fattori di Rischio analisi sul fallimento della procedura di maze: risultati a medio termine☆

Abstract

Obiettivo: dalla fine degli anni 1980, l’ablazione chirurgica della fibrillazione atriale (AF) è stato uno dei mezzi più efficaci per curare questa aritmia. Tuttavia, circa il 20% dei pazienti sottoposti a procedure maze ha mostrato una recidiva di AF durante i periodi di follow-up. Lo scopo di questo studio è valutare il nostro risultato delle procedure di labirinto nell’ultimo decennio e analizzare i fattori di rischio del fallimento di maze. Metodi: Tra luglio 1997 e luglio 2007, 560 pazienti consecutivi sono stati sottoposti a procedure maze per AF da un singolo chirurgo. I dati demografici hanno mostrato che l’età media dei pazienti è di 51,3 anni, con una leggera predominanza femminile (M:F = 248:312). La maggior parte delle procedure labirinto era stata eseguita in combinazione con la valvola mitrale (n = 494, 88,6%), mentre solo sei casi (1,1%) sono stati eseguiti con procedura labirinto isolato. Il fallimento del labirinto è stato definito come mostrare qualsiasi ritmo oltre al normale ritmo sinusale all’ultimo follow-up. Sono state identificate analisi univariate e multivariate per i fattori di rischio di guasto del labirinto. È stato anche valutato l’impatto di sopravvivenza del fallimento del labirinto. Risultati: La mortalità ospedaliera (1,6%) era accettabile. Durante i 29,7 mesi di follow-up mediano, il tasso di mortalità tardiva è stato del 3,8% e l’inserimento permanente di pacemaker è stato necessario nel 2,3% (n = 13) dei pazienti. Il tasso di successo di maze è stato dell ‘ 84,1% (471/560) e la contrazione atriale sinistra efficace è stata identificata in 97.2% (458/471) di questi pazienti. Nell’analisi multivariata, la dimensione dell’atrio sinistro superiore a 60 mm, il rapporto cardiotoracico superiore al 60%, l’onda AF fine nell’ECG preoperatorio, nessun ripristino precoce del seno normale e l’ablazione chirurgica semplificata sono stati trovati come predittore indipendente del fallimento del labirinto. Inoltre, i pazienti con labirinto di successo hanno mostrato tassi di sopravvivenza a lungo termine migliori. Conclusioni: I risultati della nostra procedura di labirinto durante l’ultimo decennio hanno mostrato un tasso di successo accettabile e i pazienti che sono stati ripristinati al ritmo sinusale dopo le procedure di labirinto hanno mostrato migliori tassi di sopravvivenza a lungo termine. Per i pazienti che hanno fattori di rischio biologici indipendenti, è raccomandato un set di lesioni di ablazione più completo per risultati migliori a lungo termine.

1 Introduzione

La fibrillazione atriale (AF) è l’aritmia cardiaca sostenuta più comune che aumenta la morbilità e la mortalità e si presenta fino al 60-80% dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico per la malattia della valvola mitrale . Dal momento che la procedura di Cox Maze è stata introdotta da James L. Cox nel 1987, l’ablazione chirurgica di AF è stato uno dei mezzi più efficaci per curare questa aritmia. È stato riportato il vantaggio della procedura maze che mostra un tasso di sopravvivenza migliore e un’incidenza di ictus inferiore dopo la combinazione con la chirurgia della valvola mitrale .

A causa della complessità della classica procedura di taglio e cucitura del labirinto, sono state inventate molte modifiche con varie fonti di energia per eseguire le procedure del labirinto in modo più rapido e sicuro . Tuttavia, circa il 20-30% dei pazienti sottoposti a procedure maze ha mostrato la recidiva di AF durante i periodi di follow-up e ci sono pochi rapporti che mostrano risultati a medio – lungo termine e riportano predittori del fallimento del maze .

Lo scopo di questo studio è quello di valutare i risultati di 560 casi consecutivi di procedura maze nell’ultimo decennio e di identificare i fattori di rischio delle procedure maze fallite.

