Il livello di albumina sierica è associato alla prognosi renale nei pazienti con nefropatia diabetica

Abstract

Obiettivo. Sebbene l’ipoalbuminemia si trovi frequentemente nella maggior parte dei pazienti con nefropatia diabetica (DN), la sua relazione con la gravità e la progressione del DN rimane in gran parte sconosciuta. Il nostro obiettivo era quello di indagare l’associazione tra i livelli di albumina sierica e le caratteristiche clinico-patologiche e gli esiti renali in pazienti con diabete mellito di tipo 2 (T2DM) e DN comprovato dalla biopsia. Materiali e metodi. Sono stati arruolati un totale di 188 pazienti con T2DM e DN sottoposti a biopsia per almeno un anno. I pazienti sono stati suddivisi in quattro gruppi in base ai livelli di albumina: gruppo normale: ≥35 g/L (); gruppo lieve: 30-35 g/L (); gruppo moderato: 25-30 g/L (); e gruppo grave: <25 g / L (). L ‘ esito renale è stato definito dalla progressione alla malattia renale allo stadio terminale. L’impatto del livello di albumina sierica sulla sopravvivenza renale è stato stimato utilizzando l’analisi di regressione di Cox. Risultato. Tra i casi, il livello di albumina sierica aveva una correlazione significativa con proteinuria, funzionalità renale e lesioni glomerulari. Un’analisi multivariata di regressione della Cox ha indicato che la gravità dell’ipoalbuminemia è rimasta significativamente associata ad un esito renale avverso, indipendente dalle caratteristiche cliniche e istopatologiche. In riferimento al gruppo normale, il rischio di progressione a ESRD è aumentato in modo tale che l’hazard ratio (HR) per il gruppo lieve è stato di 2,09 (IC al 95%, 0.67-6.56, ), 6.20 (95% IC, 1,95-19,76, ) per il gruppo moderato, e 7,37 (95% IC, 1,24-43.83,) per il gruppo grave. Conclusione. Questi risultati hanno suggerito che l’ipoalbuminemia era associata a una prognosi renale più povera nei pazienti con T2DM e DN.

1. Introduzione

La nefropatia diabetica (DN), recentemente anche nominata come malattia renale diabetica (DKD), è una delle complicanze microvascolari diabetiche più comuni ed è diventata la principale causa di malattie renali croniche nel mondo . La DN si sviluppa in circa il 40% dei pazienti diabetici di tipo 2 (T2D) e quasi il 20% dei quali progredirà infine verso la malattia renale allo stadio terminale (ESRD) . Le indagini precedenti hanno riferito che il DN rappresentava circa il 16,4% e oltre il 44% di tutti i casi di ESRD in Cina e negli Stati Uniti, rispettivamente. Sebbene gli interventi renoprotettivi siano stati universalmente implementati per migliorare la glicemia, la pressione sanguigna e la regolazione dei lipidi sierici negli ultimi decenni, il rischio di ESRD e il carico sanitario nei pazienti con DN è ancora in aumento . La ricerca di ulteriori informazioni sulla patogenesi e sui fattori di rischio per lo sviluppo del DN è estremamente urgente ed essenziale per far progredire la gestione clinica del DN.

La DN è una malattia renale molto eterogenea, con variabilità nei corsi clinici, nelle caratteristiche istopatologiche e nelle diverse traiettorie della malattia. Le caratteristiche cliniche del DN sono state tradizionalmente descritte come iperfiltrazione glomerulare, albuminuria persistente, ipertensione e infine progressione verso insufficienza renale. E l’istomorfologia tipica di DN visualizza l’ispessimento della membrana basale glomerulare (GBM), l’espansione della matrice mesangiale, la sclerosi del nodulo e l’effacement diffuso del processo del piede dei podociti . Sebbene un ampio corpo di studi abbia stabilito il contributo di diversi fattori come la gravità delle lesioni glomerulari e la proteinuria nella progressione del DN , il numero di ricerche sull’associazione tra l’albumina sierica e la DN dimostrata dalla biopsia era molto limitato.

In questo studio, abbiamo mirato a indagare la relazione tra i livelli di albumina sierica e le caratteristiche clinico-patologiche basali in 188 pazienti con T2DM e DN comprovato da biopsia e per valutare ulteriormente l’utilità prognostica dei livelli di albumina sierica.

