Megacolon
La prevalenza di megacolon è difficile da stimare, a causa delle difficoltà legate alla sua diagnosi, che comporta la realizzazione di un clistere di bario. Il megacolon è raramente l’unica manifestazione del tratto digestivo; nella maggior parte dei casi è associato al megaesofago.
I sintomi più comuni sono stitichezza, meteorismo, discesia e meno spesso dolore colico addominale. La stitichezza può anche essere assente nel 25-30% degli individui che hanno dilatazione radiologica del colon.44,48
All’esame fisico, si osserva un aumento del volume addominale. Poiché il colon distale è il segmento più colpito, il sigma disteso occupa gran parte della cavità addominale e può essere localizzato mediante palpazione e percussione al di fuori della sua normale topografia.
La ritenzione prolungata delle feci nel colon distale porta alla formazione di fecaloma, che può essere diagnosticata mediante semplice palpazione addominale, come un tumore elastico che può essere modellato dalla pressione. L’esame rettale rileverà un fecaloma all’ampolla rettale. L’esame radiologico è necessario per confermare la diagnosi e dovrebbe iniziare con una radiografia addominale non contrastata, che può mostrare un aumento dell’aria intestinale e, se è presente fecaloma, un’immagine simile al pane. Dopo la radiografia non contrastata, viene eseguito un clistere di bario, che di solito comporta l’uso di pulizia intestinale o purgativi, nonché l’introduzione di aria nel colon per ottenere un doppio contrasto. Queste manovre, tuttavia, modificano la morfologia originale del colon e possono indurre risultati falsi. Il colon è un organo elastico con capacità di distensione o contrazione, a seconda del contenuto fecale e degli stimoli endogeni o esogeni. I purgativi sono irritanti e aumentano il tono e la contrattilità enterocolica. L’introduzione di aria nel colon provoca distensione della sua parete che è proporzionale alla pressione iniettata, aumentando il diametro del colon distale, principalmente il colon sigmoideo. Di conseguenza, si ottiene una falsa immagine delle dimensioni anatomiche del colon distale.
Per evitare queste insidie, si raccomanda una tecnica semplificata, che si è dimostrata soddisfacente per la diagnosi di megacolon chagasico nelle regioni endemiche.49 Il clistere di bario viene eseguito senza preparazione precedente e doppio contrasto, utilizzando 300 mL di solfato di bario diluito fino a 1200 mL con acqua. Questa preparazione viene erogata ad un’altezza di 1 m con il paziente in posizione decubito ventrale, senza alcun effetto di pressione. Quindi il paziente si sposta nella posizione del decubito laterale destro per 5 min. La prima radiografia viene presa nella posizione del decubito dorsale e la seconda nella posizione del decubito ventrale, utilizzando un film a raggi X 30×40 mm. Un altro film, 24×30 mm, viene preso con il paziente nella posizione decubito laterale destra per l’immagine del retto. La distanza tra la sorgente dei raggi X e il film (distanza di messa a fuoco-film) dovrebbe essere di 1 m. La presenza di fecaloma non è un ostacolo a questa tecnica semplificata. Se si sospetta che sia presente un’altra malattia del colon, il clistere deve essere ripetuto con la tecnica convenzionale.
Quando il colon è in gran parte dilatato, la diagnosi è facile. Quando non lo è, possono sorgere dubbi, perché non c’è una netta divisione tra schemi normali e anormali. Il diametro e la dimensione della fiala sigmoidea e rettale, nonché la lunghezza totale del colon varia ampiamente nei soggetti normali e nelle persone infette. Per questo motivo, i limiti della normalità devono essere stabiliti per una data popolazione. In una regione endemica del Brasile Centrale, l’applicazione della tecnica di cui sopra, nel 72 nonchagasic individui hanno permesso di stabilire i seguenti valori come limiti superiori della norma per radiologici film: 7 cm per il diametro del sigmoides in un anteroposteriore vista; 11 cm di retto diametro; il 70 cm per la lunghezza del colon distale, tra il retto e sigmoides. Impiegando questi parametri, la prevalenza di megacolon in 225 individui infetti in quest’area era del 6,2%.50
La dilatazione si trova solitamente al colon distale, compresi sigmoide e retto (Fig. 28.13 BIS). Raramente una dilatazione si trova in altri segmenti o nell’intero colon (Fig. 28.13 B). Molto spesso la dilatazione è associata ad un aumento della lunghezza del colon, il dolicomegacolon.
Figura 28.13. Megacolon chagasico. (A) La dilatazione è principalmente nel retto e nel sigma. B) Megacolon totale (raro).
Ovviamente, la diagnosi della colopatia nondilata non può essere eseguita mediante esame radiologico e richiede altri metodi, come la manometria e i test farmacologici di denervazione.
La diagnosi differenziale deve essere fatta con altre dilatazioni del colon di origine ostruttiva o funzionale, come neoplasie, stenosi, compressioni estrinseche ed endometriosi rettosigmoide. Tra le dilatazioni di origine funzionale, vanno sempre ricordati il megacolon psicogeno dell’infanzia, il megacolon andino (senza lesioni del plesso mioenterico), il megacolon tossico che si presenta come complicazione delle malattie infiammatorie intestinali e il colon atonico dovuto all’azione dei farmaci che lasciano una dilatazione secondaria.
La diagnosi differenziale con la malattia di Hirschsprung, chiamata anche megacolon congenito, è solitamente facile perché il megacolon chagasico è eccezionale nei bambini di bassa età.
Possono verificarsi altre due complicazioni, oltre alla formazione di fecaloma: l’impattazione fecale e il volvolo sigmoideo, entrambi con una sindrome clinica di occlusione intestinale. L’impattazione fecale può essere risolta con lo svuotamento del fecaloma. Il volvolo, a seconda del grado di torsione e dell’aspetto della mucosa, può essere trattato mediante distorsione endoscopica. Se i segnali di sofferenza della mucosa sono presenti nel locale di torsione, è indicato un trattamento chirurgico.
Diversamente dal megaesofago, il cancro del colon è raramente osservato nei pazienti con megacolon.
Il trattamento di megacolon può essere clinico o chirurgico. Nei pazienti oligosintomatici, quando la stitichezza è da lieve a moderata, è indicato un trattamento a base di lassativi osmotici (soluzione salina, lattulosio, macrogol 3350) o emollienti (olio minerale), unitamente ad adeguate misure igieniche e dietetiche. Un ulteriore aiuto può essere l’inclusione di glicerolo in clisteri o in supposte. La stessa procedura conservativa è indicata per i pazienti in attesa di intervento chirurgico e per quelli ad alto rischio chirurgico.
Il trattamento chirurgico è indicato nei pazienti sintomatici con costipazione persistente e chiara evidenza di dilatazione del colon distale nell’esame radiologico, così come in quelli con complicanze precedenti. Esistono diverse tecniche chirurgiche, ma la più frequentemente utilizzata (a causa dei risultati) è la resezione del segmento dilatato e l’abbassamento della porzione retrorettale del colon, lasciando il retto senza funzione (tecnica di Duhamel–Haddad).