Mal di schiena durante la crescita

Epidemiologia

I problemi degenerativi della colonna vertebrale e il dolore rappresentano più del 50% di tutti i problemi di dolore cronico nei paesi sviluppati e rappresentano la maggior parte dei circa 5 miliardi di franchi svizzeri spesi per il dolore cronico in Svizzera all’anno . Ciò include i costi per le inabilità al lavoro, la pensione prematura e i relativi costi sanitari (riabilitazione, chirurgia). Il futuro sviluppo demografico con una quota crescente di persone anziane accentuerà ulteriormente questo problema.

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La prevalenza di vita per un essere umano è 60-80%, la prevalenza di 1 anno per un individuo di mezza età 40%, il giorno-prevalenza 14% e il tasso di recidiva intorno 70%.

L’impressione generale degli specialisti pediatrici della colonna vertebrale è un numero crescente di adolescenti che presentano prevalentemente dolore alla schiena correlato ad azioni fisiche statiche come la lunga permanenza, la seduta o il sollevamento pesi durante le attività quotidiane. L’incidenza annuale del mal di schiena durante la crescita aumenta dal 12% all’età di 11 anni al 22% all’età di 15 anni, la prevalenza della vita dal 12% al 50%. Nel 2002, 1.400.000 bambini e adolescenti sono stati codificati sotto il mal di schiena in Germania (Dorsalgie M54, popolazione della Germania è di circa 82 milioni) causando costi di trattamento di 100s di milioni di euro. I dati relativi al ruolo dell’altezza corporea, dell’indice di massa corporea e degli zaini sono contraddittori . Il chiarimento del ruolo delle attività sportive di alto livello è importante per quanto riguarda la terapia, la valutazione del rischio, la storia naturale, la consulenza di carriera e l’esito a lungo termine.

Negli studi di storia naturale un legame positivo tra sport e mal di schiena vale per i ragazzi . Tuttavia, l’impatto biomeccanico di una specifica attività sportiva, la quantità di ore di allenamento e la resistenza meccanica legata all’età sono più rilevanti del genere: In un ampio studio epidemiologico (n = 26.766) l’allenamento settimanale >6 ore ha portato a più mal di schiena rispetto a sport assenti o moderati (30%) e ancora di più (40%) con >12 ore . Il mal di schiena in un atleta può essere indipendente dallo sport, o parzialmente o completamente causato da esso. Gli sport di alta élite tra cui l’iperestensione lombare-i momenti di rotazione (ginnastica, golf, rugby, badminton, pallavolo) sono i più a rischio . Uno studio prospettico di 7 settimane su ginnaste ritmiche d’élite ha rivelato nuovi dolori alla schiena nell ‘ 86% di tutti gli atleti .

Crescita spinale

Una comprensione approfondita dell’anatomia e della fisiologia della crescita spinale è una conditio sine qua non quando si vedono giovani pazienti con mal di schiena poiché la maggior parte dei problemi alla schiena di bambini e adolescenti sono correlati ad esso. La crescita longitudinale della colonna vertebrale è orchestered da 48 piastre di crescita in totale. Simile alla crescita ossea lunga, l’ossificazione encondrale si verifica nella parte superiore e inferiore di ciascun corpo vertebrale. L’alta attività si svolge immediatamente dopo la nascita fino all’età di 5 anni e più tardi durante lo scatto di crescita puberale intorno al menarca nelle ragazze e la rottura della voce nei ragazzi. In totale, l’altezza di seduta si moltiplica di un fattore 2,6 dalla nascita all’età adulta. La velocità di crescita del picco della colonna vertebrale rappresenta una crescita di diversi centimetri all’anno . Poiché le estremità subiscono uno scatto di crescita precedente e si fermano anche prima di crescere (ragazze all’età di 14 anni, ragazzi a 16 anni) rispetto alla colonna vertebrale e al torace, le proporzioni del corpo cambiano continuamente così come il peso corporeo, la forza muscolare e la lunghezza muscolare. Per così dire, c’è un cambiamento continuo della situazione biomeccanica individuale in particolare durante lo scatto di crescita puberale. Sebbene non ci siano prove, possiamo supporre che la forza muscolare e le capacità propriocettive siano sempre un passo indietro rispetto alla forza motrice ossea della crescita.

