postoperatorie come da protocollo ospedaliero locale. Stava bene a questo punto con la ferita ben guarita e ripulita per tornare a casa all’estero.
L’istopatologia della cisti ovarica ha rivelato un teratoma cistico maturo. La superficie sierosale delle ovaie bilaterali e delle tube ha mostrato un’intensa reazione istiocitica da corpo estraneo che includeva cellule giganti e fusto del capello coerente con una cisti dermoide rotta. Non è stata osservata alcuna evidenza di malignità in nessuna delle istopatologie della cisti dermoide. La citologia del liquido addominale è risultata negativa per tumori maligni e coerente con il contenuto della cisti dermoide rotta.
4. Risultati
Le cisti dermoidi spontaneamente rotte si verificano in una vasta gamma di pazienti, dai 9 ai 75 anni, con un’età media in questa recensione di 37 anni. La maggior parte si verifica nell’età riproduttiva. L’età riproduttiva rappresenta anche la parità poiché le cisti dermoidi rotte erano più comuni nelle donne nullipare e in quelle che avevano solo 1 o 2 bambini. Dei casi, 19 (22%) si sono verificati in pazienti nullipari, 3 (3%) si sono verificati in pazienti multipari e 30 (34%) casi non hanno menzionato la parità.
80 casi (91%) erano di cisti dermoidi unilaterali e 8 casi (9%) erano cisti dermoidi bilaterali. In tutti questi casi, è stata rimossa anche la cisti controlaterale non rotta.
5. Discussione
Le cisti dermoidi rotte si verificano più comunemente nelle donne in età riproduttiva come mostrato nella Tabella 1. Le cisti dermoidi hanno dimensioni tipicamente e conservativamente gestite che sono piccole, poiché crescono lentamente a 1,67-1,8 mm/anno . Quando le cisti dermoidi diventano sintomatiche o sono grandi, in particolare oltre i 10 cm, lo standard di cura per tutte le età è l’intervento chirurgico . C’è una maggiore incidenza di malignità casuale trovata nelle cisti dermoidi nelle donne in postmenopausa e le indagini radiologiche e biochimiche non sono sensibili per le cisti dermoidi maligne; quindi, lo standard di cura raccomandato qui è la rimozione chirurgica . Delle cisti dermoidi rotte attribuite alla trasformazione maligna, 3 di queste erano pazienti in età postmenopausale. Rispetto a tutte le cisti dermoidi rotte riscontrate nel gruppo di età postmenopausale, il 16% dei casi era dovuto a una trasformazione maligna che confermava la sua maggiore prevalenza.
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La causa principale della rottura, come in questo caso, è idiopatica. Nei casi di torsione che causano la rottura delle cisti dermoidi, oltre la metà (4 casi, 67%) di questi sono anche in concomitanza con la gravidanza, potenzialmente da cambiamenti nella posizione delle ovaie e aumento della vascolarizzazione. Le dimensioni delle cisti sottoposte a torsione e successiva rottura vanno da 8 a 22 cm, indicando che la crescente mobilità delle cisti dermoidi allargate consente di uscire dal bacino . La torsione può essere coinvolta in ragazze prepubescenti di 9 anni fino a 31 anni, il che suggerisce che la torsione non è specifica per l’età, ma prevalentemente nei gruppi di età più giovani . La dimensione media di una cisti dermoide torturata e rotta è di 15,8 cm, consentendo la conclusione che la torsione ha un rischio più elevato nei teratomi ovarici maturi che sono molto grandi o giganti (definiti come più di 15 cm di dimensione) . Un caso particolare di nota è una torsione del caso con cisti dermoide rotta che si verificano 20 giorni dopo un’appendicectomia .
La dimensione delle cisti dermoidi può contribuire alla sua prevedibilità per la rottura. La maggior parte delle cisti dermoidi rotte sono state trovate nella dimensione intermedia di 6 cm a 10 cm come si vede nella Figura 7, con una gamma di 3 cm a 30 cm e una media di 11 cm. Le cisti dermoidi grandi e giganti rotte non si trovano comunemente rispetto a quelle di dimensioni intermedie. Ciò può essere dovuto alla gestione chirurgica delle cisti dermoidi non rotte prima che si ingrandiscano per prevenire le complicanze della rottura spontanea, che è uno standard di cura in particolare nelle donne in età riproduttiva .
