Introduzione
Falloplastica in trans, uomini, prevede la creazione di un pene utilizzando uno qualsiasi di un certo numero di procedure; sia un libero lembo peduncolato o di lembo di pelle, di solito preso dal braccio (radiale dell’avambraccio libero-flap, RFF) o laterale anteriore della coscia (anteriore, laterale di coscia di lembo peduncolato falloplastica, ALT). In una procedura di lembo libero, il tessuto viene completamente rimosso dal sito donatore insieme al suo apporto di sangue. L’apporto di sangue viene quindi anastomizzato a un apporto di sangue ricevente nel sito di trasferimento. In una procedura lembo pedicled, il tessuto non viene mai reciso dal suo apporto di sangue. Usando entrambe le procedure, la pelle del donatore viene arrotolata in una struttura simile a un tubo e innestata nell’area inguinale. Al fine di ridurre al minimo il rischio di fistola, più comunemente questa procedura viene eseguita dopo un’isterectomia e una vaginectomia (o ablazione della mucosa vaginale). La scrotoplastica può anche essere eseguita utilizzando lembi cutanei. La scrotoplastica può essere eseguita con o senza impianti testicolari. Un collegamento uretrale può essere eseguita utilizzando guancia o mucosa vaginale, e un impianto erettile può essere collocato. Spesso l’intera procedura di falloplastica comporta più interventi chirurgici in scena, con fasi precedenti che consentono innesti cutanei per sviluppare l’afflusso di sangue locale prima delle procedure cosmetiche per completare la falloplastica. A seconda dell’approccio chirurgico, il pene può o non può avere sensazione erotica intatta.
Rischi associati alla falloplastica
Vi sono rischi generali associati a qualsiasi intervento chirurgico, tra cui infezioni, emorragie, danni ai tessuti circostanti e dolore. Specifico per la falloplastica negli uomini transgender, vi è il rischio di perdita del lembo, complicanze uretrali, rottura della ferita, sanguinamento o dolore pelvico, lesione della vescica o del retto, mancanza di sensazione, necessità prolungata di drenaggio o necessità di ulteriori procedure. I rischi del sito donatore includono cicatrici antiestetiche, rottura della ferita, formazione di tessuto di granulazione, diminuzione della mobilità, ematoma, dolore e diminuzione della sensazione. Se i pazienti vengono dimessi dalle cure del chirurgo e non sono locali, dovrebbero vedere il loro fornitore di cure primarie ogni tre mesi durante il primo anno.
Alcune delle complicanze più comuni sono elencate di seguito. Diverse tecniche e approcci possono avere diversi livelli di complessità. Diversi chirurghi possono anche avere diversi tassi di complicanze; capire quali procedure eseguono diversi chirurghi, la loro esperienza, la frequenza con cui eseguono queste procedure e i tassi di complicazione è utile.
Complicazioni immediate/precoci (entro un mese) dopo falloplastica con lembo libero o pedicled
Le infezioni della ferita si verificano in genere entro le prime settimane dopo l’intervento chirurgico e possono presentarsi come cellulite, infezione fungina o entrambi. Gli antibiotici e la crema antifungina sono solitamente sufficienti per il trattamento. In alcuni casi possono essere necessari antibiotici per via endovenosa.
La rottura della ferita è comune e si verifica in genere nei punti in cui si incontrano più linee di sutura (ad esempio giunzione perineale-scrotale e base del fallo). La maggior parte dei problemi di rottura delle ferite può essere gestita con la cura locale delle ferite (cambi di medicazione da umido a secco) poiché le ferite guariscono per intenzione secondaria. Alcuni guasti della ferita possono richiedere il debridement (s) e meno possono richiedere l’innesto della pelle o l’ulteriore procedura chirurgica(s) per chiudere la ferita.
Difficoltà del catetere urinario presenti come catetere ostruito o spasmi della vescica. Questo è gestito assicurandosi che non ci siano attorcigliamenti o torsioni nel tubo, lavaggio del catetere e farmaci antispastici (anticolinergici). Le infezioni del tratto urinario (UTIs) nell’ambito di un catetere urinario possono svilupparsi e presentarsi con una costellazione di sintomi tra cui urina torbida, urina odorosa, aumento degli spasmi della vescica o perdita intorno al catetere. Questi sintomi possono o non possono presentarsi con febbre o altri sintomi sistemici. Se un paziente non ha una costellazione di questi sintomi, è improbabile che sia una vera UTI anche se l’analisi delle urine (UA) e la coltura delle urine (UCx) dimostrano risultati di laboratorio coerenti con l’infezione.