2 Materiali e metodi

2.1 Pazienti e definizioni

Abbiamo analizzato 560 pazienti consecutivi (248 pazienti maschi e 312 femmine, l’età media era di 51,3 ± 13,1 anni) sottoposti a procedure maze per AF da un singolo chirurgo tra luglio 1997 e luglio 2007. Poiché l’obiettivo della procedura del labirinto è il ripristino al normale ritmo sinusale (NSR), il successo della procedura del labirinto è stato definito esclusivamente come il ripristino del seno dopo le procedure del labirinto in questo studio. Pertanto, tutti i pazienti con tachiaritmia atriale ricorrente (come AF, flutter atriale), ritmo giunzionale e ritmo cardiaco del pacemaker permanente sono stati classificati nel gruppo labirinto fallito (Fig. 1 ).

L’onda AF fine è stata definita quando la tensione dell’onda f nel cavo V1 è inferiore a 0,1 mV nell’ECG preoperatorio. La dimensione dell’atrio sinistro (LA) è stata misurata preoperativamente dalla vista dell’asse lungo parasternale dell’ecocardiografia transtoracica. Poiché il metodo per determinare la dimensione del LA in questo studio era limitato al solo diametro antero-posteriore del LA, il rapporto cardiotoracico è stato valutato per una migliore valutazione dell’allargamento laterale del LA. AF sostenuta è stato definito come AF che non auto termina e AF parossistica è stato definito come AF intermittente o ricorrente. Dopo la procedura del labirinto, il giorno del restauro del seno è stato registrato per ogni paziente. Il ritorno iniziale di NSR è stato definito come ripristino del seno entro il giorno dell’operazione. Per valutare i cambiamenti del tasso di successo durante il periodo di follow-up, il giorno della recidiva di AF è stato documentato con vari metodi, come ECG, ecocardiografia o monitoraggio Holter. Tutti i dati sono stati raccolti in modo prospettico e memorizzati in un database appositamente progettato e irreggimentato per uniformità, accuratezza e obiettività dei dati generati utilizzando Access 2000 (Microsoft Inc.) programma per la valutazione successiva.

Questo studio è stato approvato dal comitato etico/institutional review board della nostra istituzione. Il consenso informato è stato revocato dal comitato etico/comitato di revisione istituzionale della nostra istituzione a causa della natura retrospettiva del nostro studio.

2.2 Procedure chirurgiche

Nell’ultimo decennio sono stati eseguiti tre diversi tipi di procedure labirinto. Prima di gennaio 1999, la procedura convenzionale di Cox Maze III è stata eseguita su 30 pazienti. Tra gennaio 1999 e luglio 2001, 136 pazienti avevano ricevuto operazioni maze secondo la modifica ideata da Lee and associates. Tecniche chirurgiche dettagliate di Cox Maze III e labirinto modificato da Lee sono stati riportati in precedenza . Dal luglio 2001, 394 pazienti sono stati sottoposti ad ablazione chirurgica semplificata (SSA) con varie fonti di energia (criotermia, microonde e radiofrequenza). Rispetto alla procedura originale di Cox Maze III, la resezione del padiglione auricolare destro e l’incisione dal padiglione auricolare alla valvola tricuspide sono state omesse e la maggior parte delle lesioni tagliate e cucite nell’atrio destro sono state cambiate in linee di ablazione tranne la lunga incisione obliqua per entrare nell’atrio destro. Tre linee di ablazione per l’atrio destro sono state procedute su intercavale, carvo-tricuspide e parete libera dell’atrio destro.

Gli insiemi di lesione del LA consistevano in un’estensione inferiore dell’atriotomia sinistra all’orifizio della vena polmonare inferiore sinistra e quattro linee di ablazione; linee di ablazione inferiori e superiori per l’isolamento della vena polmonare, l’ablazione dell’istmo endocardico e l’ablazione del seno coronarico epicardico. La resezione della parete inferiore di LA è stata eseguita il più possibile, ogni volta che la dimensione del LA era più grande di 60 mm dall’ecocardiogramma preoperatorio o il suo allargamento era definito nei risultati operativi. L’area di resezione dipendeva dalle dimensioni del LA.

Le procedure di ablazione chirurgica sono state eseguite in combinazione con la valvola mitrale (88,2%), la valvola tricuspide (3,4%), la chirurgia della valvola aortica (3,0%) e CABG (3.4%), mentre sono stati condotti solo sei casi (1,1%) di procedure labirinto isolate.