Di conseguenza, e non a caso, gli adolescenti in particolare sembrano essere più suscettibili al sovraccarico muscolare e al dolore funzionale se le richieste sono elevate (sport d’élite) o la condizione fisica individuale è cattiva (alta TV o tempo PC). Al di là di questi fattori patogenetici biomeccanici dinamici, le zone di crescita stesse diventano anche un locus minoris resistentiae nella pubertà poiché sono meccanicamente meno resistenti rispetto agli anni precedenti. Con l’aumentare del carico sulla colonna vertebrale anteriore, in particolare negli sport di alto livello con carico assiale e flessione in avanti come nello sci alpino, nella ginnastica o nel canottaggio e a causa di una maggiore intensità di allenamento durante la pubertà (e anche la volontà di correre rischi, principalmente ragazzi), ernia del disco attraverso la piastra di crescita, fratture da avulsione 1) può diventare evidente con un’incidenza molto più elevata negli atleti di alto livello. Va notato che-a differenza dell’osso-la resistenza meccanica della piastra di crescita cartilaginea non cambia con lo sport ma è determinata dai singoli prerequisiti genetici.

L’interazione tra impatto biomeccanico e una colonna vertebrale in crescita

Sulla base dell’esperienza quotidiana nella clinica pediatrica della colonna vertebrale dell’autore, il mal di schiena ricorrente correlato a una forma fisica incredibilmente scarsa è un problema emergente tra gli adolescenti. La mancanza di consapevolezza di sé e la difficoltà di installare attività fisiche regolari nella nostra popolazione giovane sempre più sedentaria possono diventare una bomba a orologeria sanitaria. D’altra parte, l’intenso allenamento atletico è un noto fattore di rischio per lo sviluppo del mal di schiena . Tuttavia, a lungo termine, solo raramente si verifica un danno incurabile e possono prevalere i benefici dell’attività sportiva durante la crescita come trigger per un’attività moderata per tutta la vita . La maggior parte dei pazienti presenta una storia di diverse settimane di mal di schiena con seduta o dopo sport senza correlato radiografico morfologico (dolore funzionale). L’esame clinico può rivelare diverse aree indurite nel muscolo tronco erettore (miogelosi) e nella regione lumbopelvica.

Principalmente un ciclo di due o tre settimane di terapia conservativa di solito ha successo per alleviare il dolore: adattamento delle attività fisiche, massaggio e rinforzo muscolare. Tuttavia, in caso di dolore funzionale e cattiva forma fisica, i sintomi possono inizialmente peggiorare anche con la fisioterapia. La sfida è quindi quella di mantenere il paziente conforme e di installare un programma con esercizi a domicilio supervisionati. Questo secondo periodo di solito dura diversi mesi. A lungo termine, sono obbligatorie misure secondarie preventive e di ulteriore portata, come un cambiamento di stile di vita, compreso il coinvolgimento in attività fisica regolare e permanente, il controllo del peso, un’alimentazione ottimizzata e il ritiro dal fumo.

Se non vi è alcun miglioramento in un ciclo di terapia conservativa di 2-3 mesi, si dovrebbe mettere in discussione la diagnosi iniziale, riesaminare il paziente ed espandere il workup diagnostico.

Lo sviluppo del sistema muscolo-scheletrico negli individui in crescita è fortemente influenzato da forze esterne specifiche per lo sport che – in combinazione con fattori genetici – provocano una risposta biologica (malattia organica) della colonna vertebrale in crescita che può o non può essere dolorosa.

Le vertebre sono caricate da due tipi di forze: a. qualsiasi muscolo direttamente inserito su di esse e b. forze e momenti applicati al centro vertebrale dal disco intervertebrale sopra e sotto di esso. Ciò si traduce in momenti di flessione ed estensione, forze di compressione, forze di taglio, impatti correlati alla caduta, accelerazioni/decelerazioni rapide con grandezza e numero di ripetizioni variabili in un dato intervallo. Le sequele di forze elevate che agiscono sul composto crescita-piastra-disco rappresentano la maggior parte dei problemi alla schiena durante la crescita: malattia di Scheuermann, diskopatie, spondilolisi, fratture e scoliosi.