2. Materiali e metodi

2.1. Approvazione etica

Il comitato etico dell’ospedale della Cina occidentale ha approvato questa ricerca. Il protocollo di studio era conforme agli standard etici stabiliti nella Dichiarazione di Helsinki del 1964 e nelle sue successive modifiche. Ulteriore consenso informato è stato ottenuto da tutti i singoli partecipanti per i quali le informazioni di identificazione sono incluse in questo articolo.

2.2. Pazienti

Un totale di 291 pazienti con T2DM e DN comprovato da biopsia nell’ospedale della Cina occidentale dell’Università di Sichuan dal 2008 al 2016 sono stati esaminati e 188 pazienti erano eleggibili (Figura 1). Le indicazioni generali per la biopsia renale nel nostro presente studio erano pazienti T2DM con danno renale che mancavano di controindicazioni assolute, in particolare pazienti T2DM senza retinopatia diabetica (DR), pazienti T2DM con evidente ematuria glomerulare e/o insorgenza improvvisa di proteinuria franca, o pazienti T2DM con breve durata diabetica (<5 anni). La diagnosi di T2DM e DN era conforme agli standard stabiliti dall’American Diabetes Association (ADA) nel 2017 e dalla Renal Pathology Society nel 2010 , rispettivamente. Criteri di esclusione erano i pazienti che coesistevano con malattie renali non diabetiche (NDRDs) come nefropatia da IgA o malattie sistemiche, in particolare cancro e cirrosi. Sono stati esclusi anche i pazienti che sono stati seguiti per meno di 1 anno, senza informazioni sul livello di albumina sierica, o che sono progrediti a ESRD prima della biopsia renale.

Figura 1

Diagramma di flusso dei partecipanti allo studio.

2.3. Caratteristiche cliniche e patologiche

I dati clinici, inclusi età, sesso, peso, altezza, anamnesi di diabete, pressione arteriosa, HbA1c, 24 ore di proteine urinarie, creatinina sierica (mg/dL), velocità di filtrazione glomerulare stimata (e-GFR, valutata con la formula CKD-EPI), albumina sierica, colesterolo totale, trigliceridi ed emoglobina, sono stati raccolti al momento della biopsia renale. Le informazioni sulla storia del farmaco, in particolare gli agenti antidiabetici e gli inibitori del RAAS (sistema renina-angiotensina-aldosterone) inclusi gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) o i bloccanti del recettore dell’angiotensina II (ARB), sono stati raccolti anche al basale. Il livello di albumina sierica è stato misurato con il bromocresolo verde (BCG). L’ipoalbuminemia è stata definita come albumina sierica e l’ipoalbuminemia clinicamente significativa è stata generalmente considerata come una . Dato che, i pazienti in questo studio sono stati divisi in 4 gruppi in base al livello di albumina sierica: gruppo normale dell’albumina (≥35 g / L), gruppo delicato di hypoalbuminemia (30-35 g/L), gruppo moderato di hypoalbuminemia (25-30 g/L) e gruppo severo di hypoalbuminemia (<25 g/L). Tutti i campioni di biopsia renale di questo studio sono stati regolarmente esaminati mediante microscopia ottica, immunofluorescenza e microscopia elettronica. Le lesioni istologiche sono state classificate secondo i nuovi criteri della Renal Pathology Society nel 2010 .

2.4. Follow-up ed esito renale

I pazienti sono stati seguiti regolarmente e sono state raccolte le informazioni relative alla proteinuria e alla funzionalità renale. L ‘ outcome renale in questo studio è stato definito dalla progressione a ESRD, che è stata considerata come terapia sostitutiva renale o come inizio della stessa.