2.3 Follow-up clinico

I dati preoperatori e intraoperatori sono stati raccolti prospetticamente e i pazienti sono stati seguiti a intervalli regolari dai cardiologi del nostro istituto o dai medici di riferimento. I ritmi postoperatori sono stati controllati quotidianamente durante il loro ricovero postoperatorio utilizzando l’ECG di superficie standard a 12 canali e il filo di stimolazione atriale elettroatriogramma, che sono stati applicati di routine dopo la procedura maze nel nostro istituto. Gli ECG di follow-up della clinica ambulatoriale sono stati controllati dopo l’intervento a 3 mesi, 6 mesi e poi ogni anno in tutti i pazienti. I ritmi di base sono stati classificati in ritmo sinusale, ritmo giunzionale, AF, flutter atriale e ritmo di stimolazione. Per valutare il ripristino della funzione meccanica in LA, una valutazione dell’onda A transmitrale con ecocardiografia transtoracica è stata condotta durante la settimana dopo l’intervento chirurgico, a 6 mesi postoperatori, e poi ogni anno durante il follow-up. Ogni volta che un paziente si lamentava di palpitazioni intermittenti, si raccomandava un monitoraggio Holter per rivelare l’AF parossistica.

Per i pazienti che hanno mostrato il ritmo sinusale su ECG e l’onda A transmitrale è stata documentata con l’ecocardiografia postoperatoria, non è stato prescritto alcun farmaco antiaritmico preventivo al momento della dimissione. Se prima della dimissione è stata osservata AF postoperatoria o flutter atriale, è stata iniziata la somministrazione endovenosa di amiodarone con un dosaggio di carico (fino a 1350 mg/die) e sono stati somministrati 400 mg di amiodarone ogni 12 ore. Se un paziente non è riuscito a ripristinare il ritmo sinusale con i farmaci, è stata tentata aggressivamente una cardioversione elettrica.

Nei casi di aritmia atriale ricorrente sotto somministrazione di amiodarone, abbiamo cambiato i regimi di farmaci antiaritmici in sotalolo o flecinide e tentato cardioversione elettrica. Abbiamo tentato il controllo della frequenza su tutti i nostri pazienti che non hanno mantenuto il ritmo sinusale con l’uso di beta-e calcio-antagonisti.

2.4 Analisi statistica

Le variabili continue sono state presentate come media ± SD e le variabili categoriali come percentuali o numeri. Per le analisi univariate, le variabili preoperatorie e operative sono state analizzate utilizzando il metodo Kaplan–Meier o il modello di regressione di Cox per indagare le influenze di queste variabili sui guasti del labirinto durante il periodo di follow-up. I predittori indipendenti sono stati determinati utilizzando l’analisi multivariabile di Cox che comporta una procedura di eliminazione a ritroso. L’ipotesi dei rischi proporzionali è stata confermata esaminando le curve log (- log) e testando i residui parziali (Schoenfeld) e non sono state riscontrate violazioni rilevanti. La curva di sopravvivenza di Kaplan–Meier con il test log-rank è stata condotta per valutare il beneficio di sopravvivenza dei pazienti con ripristino del seno.

Tutti i valori di p erano a due lati e un valore di probabilità di p 0 0.05 è stato considerato per indicare una differenza significativa. L’analisi statistica è stata eseguita utilizzando SPSS versione 12.0 per Windows (SPSS Inc, Chicago, IL).

3 Risultati

3,1 Dati demografici perioperatori

In questi pazienti, il 55,7% dei casi (n = 312) era di sesso femminile e la AF sostenuta era dell ‘ 86,6% (n = 485). La durata media di AF è stata di 5,4 ± 6.6 anni, la dimensione media di LA era 58,4 ± 10,3 mm e il CTR medio era 59,4 ± 7,8%. La riparazione della valvola mitrale è stata eseguita nel 52,8% della chirurgia della valvola mitrale e la malattia reumatica della valvola mitrale è stata la causa più comune (68,6%) della patologia mitrale. Le nostre popolazioni di studio consistevano in 166 casi (29,6%) di labirinti tagliati e cuciti e 394 casi (70,4%) di SSAS, che includevano 79 casi (14,1%) di approcci di minitoracotomia destra. Il tempo medio di cross-clamp aortico è stato di 111,4 ± 38,2 min e il tempo medio di bypass cardiopolmonare è stato di 160,8 ± 51,3 min. Le fonti energetiche comuni di ablazioni erano criotermia (76.3%) e microonde (22,7%).