L’aumento della pressione sul margine anteriore della zona di crescita è responsabile di un’ossificazione endocondrale disorganizzata simile a quella osservata nella malattia di Blount, un principio patogenetico che è stato dimostrato in esperimenti sugli animali . L’attività fisica intensa può causare anomalie strutturali: l’incidenza di mal di schiena, anomalie della risonanza magnetica e angoli più grandi di cifosi toracica e lordosi lombare sono associati a un maggiore tempo di allenamento cumulativo e al tipo di sport: le ginnaste mostrano i cambiamenti più grandi, mentre la mancanza di partecipazione sportiva mostra i cambiamenti più piccoli . La lassità legamentosa e un basso massimo fisiologico individuale della mobilità di estensione lombare del segmento inferiore negli sport con estensione lombare massima sono ulteriori fattori di rischio . Inoltre, la spondilolisi, il restringimento dello spazio su disco o le instabilità hanno dimostrato di essere fattori di rischio per la lombalgia negli atleti .

Eccessivo e ripetitivo alto carico assiale di un avanti-ha piegato crescita della colonna vertebrale, in extremis ad alte prestazioni adolescente alpini sciatori, può superare la resistenza meccanica delle zone di crescita, con conseguente necrosi ischemica sotto cartilaginei placca motrice e in diskal erniazione in corpo vertebrale (Schmorl’sch nodi), anteriore placca motrice lesioni e lo spazio su disco restringimento, chiamato malattia di Scheuermann . Clinicamente si osserva iperfosi toracica o appiattimento della colonna lombare. C’è un’alta incidenza di mal di schiena in caso di tali anomalie radiografiche visibili, principalmente se si verificano nella colonna toracica e lombare inferiore .

Una cifosi toracica normale non deve superare più di 45-50° in angolazione e dovrebbe essere in grado di raddrizzarsi con l’attivazione completa degli estensori del tronco o la manipolazione passiva, ad esempio sollevando il tronco in posizione prona. La cattiva postura è caratterizzata dalla piena correggibilità alla normalità. L’iperfosi clinica è osservata nel 15% e radiologicamente nel 6%. In contrasto con il suo aspetto prevalentemente “estetico” nella colonna vertebrale toracica, la malattia di Scheuermann lombare è meno frequente ma dolorosa più spesso, associata ad anomalie lombosacrali (ad esempio, spina bifida occulta) e la sua comparsa è influenzata dall’attività fisica. Gli studi sui gemelli riguardano i fattori ereditari e correlati allo sport della malattia di Scheuermann localizzata lombare . Nella colonna lombare il quadro radiografico e clinico è stato definito ” malattia atipica di Scheuermann “in quanto contrasta con la” malattia classica di Scheuermann ” della colonna toracica in termini di associazione ad uno sforzo eccessivo, al mal di schiena e alla limitazione a una o due vertebre . Insolita manifestazione Scheuermann alla giunzione lombosacrale dimostrare l’impatto di attività sportive faticose sulla colonna vertebrale in crescita (fig. 2). In un singolo caso la relazione tra l’impatto biomeccanico dell’attività specifica (pattern di movimento, range di movimento, picchi di carico ecc.) rispetto ai prerequisiti genetici degli atleti (anatomia vertebrale, densità ossea, potenza muscolare, propriocezione) può essere decisiva per la risposta biologica finale (modulazione della crescita, dolore) . Nei ponticelli per sci nautico, ad esempio, vi è evidenza radiologica di danni alla colonna anteriore nel 100% (!) nei casi di una storia di più di 9 anni di impegno faticoso durante la crescita . I giovani sciatori in discesa alpini d’elite che sperimentano sforzi assiali ripetitivi su una colonna vertebrale flessa e nei ponticelli da sci che subiscono alti impatti singoli in una colonna vertebrale relativamente dritta durante l’atterraggio mostrano anomalie radiografiche nel 50% rispetto al 20% in un gruppo di controllo . La perdita di lordosi lombare (lombare Scheuermann) con relativo accorciamento della colonna anteriore è compensata dall’appiattimento attivo della colonna toracica che porta a un “flatback” e dolore complessivi.

