Abstract
L’infarto omentale segmentale (SOI) è una rara causa di dolore addominale acuto. A seconda del sito di infarto, imita condizioni come appendicite, colecistite e diverticolite. Prima dell’uso diffuso della tomografia computerizzata (CT), la diagnosi veniva solitamente effettuata intraoperativamente. SOI produce aspetti radiologici caratteristici sulla scansione TC; quindi, una diagnosi corretta utilizzando questa forma di imaging può impedire un intervento chirurgico non necessario. Presentiamo il caso di una giovane donna che è stata trattata in modo conservativo dopo un’accurata diagnosi radiologica.
1. Introduzione
L’infarto segmentale dell’omento maggiore è stato descritto oltre 100 anni fa; tuttavia, l’eziologia è ancora sconosciuta . La maggior parte dei pazienti presenta dolore addominale destro (90%) e i maschi sono più frequentemente colpiti (rapporto 2 : 1). È stato postulato che il lato destro dell’omento sia più suscettibile all’infarto a causa della sua maggiore lunghezza e mobilità . Altri autori hanno attribuito la sua presenza a una diversa origine embrionale del lato destro dell’omento con vasi sanguigni fragili congenitamente anomali . Questa condizione si verifica principalmente nelle persone nella quarta e quinta decade e una percentuale significativa di casi è stata descritta anche nella popolazione pediatrica (15%) .
2. Presentazione del caso
Una donna di 20 anni senza una significativa storia medica precedente presentava una storia di una settimana di dolore acuto del quadrante superiore destro (RUQ) e nessun altro sintomo gastrointestinale. L’esame ha rivelato tenerezza focale nel RUQ con peritonismo lieve. Il segno di Murphy era negativo. Era apiressiale; il test di gravidanza era negativo; le indagini del sangue di routine hanno rivelato un numero di globuli bianchi aumentato di 13,6×103/ml e una proteina C-reattiva (CRP) di 88 mg/dl. Altri esami del sangue e radiografia del torace eretto erano insignificanti. Ematuria microscopica è stata notata anche sull’analisi delle urine. Una TAC non migliorata è stata successivamente eseguita e ha dimostrato una regione focale di aumento eterogeneo della densità di grasso che coinvolge l’omento destro tra la flessione epatica e la parete addominale anteriore (Figura 1). Non sono state trovate altre anomalie e, sulla base di questi risultati CT, è stata fatta una diagnosi di SOI. Il paziente è stato strettamente osservato e gestito in modo conservativo con analgesia. Il dolore addominale si è gradualmente risolto ed è stata dimessa tre giorni dopo il ricovero.
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Vida immagini TC (a) coronale, (b) assiale, (c) sagittale mostra una zona focale di hyperattenuating il grasso omentale incaglio (frecce).
3. Discussione
L’incidenza di SOI è stimata intorno allo 0,1% di tutte le laparotomie eseguite per l’addome acuto . Vari fattori predisponenti sono stati implicati tra cui obesità, trauma, recente chirurgia addominale, congestione vascolare postprandiale, improvviso aumento della pressione intraaddominale e ipercoagulabilità . La tabella 1 mostra la classificazione dell’infarto segmentale dell’omento maggiore.
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I risultati clinici per SOI tendono ad essere non specifici. I pazienti stanno costituzionalmente bene e presentano dolore addominale acuto o subacuto; i sintomi gastrointestinali come nausea, vomito, anoressia e diarrea sono rari . La temperatura è solitamente normale o leggermente sollevata; c’è tenerezza localizzata con vari gradi di guardia sul lato destro dell’addome . La conta dei globuli bianchi e la PCR possono essere elevati . Pertanto, l’infarto omentale è difficile da distinguere clinicamente dai comuni disturbi chirurgici come appendicite e colecistite.