Per analizzare i fattori di rischio preoperatori per i fallimenti di maze, i pazienti sono stati divisi in due gruppi; pazienti con ritmo sinusale ripristinato (gruppo S: 84,1%, n = 471) e labirinto fallito (gruppo F: 15,9%, n = 89), secondo il ritmo documentato all’ultimo follow-up. Le caratteristiche preoperatorie e operative del paziente sono riassunte nella Tabella 1 . Nel presente studio, sono stati registrati il 99,8% della dimensione preoperatoria del LA, il 99,8% della durata AF, il 96,8% del pattern d’onda AF e il 96,4% del CTR. Non ci sono state differenze significative tra i gruppi di labirinto riusciti e falliti in termini di durata del follow-up, predominanza femminile, frazione di eiezione ventricolare sinistra preoperatoria, tempo di bypass cardiopolmonare, tempo di cross-clamping aortico, incidenza di AF parossistica, eziologia reumatica della malattia MV, scelta delle fonti di energia, prevalenza della riparazione della valvola mitrale e annuloplastica tricuspidale concomitante. I pazienti nel gruppo fallito hanno mostrato età più avanzata, storia più lunga di AF, LA più grande, rapporto cardiotoracico più grande e più incidenza di AF fine (p 0 0,001).

3.2 Risultati operativi

Nonostante il 98,9% delle procedure di maze sia stato combinato con la chirurgia cardiaca, la mortalità precoce è avvenuta solo in 9 (1,6%) pazienti. Le cause della mortalità precoce includevano sindromi a bassa produzione con insufficienza multiorgano (n = 4), morte improvvisa dopo la dimissione con eziologia sconosciuta entro 30 giorni (n = 2), rottura ventricolare sinistra dopo sostituzione della valvola mitrale (n = 2), ictus e sanguinamento esofageo (n = 1).

Le complicanze postoperatorie includevano 13 casi (2,3%) di impianto di pacemaker dopo la procedura maze, 4 casi di lieve incidente cerebrale reversibile, 5 casi di tracheotomia per ventilazione prolungata, 8 casi di insufficienza renale acuta richiesta dialisi e 31 (5,5%) casi di nuova esplorazione per sanguinamento.

3,3 Esito tardivo

La mortalità tardiva si è verificata in 21 (3,8%) pazienti durante il periodo medio di follow-up di 37,2 ± 30,8 mesi (mediana: 29,7 mesi; IQR: 10,5–60,7 mesi). Le cause della mortalità tardiva includevano insufficienza respiratoria (n = 4), morte cardiaca (n = 4), malignità (n = 3), incidente vascolare cerebrale (n = 3), sepsi (n = 2) e morte di eziologia sconosciuta (n = 5).

All’ultimo follow-up, il ripristino del seno è stato mostrato nell ‘ 84,1% (471/560) dei nostri pazienti e la contrazione atriale sinistra efficace è stata identificata nel 97,2% (458/471) di questi pazienti. Al momento della dimissione ospedaliera, il 76,4% (n = 428) dei pazienti ha mostrato NSR e il 7,7% (n = 33) di questi pazienti è stato ripristinato alla FA all’ultimo follow-up. Tra il 23,6% (n = 132) dei pazienti che hanno mostrato qualsiasi ritmo oltre a NSR al momento della dimissione, il 57,6% (n = 76) è stato ripristinato NSR all’ultimo esame e la maggior parte di essi ha mostrato ritmo giunzionale al momento della dimissione. Nel presente studio, i tassi cumulativi di successo di maze in tutti i pazienti sono stati dell ‘ 82,2% a 5 anni e del 69,8% a 9 anni (Fig. 2 BIS).

I tassi di sopravvivenza globale dopo l’operazione a 3, 5 e 9 anni erano rispettivamente del 95,8%, 94,1% e 88,9%. Le curve di sopravvivenza attuariali hanno mostrato una significativa migliore sopravvivenza a lungo termine nel gruppo maze di successo (Fig. 2 TER).

3,4 Analisi del fattore di rischio del fallimento di maze

Secondo la definizione di questo studio, 89 pazienti (15,9%) sono stati definiti come fallimenti di maze, che includevano AF ricorrente (n = 64), flutter atriale (n = 5), ritmo giunzionale sostenuto (n = 7) e ritmo pacemaker permanente (n = 13).