La perdita di altezza del disco, le alterazioni dell’intensità del segnale del disco e lo spostamento del disco sono comuni negli individui asintomatici ma anche più frequenti negli atleti . La correlazione tra degenerazione del disco, nodi di Schmorl e mal di schiena è più spesso osservata nella colonna lombare (toraco -). I cambiamenti sintomatici acuti come la frattura apofisaria dell’anello lombare o le lesioni acute del disco si verificano raramente sotto carichi elevati, ad esempio nei sollevatori di pesi o nelle ginnaste.

In caso di crescita residua significativa (Risser 0–II, < 1 anno postmenarchale), un tutore può interrompere o addirittura invertire parzialmente il processo di inibizione della crescita anteriore e formazione del cuneo a condizione che l’ortesi sia ben fabbricata per scaricare la colonna anteriore e venga indossata per più di 20 ore al giorno. Sebbene ci siano scarsi dati scientifici, la nostra esperienza clinica suggerisce il trattamento del tutore nei casi progressivi e / o nel mal di schiena. Un’ortesi toraco-lombare-sacrale TSLO estende passivamente la colonna vertebrale toracica. In una colonna vertebrale relativamente flessibile e con un paziente conforme e forte un breve tutore lombare (tutore di Becker) è una valida alternativa attiva in caso di Scheuermann toracico: con una leggera riduzione della lordosi lombare (mal di pancia anteriore), il paziente deve estendere attivamente la colonna vertebrale toracica per mantenere l’equilibrio sagittale. Per la malattia di Scheuermann lombare un tutore nella lordosi lombare massima di solito offre un rapido sollievo dal dolore e stimola la crescita vertebrale anteriore.

La spondilolisi (difetto nell’anlage cartilagineo della porzione interarticolare) è presente nel 5-8% della popolazione occidentale (rapporto maschio-femmina 3:1) acquisita nella prima infanzia . L’elevata incidenza in alcune regioni geografiche (ad esempio, fino al 50% negli Inuit) deve essere dovuta a fattori genetici predisponenti. C’è una forte associazione con la spina bifida occulta, l’arco vertebrale displastico e la grande faccetta inferiore L4. Colpisce più comunemente la quinta vertebra lombare nei camminatori bipedi indipendenti come tributo all’andatura eretta (lordosi lombare) e quindi non è osservata nei non ambulatori e negli animali quadrupedi. Una frattura dolorosa, scintigraficamente iperattiva di affaticamento, l’allungamento di pars o un difetto pseudartrotico possono risultare. Di solito rimane asintomatico. Il basso dolore lombare si verifica in genere in circa il 10% di tutti i soggetti affetti da lunga data, a piedi o durante lo sport, ma risponde bene a misure conservative come la fisioterapia, la modifica temporanea o l’astensione dagli sport faticosi e il rinforzo in un ambiente acuto.

I test clinici nell’iperestensione lombare sono provocatori del dolore: una radiografia laterale centrata nell’area lombosacrale mostra l’allungamento della pars o la sclerosi locale indicativa di stress meccanico locale, una lisi e rivela lo slittamento associato di L5 su S1.