La corretta diagnosi radiologica è importante per stabilire il piano di trattamento più appropriato per il paziente. L’ecografia (USS) o la tomografia computerizzata possono essere utilizzate per fare una diagnosi affidabile. I tipici risultati CT dell’infarto omentale includono un’area ovoidale ben circoscritta di arenamento di grasso eterogeneo con striature iperattenuanti situate all’interno dell’omento tra il retto addominale e il colon . Le caratteristiche tipiche riscontrate nell’ecografia includono una lesione moderatamente iperecogena non comprimibile nel sito di massima tenerezza . In passato, la diagnosi di SOI è stata raramente fatta preoperativamente. L’uso di routine di CT e USS nella valutazione del dolore addominale acuto accoppiato con una migliore consapevolezza di questa condizione può spiegare il crescente numero di casi identificati .
L’infarto omentale può essere gestito in modo conservativo o chirurgico e ci sono controversie sulla corretta modalità di trattamento. Alcuni autori raccomandano l’intervento chirurgico perché porta ad un periodo di ospedalizzazione più breve e ad un miglioramento più rapido del dolore dei pazienti . Inoltre, c’è meno rischio di complicanze rare tra cui la formazione di ascessi, aderenze e sepsi .
Altri sostengono che le operazioni non necessarie dovrebbero essere evitate perché questa malattia di solito esegue un corso auto-limitato . Utilizzando PubMed, una revisione della letteratura inglese riguardante la gestione conservativa di SOI è stata eseguita per il periodo dal 1990 al 2010. Sono stati identificati ventuno articoli rilevanti per un totale di 64 pazienti. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a USS e / o TC per confermare la diagnosi di SOI. I dettagli del paziente per questi studi sono riassunti nella Tabella 2.
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Cinquantaquattro pazienti sono stati sottoposti a una gestione conservativa di successo senza complicazioni conseguenti. Tuttavia, 10 pazienti (15.6%) ha avuto successiva resezione laparoscopica dell’omento infartuato avendo fallito la gestione conservativa. Le ragioni del fallimento del trattamento conservativo iniziale erano il dolore intrattabile grave e il peggioramento dei sintomi. Il recupero postoperatorio di questi pazienti è stato tranquillo. I risultati della tabella sopra dimostrano che il trattamento non chirurgico dell’infarto omentale è stato raggiunto in diverse serie con risultati positivi a condizione che si ottenga una diagnosi radiologica accurata e che le condizioni del paziente rimangano stabili. Inoltre, con una gestione conservativa, la maggior parte dei pazienti diventa priva di sintomi entro due settimane .
L’esplorazione chirurgica dell’addome è obbligatoria nei pazienti con risultati radiologici poco chiari o se le condizioni cliniche del paziente peggiorano . Se è necessario un intervento chirurgico, è necessario considerare l’esplorazione laparoscopica in quanto può essere sia diagnostica che terapeutica e associata a bassa morbilità . Da notare, fino alla metà dei casi di infarto omentale è associato a liquido peritoneale sierosanguineo libero . La presenza di questo fluido e i normali visceri intraaddominali dovrebbero incoraggiare un’ulteriore esplorazione e un’ispezione più accurata dell’omento durante la laparoscopia .
4. Conclusione
L’infarto segmentale omentale è una rara causa benigna di addome acuto, e quindi è raramente considerata nella diagnosi differenziale del dolore addominale acuto. Imita i sintomi che spesso portano a diagnosi errate di appendicite, colecistite o diverticolite . L’uso dell’imaging trasversale ci consente di ottenere caratteristiche di imaging tipiche, ben riconoscibili e affidabili per diagnosticare questa entità e quindi evitare interventi chirurgici non necessari. Inoltre, le complicazioni della gestione conservativa tendono ad essere rare. I principali svantaggi della gestione conservativa sono il ricovero più lungo e l’aumento dell’uso di analgesici . La modalità di trattamento standard per l’infarto omentale non è stata completamente stabilita fino ad oggi; tuttavia, la maggior parte dei casi diagnosticati radiologicamente sono stati seguiti dall’intervento chirurgico . Riteniamo che un approccio terapeutico conservativo sia giustificato nella maggior parte dei pazienti affetti da SOI dopo un’accurata valutazione dell’imaging e l’esclusione di altre significative patologie intraaddominali.
Conflitti di interessi
Autore non dichiarare alcun conflitto di interessi.