L’imaging medico ha difficoltà nel rilevare una cisti dermoide rotta, in particolare al momento della rottura. Ciò è particolarmente vero quando i segni di rottura possono essere sottili come una piccola discontinuità della parete della cisti o una perdita insidiosa del contenuto della cisti . La migliore e più comune modalità di imaging utilizzata per rilevare le cisti dermoidi non interrotte è un’ecografia transvaginale, con studi che mostrano una specificità del 99% e una sensibilità del 58%. Tuttavia, l’accuratezza degli ultrasuoni nel rilevare i segni di rottura è scarsa. La scansione TC è altamente sensibile al tessuto adiposo, il che significa che può rilevare i contenuti di cisti rotti che si presentano come infiltrazione omentale, arenamento di grasso perilesionale, fluido grasso nella cavità peritoneale e impianti di grasso intraperitoneale intorno alla superficie piana dell’intestino, del fegato, dell’omento e del peritoneo . Queste sono tutte caratteristiche di una cisti dermoide rotta e di una peritonite chimica. Ciò evidenzia l’utilità e l’accuratezza della TC con l ‘ 88% dei casi che mostra segni positivi di rottura come mostrato nella Tabella 2.
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Sebbene i rapporti abbiano dimostrato che le cisti dermoidi rotte possono anche essere gestite in modo efficace con laparoscopia, questa recensione ha rilevato che la maggior parte delle cisti dermoidi rotte spontaneamente sono state gestite con laparotomie come visto nella Tabella 2. Ciò è in parte dovuto allo sviluppo successivo della chirurgia laparoscopica che si è diffusa solo alla fine degli anni 1980 e all’inizio degli anni 1990, e questa recensione copre i casi pubblicati dal 1941 ad oggi. La maggior parte delle complicanze intraoperatorie e postoperatorie da cisti dermoidi rotte si sono verificate anche in quelle gestite chirurgicamente con laparotomie. Ciò può essere che i casi più complicati sono stati pianificati come una laparotomia piuttosto che laparoscopie, negando la necessità di conversione in laparotomia. Precedenti studi sulla gestione chirurgica della cisti dermoide intatta mostrano che esiste un tasso di conversione in laparotomia dell ‘ 11-16% a causa della dimensione della cisti e delle aderenze dense e un tasso di lesioni intestinali del 2%.
La maggior parte dei casi di cisti dermoidi rotte può essere gestita sia con laparoscopia che laparotomia senza complicazioni come mostrato nella Tabella 3. Solo 3 casi (3%) avevano pazienti sintomatici con peritonite granulomatosa cronica residua post-operatoria che richiedevano steroidi orali. In questo caso, si sono verificate complicazioni di conversione da laparoscopia a laparotomia, peritonite chimica e perforazione intestinale iatrogena. La peritonite chimica è stata gestita con successo con abbondante irrigazione pelvica e riposo intestinale e non ha richiesto ulteriori trattamenti al meglio delle nostre conoscenze. Tuttavia, ci sono casi in cui il contenuto della cisti forma impianti e noduli che li rende difficili da rimuovere chirurgicamente. Kuo et al. riporta un caso asintomatico di cisti dermoide rotta dove 4 anni dopo la chirurgia, c’erano ancora residui di impianti dermoidi visti su una TAC. C’è stato anche un caso di recidiva di massa dermoide fino a 17 anni dopo la chirurgia con dolore addominale e febbre che richiedono un ulteriore intervento chirurgico . In questo caso, il nostro paziente era da oltreoceano e solo seguito fino 6 settimane postsurgery. Le è stato consigliato che questo può verificarsi ed è per le prime revisioni se c’è qualche cambiamento clinico.
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Una limitazione di questa recensione è che la dimensione riportata delle cisti dermoidi rotte è ridotta dalla sua vera dimensione in quanto il contenuto della cisti si è riversato nella cavità intra-addominale. Pertanto, le loro dimensioni preruptured o true non sono note e possono essere molto più grandi di quelle riportate. Solo 8 casi hanno riportato una dimensione cisti preruptured come trovato su imaging e una misurazione con la parete cisti rotto e collassato come trovato intraoperatorio e la differenza varia da 1 cm a 9 cm. Inoltre, molte delle misurazioni sono da modalità di imaging e non la sua dimensione come è stato trovato intraoperatorio. Ciò è evidente in questo caso in cui la TAC ha misurato la cisti di 7 cm, ma l’ecografia ha trovato che era di 10 cm e la sua dimensione intraoperatoria non è stata misurata. Inoltre, la torsione della cisti e la fuoriuscita del contenuto della cisti possono causare una risposta infiammatoria sulla parete della cisti che può rendere la cisti più grande della sua vera dimensione. I casi futuri dovrebbero idealmente riportare la dimensione della cisti sull’imaging o intatta e la dimensione quando trovata rotta intraoperativa.