La risonanza magnetica è indicata in caso di non risposta a misure conservative, sintomi delle radici nervose radicolari e incertezza diagnostica. Solo raramente è giustificato un intervento chirurgico, riparazione pars diretta o fusione L5S1 a seconda dell’assenza o della presenza di degenerazione del disco e olistesi di alto grado. L’iperestensione lombare e la rotazione della colonna vertebrale sono una manovra comune in vari sport con conseguente maggiore incidenza di spondilolisi rispetto ai controlli (ginnastica, pattinaggio artistico, balletto, trampolino, salto triplo, lotta, judo, giavellotto, golf, pallacanestro, canottaggio, pallavolo, nuoto corsa al seno e farfalla, sollevamento pesi) . Inoltre, il carico sacrale non fisiologico può provocare disturbi locali della crescita, arrotondamento della cupola sacrale, frattura da stress del sacro, sfaccettature e peduncoli lombari . Un episodio di spondilolisi dolorosa di per sé non è un criterio di esclusione per lo sport di alto livello purché non sia associato a uno scivolamento di alto grado (III, IV) o a una grave patologia del disco. Fino al 30-80% dei giovani individui con una spondilolisi di L5 mostrano uno slittamento anteriore di L5 su S1, metà di loro grado I (meno di un quarto del plateau sacrale) . I difetti unilaterali non portano mai allo slittamento. Il principale fattore di rischio è lo scatto di crescita della colonna vertebrale puberale e probabilmente alcuni fattori anatomici non chiaramente definiti come l’anatomia sacrale e la posizione e la presenza/struttura del legamento iliolumbare, ma non è correlato al tipo o al livello di attività sportive . La progressione rallenta con ogni decennio di vita.

Non vi è alcuna associazione di progressione di slittamento e lombalgia che è una sfida diagnostica . Di conseguenza, gli individui con scivola di grado superiore possono rimanere asintomatici e non riconosciuti per lungo tempo. La stretta osservanza con il follow-up radiografico regolare (annuale) è obbligatoria durante gli scatti di crescita della colonna vertebrale puberale. Se lo slittamento è stabile, di basso grado (II o inferiore) e se il paziente è asintomatico, il follow-up può essere interrotto due anni dopo il menarca (Risser IV, V).

I pazienti con slittamento di alto grado (III, IV) mostrano una perturbazione statica importante. Una volta che il corpo vertebrale L5 ha raggiunto uno slittamento di grado III, perderà l’equilibrio sull’altopiano sacrale e si inclinerà in cifosi, così come l’intera colonna vertebrale sopra con conseguente perdita anteriore dell’equilibrio sagittale. In rari casi estremi (fig. 3) il corpo vertebrale L5 cade dalla scogliera sacrale e giace anteriore al sacro (spondiloptosi). Al fine di riportare la testa sopra il sacro, il paziente attiva tutti i meccanismi compensatori: iperlordosi della colonna lombare, estensione (appiattimento) della colonna vertebrale toracica, estensione del bacino. L’alta tensione dell’estensore del tronco e l’alta attività permanente dei muscolichihiocrurali (Mm. bicipiti femorali, semimembranoso e semitendinoso) possono causare dolore alla schiena e alla coscia, accorciamento dei muscoli posteriori della coscia e perdita della capacità di piegarsi in avanti. Raramente la radice nervosa L5 causerà dolore o perdita di attività motoria (piede a goccia) poiché lo stiramento avviene lentamente e la radice nervosa si adatta. Tuttavia, è noto che la riduzione chirurgica ansiosa comporta un notevole rischio di deficit neurologico. Si raccomanda solo la fusione in situ o la riduzione parziale delicata.

Le fratture vertebrali sono relativamente rare durante l’infanzia a causa della colonna vertebrale flessibile ancora relativa e dei rari traumi ad alta velocità. Di solito i pazienti presentano una chiara storia di un trauma adeguato e una frattura facile da diagnosticare. Tuttavia, il rilevamento di fratture in pazienti con displasia scheletrica e alla giunzione cervico-toracica (fig. 4) può essere più impegnativo.

La scoliosi è una deformità tridimensionale della colonna vertebrale con curvatura laterale, principalmente appiattimento del profilo sagittale (crescita eccessiva anteriore) e rotazione nel piano trasversale. Quest’ultimo porta ad una costola o prominenza lombare sul lato convesso (esterno) della curva. Possono verificarsi anche perdita di equilibrio coronale o sagittale, differenza di altezza della spalla e distorsione pelvica. La maggior parte dei casi di scoliosi (90%) sono idiopatici (eziologia sconosciuta), sono diagnosticati nella pubertà (adolescenza), colpiscono le ragazze (rapporto 4:1) e mostrano comunemente un modello di curva che include una curva toracica destra. Tuttavia, esistono modelli di curve multiple. Il dolore non è una caratteristica tipica, nemmeno nelle curve gravi. Il dolore significativo in associazione con una deformità scoliotica dovrebbe aumentare la consapevolezza: la scoliosi può essere causata da dolore di qualsiasi origine (reattivo), può verificarsi in associazione con una patologia sottostante del midollo spinale (syrinx, neurofibroma, tumore) o della colonna vertebrale (spondilolisi) o può essere essa stessa la causa del dolore: una marcata scoliosi toracolombare e o lombare può essere dolorosa a causa di un carico muscolare asimmetrico.