L’analisi univariata del guasto del labirinto in termini di variabili preoperatorie e operative è mostrata nella Tabella 2 . Le curve di Kaplan-Meier con test log-rank hanno mostrato una differenza significativa sulla libertà dal tasso di guasto del labirinto a seguito di variabili dicotomiche (Fig. 3 ).

Anche se il tasso di ripristino del seno alla fine follow-up era simile secondo le modifiche della tecnica chirurgica, le curve di Kaplan-Meier con log-rank test ha rivelato una differenza significativa del tasso di successo tra tagliare e cucire labirinto e SSA (Fig. 3 SEPTIES).

Nell’analisi multivariata, la dimensione preoperatoria del LA superiore a 60 mm, il rapporto cardiotoracico superiore al 60%, l’onda AF fine nell’ECG preoperatorio, nessun ripristino precoce del seno e SSA sono stati trovati come predittori indipendenti del fallimento del labirinto nel periodo di follow-up a medio termine (Tabella 3 ).

3.5 Impatto dell’ablazione chirurgica semplificata confrontando il labirinto di taglio e cucitura

Poiché è stata divulgata la differenza significativa del restauro del seno durante il periodo di follow-up, è stato condotto il confronto tra ablazione chirurgica semplificata e labirinto di taglio e cucitura (labirinto chirurgico modificato di Cox Maze III e Lee) (Tabella 4 ). Sebbene la maggior parte delle variabili preoperatorie fossero comparabili tra i gruppi, i pazienti nel gruppo SSA mostrano un ripristino del seno significativamente precedente. Il tempo di bypass più breve e il tempo di serraggio incrociato aortico erano dovuti alla semplicità di SSA, e il precedente ripristino del seno ha portato alla più breve terapia intensiva postoperatoria e alla degenza ospedaliera.

4 Discussione

Poiché la procedura di labirinto di Cox è stata innovata come terapia chirurgica per AF da Cox , il concetto di base è stato ampiamente adottato da molti chirurghi e allo stesso tempo, varie modifiche negli ultimi dieci anni sono state prodotte per semplificare e facilmente eseguire le procedure di labirinto . Ciò ha permesso un’ampia accettazione tra i chirurghi di tutto il mondo. Tuttavia, ci sono poche segnalazioni di risultati intermedi o a lungo termine della procedura labirinto modificato rispetto alle procedure di taglio e cucire labirinto originali . Questo studio dimostra dati di follow-up a medio termine ben osservati su un numero considerevole di pazienti. Con una singola esperienza del chirurgo, un’indicazione chirurgica coerente della procedura di maze e una tecnica chirurgica uniforme durante il periodo di studio possono aumentare l’affidabilità dei dati presentati.

Poiché sono stati fatti vari metodi e diverse definizioni di segnalazione del successo delle procedure del labirinto, valutare i risultati della procedura del labirinto è difficile. I risultati della procedura labirinto sono influenzati da una completezza di follow-up, nonché il metodo di una valutazione del ritmo. Considerando il metodo di una valutazione del ritmo, “ultimo ritmo di follow-up” può sottovalutare il tasso di recidiva di AF, che quindi sopravvaluta il tasso di successo della procedura. Al contrario, i metodi attuariali utilizzati per delineare gli eventi correlati al tempo, il “tasso libero da recidiva di AF” definiscono qualsiasi AF ricorrente come un fallimento della procedura, che può sottovalutare l’effettivo tasso di successo clinico. Poiché il metodo più favorevole per segnalare il tasso di successo è “ritmo alla fine follow-up”, il metodo è stato adottato per valutare il successo e il fallimento delle procedure maze in questo studio. Osservando la definizione di successo di maze, i risultati clinici riportati delle procedure di maze sono stati variamente espressi, come “libertà dalla recidiva di AF” e “normale tasso di ripristino del ritmo sinusale”. In questo studio, il successo della procedura maze è stato definito esclusivamente come il ripristino del seno dopo la procedura maze, D’altra parte i pazienti con tachiaritmia atriale ricorrente, ritmo giunzionale e ritmo cardiaco del pacemaker permanente sono stati classificati nel gruppo maze fallito.