2.5. Analisi statistica

Tutti i test statistici sono stati analizzati da SPSS versione 22.0 per Windows Inc. (Chicago, IL, USA). Le variabili continue sono state presentate come deviazione (SD) o mediana con IQR e i dati categoriali sono stati riassunti come numeri e percentuali. Le differenze nei mezzi per le variabili quantitative sono state valutate utilizzando ANOVA o il test Kruskal–Wallis, a seconda dei casi. Le variabili categoriali sono state confrontate con il test del chi quadrato. Le correlazioni del livello di albumina sierica con i risultati istopatologici sono state analizzate dall’analisi di correlazione di Spearman e con i risultati clinici mediante correlazione parziale che si adattava all’età basale, al sesso e all’e-GFR. La sopravvivenza cumulativa è stata presentata come curve di sopravvivenza di Kaplan-Meier e i tassi di sopravvivenza sono stati valutati utilizzando il test log-rank. I modelli di regressione di Cox sono stati eseguiti per analizzare l’associazione tra i livelli di albumina e gli esiti renali. Il livello di albumina sierica è stato inizialmente calcolato come variabile continua con hazard ratio (HRs) risultante da ciascun incremento della DS, e i diversi gruppi di livelli di albumina come variabile categoriale, con il gruppo normale considerato come riferimento. I fattori che avevano significato clinico o erano associati a esiti renali nell’analisi univariata () sono stati inclusi nell’analisi multivariata di regressione di Cox. L’area sotto la curva caratteristica operativa del ricevitore (AUC) e il miglioramento integrato della discriminazione (IDI) sono stati analizzati utilizzando la regressione logistica per identificare la capacità di discriminazione . Un valore bilaterale <0,05 è stato considerato statisticamente significativo e il metodo Holm-Bonferroni è stato applicato per ridurre il rischio di un errore statistico di tipo 1.

3. Risultati

3.1. Caratteristiche cliniche e patologiche al basale

In questo studio sono stati reclutati un totale di 188 pazienti e non vi è alcuna differenza significativa osservata tra i partecipanti inclusi ed esclusi sulle caratteristiche demografiche e cliniche, ad eccezione dell’e-GFR (Tabella supplementare 1). C’erano 87 (46,3%) pazienti nel gruppo normale, 34 (18,1%) nel gruppo lieve, 36 (19,1%) nel gruppo moderato e 31 (16,5%) nel gruppo grave. Al momento della biopsia renale, 129 pazienti erano di sesso maschile (68,6%) e l’età media era di anni. Il tempo mediano di follow-up è stato di 17 (IQR, 12-103) mesi. La durata mediana del diabete è stata di 90 (36-132) mesi. La mediana del livello di creatinina sierica era di 1,42 (1,02-1,82) mg/dL, la mediana dell’e-GFR era di 51,25 (37,44-77,91) mL/min/1,73 m2, la mediana del livello di albumina era di 34,15 (27,28-39,38) g/L e la mediana della proteinuria era di 4,09 (1,88-6,75) g/die al basale. 152 (80,9%) pazienti hanno ricevuto la terapia con inibitore RAAS prima del ricovero. 76 pazienti (40,4%) sono progrediti a ESRD dal basale durante il periodo di follow-up. La distribuzione per classi glomerulari I, IIa, IIb, III e IV era 5.3% (10), 18.1% (34), 10.6% (20), 50.5% (95), e 15,4% (29), rispettivamente. Le lesioni glomerulari gravi (classe III + IV)dei gruppi normali, lievi, moderati e gravi sono state osservate in 40 (46.0%), 27 (79.4%), 30 (83.3%), e 27 (87,1%), rispettivamente. Le caratteristiche cliniche e patologiche dei pazienti con diversi livelli di albumina sierica sono presentate nella Tabella 1.

3.2. Associazioni tra il livello di albumina e le caratteristiche clinicopatologiche

Tra i pazienti, non abbiamo osservato alcuna relazione significativa dei livelli di albumina con l’età, il sesso, la durata del diabete, i livelli di emoglobina glicosilata e l’incidenza di fumo e ipertensione (Tabella 1). C’è stata una tendenza significativa per creatinina più alta, proteinuria e colesterolo e e-GFR ed emoglobina più bassi nei gruppi moderati e severi rispetto ai gruppi normali o lievi (). Anche l’incidenza di proteinuria e DR di gamma nefrosica era significativamente più alta nei gruppi moderati e gravi rispetto agli altri gruppi. Non c’era differenza nell’uso di inibitori RAAS tra i gruppi.

Le correlazioni tra i livelli di albumina e i risultati clinico-patologici sono illustrati nella Tabella 2. Il livello di albumina ha mostrato una significativa correlazione inversa con la classe glomerulare (,), nonché una debole relazione negativa con il punteggio IFTA (,), il punteggio di infiammazione interstiziale (,) e il punteggio di ialinosi arteriolare (,). Inoltre, il livello di albumina aveva una forte correlazione inversa con proteinuria (, ) e colesterolo (, ) e una correlazione positiva con e-GFR (, ) o emoglobina (,) quando si regolava per l’età basale, il sesso e l’e-GFR.