Fattori legati allo sport o all’atleta come iperestensione lombare forzata ripetitiva, maturazione ossea ritardata nelle atlete amenorroiche e lassità legamentosa possono promuovere disturbi della crescita e instabilità biomeccanica (ossa e legamenti deboli, crescita alterata). Questo – ad esempio-può spiegare un’incidenza di scoliosi 10 volte superiore riscontrata nelle ginnaste ritmiche d’élite (n = 100, 12% vs 1,1%) .

Ulteriori diagnosi differenziale

La diagnosi di cause rare, ma gravi e potenzialmente invalidanti o addirittura letali di mal di schiena durante la crescita richiede un alto indice di sospetto, un’accurata anamnesi e un esame clinico incentrato sulle caratteristiche del dolore, della deformità e dei deficit neurologici. La maggior parte dei pazienti in crescita con mal di schiena mostra una colonna vertebrale normale all’esame clinico.

Particolare attenzione deve essere posta sui deficit neurologici (riflessi addominali mancanti), in particolare sulla disfunzione della vescica e dell’intestino. I pazienti giovani con diagnosi primaria di dolore muscolare che non rispondono alla misura conservativa entro 1-2 settimane devono essere rivalutati.

La maggior parte delle patologie sono acquisite. Tuttavia, in rari casi un problema congenito della colonna vertebrale – sia esso osseo (fallimento della formazione), diskal (fallimento della segmentazione) o al midollo spinale può essere causale. I problemi congeniti si manifestano comunemente presto nella vita. Cambiamenti cutanei lombari come naevi, chiazze pelose e fossette cutanee possono indicare una malformazione della colonna vertebrale e/o del midollo spinale. Anomalie occulte del midollo spinale possono portare a mal di schiena inspiegabile, scoliosi atipica (toracica sinistra convessa), anomalie dell’andatura, dolore o debolezza degli arti e – soprattutto – deformità del piede rigida o ricorrente .

Le bandiere rosse per diagnosi diverse dal dolore muscolare, malattia di Scheuermann, spondilolisi e scoliosi sono l’età del paziente <5 anni, trauma acuto, limitazione funzionale per le attività della vita quotidiana, dolore irradiante, perdita di peso, durata >4 settimane, storia di tumore, esposizione alla tubercolosi, dolore notturno e febbre .

I tumori della colonna vertebrale e del midollo spinale sono rari e visibili solo occasionalmente ai raggi X convenzionali (fig. 5). La maggior parte di essi sono benigni (osteoidosteomi, osteoblastomi, cisti ossee aneurismatiche, tumori a cellule giganti, istiocitosi a cellule di Langerhans, osteocondromi). Poiché i tumori maligni meno frequenti (sarcoma di Ewing/PNET, osteosarcomi), non si verificano nelle regioni preferite. La diagnosi alternativa più importante al tumore è la spondilite e la spondilodiscite. Come per i tumori, i pazienti spesso presentano dolore non correlato alle attività o dolore notturno. I risultati negativi di laboratorio (proteina C-reattiva, velocità di sedimentazione degli eritrociti, conta dei globuli bianchi) non escludono l’infezione e i risultati positivi non escludono un tumore (sarcoma di Ewing!). A volte solo le biopsie (ripetute) valutate da un patologo esperto rivelano la patologia sottostante.

Cause rare ma potenzialmente letali di mal di schiena sono appendicite cronica retroecale, fascite necrotizzante, ascesso psoas e aneurismi in pazienti con malattie del tessuto connettivo come le sindromi di Marfan .