La perdita del lembo è rara e tipicamente si verifica a causa di un errore tecnico (sutura microchirurgica fuori luogo o attorcigliamento/compressione del peduncolo vascolare). La perdita della falda presenta tipicamente entro le prime 72 ore e se riconosciuta presto (in poche ore) può essere recuperata dal ritorno emergente alla sala operatoria. Al ritorno in sala operatoria, il drenaggio di un ematoma che comprime il peduncolo vascolare, la revisione dell’anastomosi arteriosa o venosa, o in alcuni casi la trombectomia meccanica con cateteri a palloncino o l’instillazione dell’attivatore del plasminogeno tissutale (tPA) nel lembo può salvare un lembo dalla perdita. Anche con queste misure, è possibile una perdita parziale o completa del lembo. Gli stati ipercoagulabili possono predisporre un paziente alla coagulazione dopo l’intervento chirurgico e alla perdita del lembo. Disturbi della coagulazione non diagnosticati come il fattore V Leiden, la sindrome antifosfolipidica, la mutazione del gene della protrombina G20210A, la carenza di antitrombina III, la carenza di proteine C e S e l’iperomocisteinemia devono essere considerati nel caso di trombosi del lembo.
Possono verificarsi ematomi pelvici o inguinali e possono essere gestiti da scarichi o richiedere un drenaggio chirurgico. Mentre la profilassi medica della trombosi venosa profonda con eparina non frazionata o lovenox può porre il paziente a più alto rischio di formazione di ematomi, questo rischio deve essere valutato rispetto al rischio di trombosi venosa profonda ed emboli polmonari. Esistono modelli di valutazione del rischio per aiutare a determinare le modalità di anticoagulazione perioperatoria individualizzate. Mentre queste valutazioni del rischio saranno generalmente eseguite dai chirurghi, i fornitori di cure primarie con conoscenza dell’aumentato rischio di tromboembolia o sanguinamento perioperatorio di un singolo paziente devono informare i chirurghi pre-operatorio.
La lesione rettale è una complicanza rara ma grave. La porzione di vaginectomia della procedura comporta lo sviluppo di un piano tra la parete posteriore della vagina e la parete anteriore del retto. La lacerazione con forbici o cauterizzazione può causare questa lesione. Lesioni involontarie alla parete rettale possono presentare acutamente (immediatamente noto e riparato) o subacutamente (giorni o settimane più tardi). Il riconoscimento di una lesione rettale nel periodo subacuto può essere basato su sintomi costituzionali di febbre, brividi, malessere o sintomi più evidenti di sepsi. La porzione del retto nel campo chirurgico è extraperitoneale, quindi il dolore addominale o i segni peritoneali sarebbero insoliti. Il drenaggio delle feci dalle incisioni perineali, dallo scroto o dalla base del fallo indica la formazione di una fistola tra la parete rettale e la pelle. Tali ferite richiedono il ricovero in ospedale e il coinvolgimento chirurgico generale nel piano di cura. Può essere necessaria una colostomia a breve termine per deviare il flusso fecale e consentire la chiusura della fistola. Può essere necessario il lavaggio di un ascesso pelvico e la chiusura della fistola rettale, con la guarigione della ferita secondaria.
Complicazioni a lungo termine dopo falloplastica con lembo libero o pedicled
stenosi uretrali tipicamente presenti 6-12 mesi dopo l’intervento chirurgico con sintomi di un flusso debole, sforzare con la minzione, e talvolta fistole concomitanti secondaria a ostruzione distale dalla stenosi. Ciò richiederà un intervento chirurgico con dilatazione o uretroplastica.
La contrazione della ferita e le cicatrici sono complicazioni che si verificano ogni volta che la pelle viene tagliata, ma il grado in cui si verificano è altamente variabile tra i pazienti. Alcuni pazienti formano cicatrice più robusto rispetto ad altri. Tutte le cicatrici si contraggono con il tempo quando i miofibroblasti all’interno della ferita diventano attivi nei primi 2-9 giorni. La contrattura della ferita è un meccanismo naturale per diminuire la dimensione del difetto, diminuendo l’area di superficie efficace che deve essere guarita. Tuttavia, la contrattura della ferita può portare alla distorsione dei tessuti circostanti e ai difetti del contorno. Le ferite che si chiudono per intento secondario mostrano più contrattura che chiusura primaria.