Per quanto riguarda i risultati a lungo termine della procedura maze, Prasad e associati hanno dimostrato che la libertà complessiva da AF a 14 anni è del 92% e la libertà dal tasso di AF è stata ben mantenuta durante il periodo di follow-up a lungo termine . Al contrario, molti altri risultati a lungo termine della procedura maze hanno mostrato un tasso di attrito graduale della libertà da AF durante il periodo di follow-up . Questo studio ha anche mostrato un tasso di successo labirinto progressivamente diminuito a 3, 5, 7, e 9 anni dopo l’operazione; 86.5%, 82.2%, 75.4%, e 69,8% rispettivamente. Sebbene le differenze del tasso di successo a lungo termine possano essere influenzate dalle differenze tra le variabili intraoperatorie, il tasso di successo a lungo termine di maze variava principalmente dalle variabili preoperatorie, come la concomitante chirurgia valvolare e la cardiopatia valvolare reumatica. In questo studio, solo l ‘ 1,1% della procedura di labirinto isolata e il 68,6% della malattia reumatica della valvola mitrale potrebbero essere una possibile spiegazione del tasso di successo del labirinto relativamente basso in un periodo di follow-up a lungo termine.

I ben noti fattori di rischio del fallimento del labirinto nelle pubblicazioni precedenti hanno incluso la vecchiaia, il diametro maggiore della LA, la storia più lunga di AF, l’onda f di ampiezza inferiore, una malattia reumatica della valvola mitrale, AF permanente e serie di lesioni delle procedure del labirinto . In questo studio, una dimensione LA, un CTR, un AF fine, nessun ritorno NSR precoce e una procedura labirinto SSA sono stati identificati come predittori indipendenti del fallimento del labirinto. Le applicazioni cliniche di questo studio sono le seguenti: in primo luogo, dobbiamo cambiare il nostro approccio chirurgico dalla mini-toracotomia destra alla sternotomia mediana per i pazienti che hanno tre fattori di rischio biologici (dimensione LA >60 mm, CTR >60%, AF fine). La sternotomia ci consente di resecare il padiglione auricolare e di garantire la transmuralità della linea di ablazione. In secondo luogo, è necessaria una stretta osservazione per i pazienti che sono tornati a NSR dopo il giorno dell’operazione.

Ci sono ancora controversie sul fatto che il tasso di successo di cut and sew maze sia superiore ad altre modifiche e ablazioni chirurgiche utilizzando fonti energetiche alternative . Alcuni autori insistono sul fatto che i set di lesioni più estesi non hanno dimostrato di migliorare i risultati dell’intervento chirurgico e piuttosto la biologia dei pazienti potrebbe essere un fattore determinante del successo dell’ablazione AF chirurgica . Tuttavia, altri hanno sostenuto che gli insiemi più estesi della lesione erano associati con un maggior tasso di successo nella loro popolazione dello studio . In questo studio la linea di ablazione della SSA riprodotto la maggior parte delle serie di lesioni della procedura di Cox Maze III tranne la resezione di un padiglione auricolare atrio destro e un’incisione tra atrio destro padiglione auricolare e tricuspide. Sebbene l’SSA abbia consentito il ripristino del seno precedente e una degenza ospedaliera più breve, il tasso di successo a medio termine dell’SSA era significativamente inferiore a quello di tagliare e cucire maze. Inoltre le lesioni non transmurali di SSA associate a varie condizioni potrebbero essere una possibile spiegazione di queste differenze.

Questo studio ha diverse limitazioni. Innanzitutto, questo studio è stato sottoposto a limitazioni inerenti a dati non randomizzati, retrospettivi e osservazionali. Di conseguenza, le tecniche operative e le fonti di energia sono state decise dalla preferenza del chirurgo. Poiché il presente studio era basato sull’esperienza di un singolo chirurgo, tuttavia, tale pregiudizio potrebbe essere ridotto al minimo. In secondo luogo, sebbene sia stato mantenuto uno stretto follow-up sulla maggior parte dei pazienti, nessuno dei pazienti ha avuto un monitoraggio cardiaco continuo come dispositivi ECG transotelefonici. Poiché i pazienti sintomatici sembrano avere un migliore follow-up con ECG intermittente a 12 derivazioni, potrebbe essere possibile una sovrastima della FA all’osservazione a lungo termine. Al contrario, potrebbe anche essere possibile sottovalutare l’AF postoperatoria mancando l’AF parossistica. In terzo luogo, la differenza significativa della durata del follow-up tra il labirinto di taglio e cucito e l’SSA è stata una delle principali limitazioni al confronto di queste due tecniche. Pertanto, è necessaria una maggiore durata dell’osservazione. In quarto luogo, poiché i due gruppi sono stati divisi in base al ritmo dell’ultimo follow-up, questi gruppi non esistono effettivamente e i pazienti in entrambi i gruppi possono essere modificati nel successivo follow-up. Questa limitazione ha indebolito la credibilità statistica di questo studio.