Un’altra limitazione è che l’uso della modalità di imaging per rilevare le cisti dermoidi rotte non è stato semplificato. Questo è visto nei risultati in cui non tutti i casi hanno utilizzato ultrasuoni, TC o risonanza magnetica. L’utilizzo di quale modalità di imaging potrebbe essere stato dovuto a protocolli locali in quei casi o che la rottura non è stata sospettata. Per i casi futuri, l’ultrasuono è ideale e la prima linea per caratterizzare la cisti ovarica, permettendo che le cisti dermoid siano differenziate dalle cisti emorragiche o da altre cisti. Se si sospetta una cisti dermoide rotta, deve essere eseguita una scansione TC per cercare i segni e l’entità della rottura per consentire un’attenta pianificazione chirurgica.
Un caso raro ha riportato la risoluzione dei sintomi di una cisti dermoide rotta senza intervento chirurgico; invece, è stato trattato con un antinfiammatorio non steroideo per il dolore . In Tejima et al.caso, la cisti dermoide era di 6 cm alla sua presentazione iniziale con sintomi transitori di piressia, dolore addominale, nausea e diarrea. Il paziente ha presentato una temperatura di 38°C e tachipnoico con una frequenza respiratoria di 32 / min. Il suo addome era disteso, ma non c’era guardia, tenerezza o massa palpabile. Le immagini hanno trovato un versamento pleurico e una massiccia ascite. Il paziente ha rifiutato la gestione chirurgica e il follow-up a 12 mesi dalla presentazione ha mostrato una scomparsa del versamento pleurico e dell’ascite con antinfiammatori non steroidei. Tuttavia, l’articolo non riporta l’imaging ripetuto per valutare le dimensioni del dermoide dopo questo tempo. Pertanto, in casi futuri, se i pazienti non sono candidati chirurgici o declinano la gestione chirurgica, gli antinfiammatori non steroidei possono essere sperimentati come trattamento per le cisti dermoidi rotte nonperitonitiche.
6. Conclusione
La maggior parte delle cisti dermoidi spontaneamente rotte si verificano idiopaticamente, ma la gravidanza e il parto, la torsione e la trasformazione maligna possono anche contribuire alla rottura. Le cisti dermoidi possono verificarsi in donne di qualsiasi età, ma quelle che si verificano nelle donne in postmenopausa devono avere un alto sospetto di malignità nonostante un basso rischio di malignità da indagini radiologiche o biochimiche e devono essere trattate con urgenza. Le dimensioni crescenti delle cisti dermoidi hanno un aumentato rischio di torsione, in particolare quelle di 10 cm o più grandi. La cisti dermoide rotta può essere rilevata con un’attenta imaging e, se non vista, è necessario considerare l’imaging ripetuto se i sintomi sono sospetti prima della gestione operativa. La laparotomia è ancora il pilastro della gestione chirurgica per le cisti dermoidi rotte; tuttavia, può essere gestita con successo con laparoscopia con complicazioni minime. L’irrigazione vigorosa può prevenire la peritonite granulomatosa e le sequele a lungo termine.
Abbreviazioni
| CT: | Tomografia computerizzata |
| RMN: | Risonanza magnetica |
Approvazione etica
Il comitato etico locale del WSLHD Human Research Ethics Committee ha stabilito che una revisione della letteratura è un’attività di ricerca a basso rischio e non richiede un’applicazione etica formale.
Consenso
Il paziente ha dato sia il consenso informato scritto per il loro caso da pubblicare con garanzie di riservatezza. Tutte le informazioni e le cifre sono state deidentificate.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere interessi concorrenti.
Contributi degli autori
RL ha raccolto i dati, eseguito l’analisi e contribuito alla stesura del documento. YN è stato il consulente sul caso e ha contribuito all’analisi dei dati. SK ha ideato e progettato l’analisi, ha contribuito all’analisi dei dati e alla scrittura del documento e ha supervisionato la ricerca.
Ringraziamenti
I ringraziamenti sono fatti al personale infermieristico del Reparto di salute delle donne del Westmead Hospital che si è preso cura di questa paziente nel suo recupero.
Materiali supplementari
Tabella: tutti i casi esaminati in questa revisione della letteratura relativi alle cisti dermoidi che si rompono nella cavità peritoneale. (Materiali supplementari)