Le cicatrici possono essere linee sottili, o possono allargarsi o diventare “orgogliose” (ipertrofiche), o persino passare oltre i confini della cicatrice (cheloide). Le cicatrici ipertrofiche possono essere riviste con successo mediante escissione e richiusura con misure di riduzione della tensione cutanea per ridurre la recidiva. I cheloidi si verificano raramente, spesso in persone predisposte alla formazione di cheloidi. La ricorrenza dei cheloidi dopo semplice escissione e chiusura è molto alta (almeno il 70%). Iniezioni di steroidi, medicazioni in silicone e compressive e radioterapia sono state offerte come modalità di trattamento, con miglioramenti limitati nei tassi di recidiva.
Il tessuto di granulazione è comune nel sito donatore intorno e all’interno dell’innesto cutaneo. Il suo aspetto rappresenta una proliferazione esuberante di fibroblasti e piccoli vasi sanguigni. La maggior parte dei tessuti di granulazione può essere trattata con applicazione topica di nitrato d’argento applicato periodicamente su diverse visite in ufficio, se necessario. Il nitrato d’argento può portare a scolorimento scuro dei tessuti trattati, che può persistere per settimane o mesi. Tuttavia, il tessuto di granulazione richiede raramente un trattamento più coinvolto.
L’appiattimento della corona può verificarsi occasionalmente e può richiedere un intervento chirurgico di revisione eseguito contemporaneamente all’intervento chirurgico di 2 ° stadio (tipicamente impianto peniena e testicolare)
Impianti erettili
Circa nove mesi dopo la creazione del pene, il paziente può avere un impianto peniena posizionato per consentire la rigidità per la penetrazione. Attualmente non ci sono impianti approvati dalla FDA appositamente creati per i pazienti transgender. Come tale, gli impianti creati per i maschi non transgender con disfunzione erettile sono rigidamente fissati all’osso pubico. Le complicazioni possono includere infezione ed erosione.
L’infezione è la complicanza più comune dell’impianto del pene. Gli antibiotici pre e post op riducono il rischio e la tecnica sterile intraoperatoria. Se un impianto viene infettato, in genere deve essere rimosso. Un nuovo impianto può essere sostituito sei mesi dopo.
L’erosione è quando l’impianto sporge attraverso la pelle del fallo o dell’uretra. La presenza di sensazione nel fallo ed evitare un impianto eccessivamente grande riducono il rischio di erosione. Come con l’infezione, l’erosione di un impianto richiede la rimozione chirurgica.
Disuria
Se un paziente di recente postop falloplastica ha disuria, l’approccio migliore è quello di ottenere una coltura urinaria. L’analisi delle urine è di scarso valore in quanto i globuli bianchi e rossi possono essere rilevabili nei pazienti normali post-operatorio per mesi dopo la ricostruzione. Se una coltura urinaria è positiva, l’infezione deve essere trattata con antibiotici specifici per la coltura. Se è negativo, il colpevole più probabile è una stenosi uretrale, che dovrebbe essere valutata dal chirurgo che ha eseguito la falloplastica, o se non disponibile, un urologo locale.
Metoidioplasty
Metoidioplasty (metaoidioplasty) è una parola greca che significa “verso i genitali maschili.”Il testosterone provoca la crescita del clitoride; metoidioplasty utilizza solo tessuto locale (nessun innesto) per creare un fallo più piccolo, da 1 a 3 pollici con circonferenza approssimativamente delle dimensioni del pollice di qualcuno. I pazienti possono scegliere di avere un’uretra posta nel fallo, ma non tutti i pazienti scelgono di farlo. Uno scroto può anche essere creato dalle grandi labbra e può essere eseguita una vaginectomia. Poiché la metoidioplastica è una procedura più breve, occasionalmente l’isterectomia viene eseguita contemporaneamente alla metoidioplastica. Alcuni chirurghi possono utilizzare espansori tissutali per creare lo scroto, mentre altri non lo trovano necessario. Gli impianti testicolari sono tipicamente collocati in un secondo stadio circa 4 mesi dopo. Mentre il fallo non è abbastanza grande da accettare un impianto del pene, le erezioni sono possibili poiché la procedura prevede l’uso del clitoride natale e di altri tessuti genitali.
Le complicanze associate alla metoidioplastica sono molto simili alla falloplastica con lembo libero, ad eccezione della perdita del lembo poiché non viene utilizzato alcun lembo. La rottura della ferita, l’infezione, la stenosi uretrale e la fistola sono tutti osservati in siti anatomici simili a quelli della falloplastica del lembo libero, sebbene l’incidenza sia inferiore nella metoidioplastica. Rischi come l’appiattimento coronale non si verificano nella metoidioplastica, poiché la corona non richiede la scultura nella metoidioplastica. Gestione delle complicanze simile a come è dettagliato nella sezione falloplastica.