In conclusione, la nostra procedura di labirinto durante l’ultimo decennio ha mostrato un tasso di successo accettabile e i pazienti con ripristino del seno dopo la procedura di labirinto hanno mostrato migliori tassi di sopravvivenza a lungo termine. L’osservazione ravvicinata è necessaria per i pazienti che sono tornati a NSR dopo il giorno dell’operazione. Sebbene l’SSA abbia mostrato risultati iniziali favorevoli, il tasso di successo a lungo termine deve essere osservato con precisione. Per i pazienti che hanno fattori di rischio biologici indipendenti come la dimensione più grande di 60 mm, CTR oltre il 60% e AF fine, è raccomandato un set di lesioni di ablazione più completo per risultati migliori a lungo termine.

Conflitto di interessi

Nessuno degli autori ha alcun conflitto di interessi.

Divulgazione: Nessuna.

Appendice A

Discussione della conferenza

Dr. R. Klautz( Leiden, Paesi Bassi): È una serie molto impressionante di oltre 500 pazienti con fibrillazione atriale principalmente concomitante con 3 diverse tecniche e 3 diverse fonti di energia utilizzate.

Nel follow-up, hai usato ECG ed echos nella moda standard, ma gli esami Holter sono stati fatti solo su indicazione. Hai un ottimo tasso di successo di oltre l ‘ 80% a 5 anni in questo gruppo che ha avuto un tasso di fibrillazione atriale sostenuta di quasi il 90% e un’incidenza molto bassa di pacemaker.

Penso che parte del tasso di successo sia che hai una popolazione diversa rispetto al resto d’Europa dove non vediamo molte malattie delle valvole reumatiche.

Non hai trovato alcuna differenza nella fonte di energia o una differenza tra fibrillazione atriale parossistica e continua, ma hai trovato fattori di rischio per il fallimento molto noti per il fallimento nelle procedure di labirinto.

Hai anche scoperto che un labirinto semplificato era un fattore di rischio per il fallimento. Penso che sia molto difficile trarre conclusioni dalla sopravvivenza perché i fattori di rischio per il fallimento sono anche indicatori per la malattia più avanzata.

Ho due domande per voi. Se i pazienti si convertono al ritmo sinusale, interrompi i farmaci antiaritmici e la terapia anticoagulante o qual è la tua politica in questo senso?

Dr Je: La nostra politica sui farmaci anti-aritmici è stata quando il paziente ha mostrato un normale ritmo sinusale su ECG e transmitrale Un’onda è stata definita nell’ecocardiogramma durante il ricovero in ospedale, abbiamo interrotto i farmaci anti-aritmici al momento della dimissione.

Dr Klautz: Se si sono convertiti al ritmo sinusale più tardi dopo la dimissione nel follow-up, hai interrotto l’anticoagulazione e i farmaci antiaritmici?

Dr Je: Sì. Se i pazienti hanno mostrato il transmitrale Un’onda nell’ecocardiogramma.

Dr Klautz: Ok. Sulla base dei fattori di rischio, ci sono pazienti in cui si decide di non ablare a tutti o dove si esegue qualsiasi altra procedura come si torna a una procedura di labirinto cut-and-sew come hai avuto risultati molto migliori in quelle procedure rispetto a qualsiasi delle altre tecniche?

Dr Je: Mi dispiace, non ho seguito la tua domanda.

Dr Klautz: Lei mostra risultati molto migliori nelle procedure di taglio e cucitura del labirinto.

Dr Je: Sì.

Dr Klautz: Ora, sulla base di questi fattori di rischio, stai tornando a tagliare e cucire labirinto in pazienti ad alto rischio?

Dr Je: Oh, capisco. Ho capito.

Dopo questo studio, abbiamo confrontato la nostra procedura di labirinto tagliato e cucito e la tecnica di ablazione chirurgica semplificata. Come potete vedere in questo grafico, il tasso di successo del labirinto è piuttosto basso per il gruppo di ablazione chirurgica. Tuttavia, ha diversi vantaggi come il ripristino precoce del seno e meno ospedalizzazione e meno degenza in terapia intensiva.