3.3. Livello di albumina sierica ed esito renale

L ‘ analisi di sopravvivenza di Kaplan–Meier ha suggerito un tasso complessivo di sopravvivenza renale a 5 anni del 29,0% in tutti i pazienti. I pazienti con diversi livelli di albumina avevano tassi di sopravvivenza renale a 5 anni del 64,14% (gruppo normale), del 35,70% (gruppo lieve), del 10,54% (gruppo moderato) e dello 0% (gruppo grave). Il tempo mediano di sopravvivenza per ESRD dopo biopsia renale è stato di 31 mesi, 24 mesi e 16 mesi rispettivamente per i gruppi di lieve, moderata e grave. Come presentato in Figura 2, la sopravvivenza renale è stata significativamente deteriorata dal grado di ipoalbuminemia (log-rank test, ). L ‘analisi univariata della Cox ha dimostrato che il livello di albumina potrebbe avere un impatto significativo sull’ esito renale in questi pazienti (hazard ratio (HR), per DS di albumina sierica 0,35, intervallo di confidenza al 95% (IC), 0,27-0,46 ). Rispetto al gruppo normale (riferimento), il rischio di insufficienza renale è aumentato del calo del livello di albumina: le ore sono state 2,99 (95% IC, 1,36-6,61, ) per il gruppo lieve, 6,03 (95% IC, 3,05-11,95, ) per il gruppo moderato e 13,74 (95% IC, 6,63-28.44,) per il gruppo grave. Le ore aggiustate di albumina per gli esiti renali sono riportate nella Tabella 3. Dopo l’aggiustamento per importanti variabili cliniche, reperti patologici renali, e l’uso di inibitori RAAS (modello 3), livelli più bassi di albumina sono rimasti indipendentemente associati ad un rischio più elevato di ESRD (HR, per SD di albumina sierica 0,21, 95% CI, 0,06-0,67,). E le ORE erano 2,09 (IC 95%, 0,67-6,56,) per il gruppo lieve, 6,20 (IC 95%, 1,95-19,76, ) per il gruppo moderato e 7,37 (IC 95%, 1,24-43,83,) per il gruppo grave, rispetto al riferimento. Nel modello 3, l’e-GFR era anche un fattore di rischio indipendente per la prognosi renale in pazienti con DN (Tabella supplementare 2).

Figura 2

Curve di Kaplan-Meier del tasso di sopravvivenza renale in pazienti con DN con diversi livelli di albumina sierica. Il tasso di sopravvivenza renale a 5 anni è stato stimato essere del 64,14%, 35,70%, 10,54% e 0% per i gruppi normali (≥35 g/L), lievi (30-35 g/L), moderati (25-30 g/L) e gravi (<25 g/L), rispettivamente. Il tempo mediano di sopravvivenza per ESRD dopo biopsia renale è stato di 31 mesi, 24 mesi e 16 mesi rispettivamente per i gruppi di lieve, moderata e grave. C’era una differenza significativa del tasso di sopravvivenza renale tra due gruppi qualsiasi ().

Nel modello multivariato comprendente età, sesso, e-GFR e log (proteina urinaria) al basale, l’aggiunta di albumina sierica come variabile categoriale ha migliorato l’AUC da 0,80 a 0,87. Tuttavia, l’aggiunta dell’albumina sierica al modello non ha migliorato la discriminazione dell’esito (, 95% IC, (-0,21, -0,10)).

4. Discussione

In questo studio, abbiamo studiato la relazione tra i livelli di albumina sierica e le caratteristiche clinico-patologiche e gli esiti renali in 188 pazienti con T2DM e DN comprovato da biopsia. I risultati hanno mostrato che il livello di albumina aveva una significativa correlazione inversa con proteinuria, colesterolo e danno istopatologico, incluse lesioni glomerulari, IFTA, infiammazione interstiziale e ialinosi arteriolare e una correlazione positiva con funzione renale ed emoglobina. Inoltre, la gravità dell’ipoalbuminemia era significativamente associata ad un esito renale avverso, indipendente dalle caratteristiche cliniche e istopatologiche. I partecipanti con il livello più basso di albumina rispetto al gruppo normale hanno dimostrato un rischio 7,37 volte maggiore di ESRD. Pertanto, i risultati di questo studio hanno suggerito che bassi livelli di albumina sierica potrebbero avere utilità prognostica in DN. Le nostre osservazioni che i pazienti con livelli più bassi di albumina sierica erano più inclini a progredire verso l’ESRD possono avvisare i nefrologi che tali pazienti dovrebbero essere seguiti da vicino e possibilmente sottoposti a un trattamento più aggressivo.