Dolore cronico

Il dolore cronico durante la crescita deve essere preso sul serio alla luce del suo potenziale passaggio a un onere permanente per il paziente ma anche per la comunità: circa ogni 5 (!) L’adulto europeo soffre di dolore cronico. Un sondaggio di storia naturale sugli adulti rivela l’impatto disastroso del dolore cronico sulla vita sociale e lavorativa: oltre alle frequenti visite mediche e al consumo di trattamenti senza prescrizione medica come massaggi, agopuntura e terapia fisica, FANS da banco, paracetamolo e oppioidi deboli, quasi due terzi dei pazienti mostrano capacità lavorative limitate, il 13% ha bisogno di cambiare lavoro, il 19% perde il lavoro e due terzi prende medicine prescritte, ma solo il 2% è sotto trattamento di uno specialista della gestione del dolore . È un pensiero allarmante che i bambini che soffrono di dolore cronico potrebbero trasferire il loro problema di salute, il loro comportamento sociale alterato e un’istruzione potenzialmente compromessa nell’età adulta. In realtà non vi è alcuna prova che il dolore cronico durante la crescita apre la strada per una lunga carriera di dolore costoso vita, ma potrebbe essere così. Non ci si potrebbe aspettare che il dolore cronico è anche un (in crescita?) problema nell’assistenza sanitaria pediatrica. Tuttavia, vi è attualmente mancanza di percezione adeguata, strutture, trattamento e ricerca. Il mal di schiena è il sintomo numero tre dietro mal di testa e mal di pancia nei giovani pazienti con dolore cronico.

Cronico significa che il dolore è durato per più di 3 mesi o si ripresenta entro 3 mesi . Oltre a questa definizione basata sul tempo, ci sono alcune caratteristiche più importanti che dovrebbero aumentare la consapevolezza se presenti nei bambini e negli adolescenti con mal di schiena: è una malattia indipendente, non separata da qualsiasi innesco iniziale (come traumi, infiammazioni, disturbi della crescita, tumori ecc.), la durata del dolore è più lunga del previsto in considerazione della patologia primaria sottostante, l’intensità non è correlata con lo stimolo, sembra essere una sfida terapeutica, non risponde alle consuete misure terapeutiche e richiede un approccio multidisciplinare.

La classificazione del dolore cronico non si concentra sul livello del dolore come sintomo ma sulle sue conseguenze: può non avere alcun impatto sulle attività quotidiane (livello 1), impedire il coinvolgimento nelle attività sportive (livello 2) o causare l’assenza dalla scuola (livello 3) .

In Germania 5-6% dei bambini (400.000 su 7,2 milioni nella fascia di età 8-16 anni!) soffrono di dolore ad alta intensità con grave a molto grave limitazione nella vita quotidiana . In Svizzera questo sarebbe pari a 27 ‘500 su 500’ 000.

Il nostro approccio tradizionale è stato l’ammissione per un intenso periodo di 3-4 settimane di riabilitazione guidata fisioterapica. Il pilastro di 2-3 sessioni di fisioterapia al giorno è stato integrato con il supporto psicologico, psichiatrico, sociale e del dolore, se ritenuto necessario. Il farmaco comprendeva agenti rilassanti muscolari e antinfiammatori non steroidei.