E pensiamo che la tecnica di ablazione semplificata in sé non sia un fattore di rischio e molti fattori potrebbero influenzare durante la procedura di ablazione.

Poiché abbiamo eseguito molti approcci minimamente invasivi per la procedura maze, non possiamo garantire pienamente la transmuralità durante la lesione di ablazione del passato.

Così dopo che, abbiamo cambiato la nostra politica. Se il paziente era un gruppo ad alto rischio, abbiamo regolarmente eseguito la sternotomia e resecato l’atrio sinistro, il padiglione auricolare atriale sinistro, e poi la linea di ablazione è stata collegata al margine del padiglione auricolare resecato.

Quindi abbiamo cercato di rendere perfetta e garantita la linea di ablazione transmurale per la lesione della scatola. Questo è il nostro cambiamento. Non vogliamo tornare al labirinto taglia e cuci.

Dr Klautz: Quindi sei convinto che la tua tecnica semplificata, come la stai usando ora, sia buona come il labirinto taglia e cuci?

Dr Je: Sì. Ora stiamo prospetticamente raccogliendo i nostri dati di labirinto sternotomia per gruppo ad alto rischio e si confronta con la precedente ablazione chirurgica semplificata. Abbiamo già raccolto da 20 a 30 pazienti e analizzeremo e riferiremo nel prossimo futuro.

Dr Klautz: Ok.

Dr S. Benussi (Milano, Italia): Questa è un’esperienza davvero impressionante. Vorrei solo stimolare la sua osservazione su un punto pratico.

Quale sarebbe, in pratica, il messaggio da portare a casa dalla tua serie? Suggerisci che poiché i pazienti con un atrio sinistro più grande, l’età avanzata e altri fattori di rischio hanno un alto tasso di recidiva al follow-up, non dovrebbero essere sottoposti ad ablazione? O preferireste essere d’accordo che, essendo le moderne tecniche di ablazione praticamente prive di complicazioni, l’indicazione all’ablazione concomitante dovrebbe essere ampliata per includere anche i pazienti con un basso tasso di successo previsto, forse anche accettare un tasso di successo del 50%, in base al fatto che non si aggiunge in modo significativo al rischio operativo?

Dr Je: Vorrei mostrarvi questo grafico.

Sì, il paziente ha molti fattori di rischio, ma sono avvantaggiati dopo la nostra procedura di labirinto perché abbiamo resettato aggressivamente l’atrio sinistro. E come puoi vedere in questo grafico, la media della dimensione atriale sinistra è molto diminuita dopo l’operazione. E può essere molto utile prevenire l’evento tromboembolitico anche se il paziente ha ripetuto la fibrillazione atriale.

E ora educhiamo il nostro paziente in questo modo; Sì, hai fattori di rischio. Quindi faremo una lesione di ablazione più approfondita impostata su di te tramite l’approccio sternotomico, ma non possiamo garantire il 100% del tuo restauro del seno, ma faremo del nostro meglio.

Dr M. Jahangiri (Londra, Regno Unito) : Ho una domanda veloce. I tuoi pazienti erano tutti AF cronica persistente, o hai avuto qualche AF parossistica perché non hai davvero definito quale sia questa popolazione di pazienti con cui hai iniziato.

Dr Je: Intendi il parossistico e persistente?

Dottor Jahangiri: Sì. Hai avuto parossistica in questo gruppo?

Dr Je: Oh, sì. Vi mostro in questo grafico, e nel nostro studio, il 13,4% dei pazienti era fibrillazione atriale parossistica.

Dr Jahangiri: Perché sai che i risultati in chirurgia sono significativamente migliori nei pazienti con fibrillazione atriale parossistica.

Dr Je: Sì, sì.

Dr R. Chitwood (Greenville, N. Carolina): Una domanda veloce. Per quanto tempo hai congelato? Nei tuoi semplici labirinti e nei tuoi criomazi, per quanto tempo hai congelato?

Dr Je: Per il lato sinistro, ablazione di due minuti. Per il lato destro, due minuti per la lesione carvo-tricuspide e l’altro lato un minuto.

Dr Chitwood: La CrioProbe minus-150, non il vecchio dispositivo Frigitronics?

Dr Je: Sì.

Dr Chitwood: Il nuovo.