Uno studio precedente dal Giappone ha anche scoperto che il livello di albumina sierica era associato indipendentemente alla proteinuria nei pazienti con DN giapponesi e un altro studio ha esaminato l’impatto dell’ipoalbuminemia sulla progressione della malattia renale tra 343 pazienti caucasici (77%) e neri con DN. Hanno scoperto che l’ipoalbuminemia era anche significativamente associata al tasso di declino del GFR. Tuttavia, la diagnosi di DN nei loro studi non era basata sulla patologia ma sulle manifestazioni cliniche. Dato che la malattia renale non diabetica (NDRD) è comune (27-82.9%) tra i pazienti diabetici sottoposti a biopsia renale, i risultati nei loro studi potrebbero essere meno convincenti. Pertanto, i risultati di questo studio eseguito tra i pazienti con diagnosi basata su biopsia di DN possono essere più giustificati.

L’albumina sierica umana, come la proteina plasmatica più rappresentata, viene sintetizzata nel fegato e secreta nello spazio vascolare per distribuirsi in tutti i tessuti del corpo . Svolge un ruolo decisivo nel mantenimento dell’omeostasi e crea un equilibrio tra la pressione osmotica idrostatica e colloidale all’interno dei vasi . L’albumina sierica ha anche molte funzioni fisiologiche, tra cui il legame di molte sostanze diverse, come ormoni, ioni e farmaci , funzione antinfiammatoria e proprietà antiossidanti . Prove crescenti hanno dimostrato che l’ipoalbuminemia è stata causata da un’inadeguata assunzione di energia o proteine, alterata sintesi epatica, diminuzione dell’assorbimento intestinale, aumento del catabolismo tissutale o aumento della perdita ed è un importante fattore di rischio e predittore di aumento della morbilità/mortalità nonostante le malattie implicate . In questo studio, i risultati hanno fortemente suggerito che i livelli sierici di albumina correlati alla prognosi renale. Inoltre, il livello di albumina sierica ha avuto una significativa correlazione inversa con proteinuria e lesioni glomerulari, due fattori di rischio ben noti per la progressione del DN, che potrebbero dare qualche spiegazione per l’associazione tra l’ipoalbuminemia e l’esito renale. Tuttavia, questa non era affatto l’unica causa possibile.

Moshage et al. riferito che l’albumina era una proteina di fase acuta negativa durante l’infiammazione e la diminuzione del livello di albumina era associata all’effetto di IL-1, IL-6 e TNF-α sulla sintesi epatica. Zhang e Frei hanno scoperto che le normali concentrazioni di albumina potrebbero inibire selettivamente l’espressione indotta da TNF-α della molecola di adesione cellulare vascolare-1 (VCAM-1) per attenuare l’infiammazione. E i risultati di Michelis et al. indicato che le molecole di albumina modificate / ossidate nei pazienti diabetici hanno un ruolo chiave nell’accelerare lo stress ossidativo (OS), l’infiammazione e la lesione endoteliale che coinvolge l’attivazione dei neutrofili a causa del possesso delle proprietà proinfiammatorie. Quindi, il livello di albumina sierica, in una certa misura, potrebbe riflettere il grado di infiammazione e OS. Presi tutti i suddetti contributori insieme, è stato possibile che lo stato infiammatorio cronico , riflesso come ipoalbuminemia, acceleri il processo di deterioramento della funzione renale, possibilmente inducendo lo stress ossidativo e la lesione infiammatoria endoteliale . Questa ipotesi è stata evidenziata anche nei pazienti non diabetici e diabetici .