Sebbene abbia avuto successo in molti casi, principalmente in atleti di alto livello con squilibrio muscolare ma con obiettivi e strategie personali chiari, abbiamo osservato molti pazienti con situazioni incontrollabili, livello di dolore elevato permanente, sconcerto tra quadro clinico e risultati, basso successo e alti tassi di recidiva. Abbiamo quindi messo in discussione il nostro approccio che si basava sul processo decisionale del team ortopedico principalmente coinvolto. La percezione del paziente era quindi focalizzata su un problema curabile somatico. L’ammissione in un reparto ortopedico alimenta ulteriormente questo atteggiamento. Un cambiamento radicale nella strategia è stato stimolato da un concetto sviluppato dalla fondazione tedesca per la terapia del dolore nei bambini (Università e Ospedale pediatrico Witten/Herdecke, Prof. Zernikow). Finora i pazienti con dolore cronico sono stati quasi esclusivamente un problema nella medicina per adulti. In pediatria e ortopedia pediatrica-ad eccezione dei pazienti oncologici-finora non ha ricevuto ampia attenzione. In contrasto con il concetto tradizionale con il chirurgo ortopedico come forza motrice (somatizzare), una strategia moderna è multimodale che include metodi psicoterapeutici e somatici simultanei . Mira a rompere il circolo vizioso del dolore duraturo, dei cambiamenti psicologici, della percezione alterata del dolore, del degrado sociale e dell’abbandono come ulteriori fattori scatenanti. L’obiettivo principale non è l’eradicazione del dolore, ma affrontarlo. Prima dell’ammissione il paziente e la sua famiglia devono compilare un questionario adattato all’età che rivela se si qualifica per questo processo . In sintesi, la durata del dolore > 6 mesi, il dolore permanente > 5 su una scala di valutazione numerica (0-10), il dolore di picco 8 o più almeno due volte alla settimana, più di 5 giorni di assenza da scuola su 20 e un punteggio correlato al dolore di almeno 36 sull’indice di disabilità del dolore pediatrico sono le variabili principali.

La formazione delle strategie di coping del dolore, il trattamento delle comorbilità psichiatriche, gli interventi sistemici e familiari, l’intervento opzionale e la profilassi delle recidive formano l’accumulo modulare di un trattamento ospedaliero di successo. Il livello di dolore, la disabilità correlata al dolore e l’assenza da scuola sono significativamente ridotti . La prevenzione delle recidive comprende uno stretto follow-up dopo la dimissione e una seconda serie di trattamenti ospedalieri nella maggior parte dei casi : tutte le variabili principali mostrano un miglioramento significativo dopo 3 mesi. Un totale di 73% di tutti gli adolescenti riferisce di cambiamenti significativi nell’intensità del dolore, sebbene dimostrino una maggiore disabilità e un coping del dolore più passivo rispetto ai bambini . Quasi il 60% mantiene il proprio livello al livello di follow-up di un anno. È interessante notare che le ragazze hanno una maggiore intensità del dolore e un’assenza scolastica superiore.

La consapevolezza per il dolore cronico, in particolare il mal di schiena nei bambini e negli adolescenti è attualmente in fase di aumento tra i chirurghi ortopedici pediatrici, i medici di famiglia, i medici di medicina generale e i pediatri. La creazione di reti secondo per la rilevazione, strutture ospedaliere e la ricerca futura sull’epidemiologia, i fattori di rischio, lo sviluppo di strategie terapeutiche innovative e la determinazione della loro efficacia, efficacia, rapporto costi-benefici, nonché i loro effetti a lungo termine in età adulta merita un’alta priorità sociale, medica ed economica.

Conclusioni

La scarsa forma fisica o gli sport di alto livello sembrano essere fattori di rischio per lo sviluppo del mal di schiena funzionale più diffuso, in particolare durante lo scatto di crescita puberale. I ragazzi e alcune attività sportive che includono momenti di iperestensione-rotazione lombare ripetitivi o carichi assiali elevati hanno un rischio più elevato. Nella maggior parte dei casi, viene acquisito dolore negli atleti adolescenti. Le alte forze che agiscono sul composto sensibile e relativo della piastra di crescita del disco spesso si traduce in un correlato dolore patomorfologico definito. Sport di routine regolarii controlli medici sono quindi obbligatori negli atleti attivi. Inoltre, si dovrebbe sempre rimanere vigili per il dolore non correlato alle attività fisiche e ad eventuali cambiamenti del profilo sagittale. Va tenuto presente che l’età più giovane e i sintomi della bandiera rossa possono indicare infezioni o tumori, per prevenire disastrose interruzioni diagnostiche e terapeutiche. Il dolore cronico dovrebbe essere riconosciuto e trattato come un’entità separata che giustifica strategie multimodali tra cui psicologi e psichiatri.

Tabella 1: Caratteristiche del dolore: Diagnosi differenziale
dolore Notturno	Tumore, infezione
Acuta	Spondylolysis, frattura
	Diskal ernia
Cronica	malattia di Scheuermann
	problema Psicologico
Con la flessione	Diskal ernia
Estensione	Spondyloliysis / Olisthesis