Generalmente, i pazienti con DN erano spesso accompagnati da un disturbo del metabolismo lipidico. Sfortunatamente, nel nostro studio, l’ipoalbuminemia era correlata negativamente al livello di colesterolo, che a sua volta aggravava la dislipidemia, causando un circolo vizioso che porta a lesioni tossiche più gravi al rene indotte dal lipido. Inoltre, questo studio ha anche scoperto che il livello sierico di albumina è correlato positivamente con il livello di e-GFR e di emoglobina. I pazienti con un livello di albumina inferiore avevano una ridotta funzionalità renale e un livello di emoglobina. Prove crescenti hanno suggerito che una compromissione della funzionalità renale potrebbe portare all’accumulo di fattori infiammatori, che potrebbero, in cambio, aggravare la lesione renale . Inoltre, la progressione del DN potrebbe ulteriormente determinare una diminuzione dell’apporto proteico ed energetico e, di conseguenza, la malnutrizione con una conseguente ipoalbuminemia più grave . Inoltre, i pazienti con ipoalbuminemia erano anche inclini ad avere anemia, che potrebbe provocare un’ipossia indotta da anemia che accelera la lesione renale in questi pazienti . Tuttavia, l’esatto meccanismo sottostante dell’ipoalbuminemia associato alla prognosi del rene richiede più prove cliniche e sperimentali da verificare.

È interessante notare che i risultati di questo studio hanno indicato l’impatto prognostico dell’ipoalbuminemia; la domanda successiva era come migliorare la prognosi renale di questi pazienti. Prove crescenti hanno suggerito che il trattamento con inibitori RAAS era efficace non solo per ridurre il livello di albuminuria, ma anche per mantenere il livello di albumina sierica . Inoltre, diversi studi sperimentali e clinici hanno riferito che la pentossifillina può ritardare la progressione della malattia renale e ridurre il livello di albuminuria a causa del possesso delle proprietà antiossidanti, antinfiammatorie e antifibrotiche . Beraprost sodico (BPS), un analogo delle prostaglandine, aveva anche la capacità di migliorare la funzionalità renale e diminuire l’escrezione urinaria di proteine riducendo la produzione di citochine infiammatorie e lo stress ossidativo, evidenziato nei ratti DN . Tuttavia, se i benefici latenti dell’effetto antinfiammatorio e antiproteinurico, in una certa misura, si basassero su un aumento del livello di albumina sierica non era noto in questi contesti. Inoltre, una dieta a basso contenuto proteico (LPD) è stata consigliata per migliorare i sintomi uremici e rallentare la progressione della malattia renale nei pazienti con CKD (inclusa la DN), che potrebbe essere un’altra causa di ipoalbuminemia. Ketoanalogs, che contenevano gli aminoacidi essenziali, in combinazione con il trattamento LPD era stato segnalato per ritardare il declino della funzione renale, ridurre l’albuminuria e migliorare il metabolismo lipidico senza deteriorare lo stato nutrizionale—il meccanismo sottostante che richiede ulteriori ricerche per chiarire .

Alcune limitazioni in questo studio dovrebbero essere annotate. In primo luogo, è stato uno studio di coorte retrospettivo e il pregiudizio di selezione era inevitabile. In secondo luogo, l’associazione tra i cambiamenti del livello di albumina sierica e la prognosi renale dovrebbe essere cautamente considerata come correlazione invece di causalità. In terzo luogo, i livelli di albumina sierica sono stati analizzati solo al basale e l’esito renale è stato valutato utilizzando un e-GFR. In quarto luogo, le modificazioni ossidative dell’albumina sierica potrebbero anche portare a ipoalbuminemia “fittizia” a causa della sottostima dei livelli effettivi di albumina utilizzando il metodo BCG in questo studio. Infine, non abbiamo controllato gli interventi terapeutici o l’assunzione dietetica al basale e durante il follow-up.

5. Conclusioni

In sintesi, il nostro studio ha rilevato che il livello sierico più basso di albumina era associato alla ridotta funzionalità renale e alla scarsa prognosi renale nei pazienti con T2DM e DN, indipendentemente dalle caratteristiche cliniche e istopatologiche. Più ulteriormente, più ricerche cliniche sono giustificate per verificare se la correzione di hypoalbuminemia potrebbe migliorare la prognosi renale in pazienti con DN.

Disponibilità dei dati

I dati clinici e patologici di tutti i pazienti con DN utilizzati a supporto dei risultati di questo studio non sono stati resi disponibili per proteggere i diritti alla privacy dei pazienti.

Conflitti di interesse

Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi.

Riconoscimenti

Questo studio è stato sostenuto da una sovvenzione 81670662 della National Natural Science Foundation of China.

Materiali supplementari

Tabella supplementare 1: le caratteristiche cliniche dei pazienti esclusi e inclusi in questo studio. Tabella supplementare 2: Analisi di regressione di Cox dei fattori di rischio per gli esiti renali in pazienti con DN. (Materiali supplementari)