Nefrite interstiziale

Descrizione del problema

Ciò che ogni medico deve sapere

La nefrite interstiziale è solitamente causata da farmaci ed è responsabile di circa il 10% dei casi di danno renale acuto (AKI). I farmaci più comuni sono antibiotici (cefalosporine e chinoloni), agenti antinfiammatori non steroidei, antagonisti H2 e bifosfonati. Le cause meno comuni includono infezioni e malattie sistemiche. L’incidenza della nefrite interstiziale è probabilmente sottostimata poiché le biopsie renali sono raramente eseguite per AKI e le caratteristiche cliniche non sono specifiche.

Caratteristiche cliniche

La nefrite interstiziale si sviluppa in pochi giorni a poche settimane di esposizione al farmaco. Non esiste alcuna relazione tra il suo sviluppo e la dose cumulativa. I pazienti presentano sintomi di edema, ipertensione, diminuzione della produzione di urina e AKI. Le manifestazioni classiche di fenomeni allergici come eruzioni cutanee, artralgie, febbre, eosinofilia ed eosinofiluria sono presenti solo in una minoranza di pazienti. Il dolore al fianco è occasionalmente una caratteristica prominente sulla presentazione. Indizi della presenza di nefrite interstiziale sono segni di disfunzione tubulare renale, tra cui la sindrome di Fanconi e l’acidosi tubulare renale.

Punti chiave della gestione

Il trattamento in primo luogo dovrebbe essere diretto a fermare tutti i farmaci offensivi, trattare tutte le infezioni e fornire il trattamento specifico della malattia per la malattia sistemica. Nei pazienti con peggioramento della funzionalità renale nonostante tale terapia, è probabilmente utile un breve ciclo di corticosteroidi. Il regime tipico è il prednisone, 1 mg / Kg / die per 1-3 settimane a seconda del decorso clinico.

Gestione delle emergenze

La nefrite interstiziale di solito non è una condizione medica emergente ma si sviluppa nel tempo. La maggior parte della gestione emergente riguarderebbe le manifestazioni di insufficienza renale severa, compreso l’iperkaliemia pericolosa per la vita, l’acidosi metabolica, il sovraccarico del volume ed i disordini dell’elettrolito. La dialisi è raramente necessaria per i pazienti con nefrite interstiziale.

Diagnosi

Criteri e test diagnostici

Le caratteristiche cliniche della nefrite interstiziale non sono specifiche, pertanto la diagnosi è spesso di esclusione e richiede un alto indice di sospetto. Le manifestazioni classiche del fenomeno allergico sono presenti solo in una minoranza di pazienti. Devono essere ordinati chimici del sangue, analisi delle urine e eosinofili delle urine. Possono rivelare la presenza di acidosi tubulare renale e iperkaliemia, nonché determinare il grado di insufficienza renale.

L’analisi delle urine può rivelare ematuria microscopica, calchi di globuli bianchi e piuria sterile. La presenza di eosinofili urinari è di valore limitato, poiché il valore predittivo positivo di trovare eosinofili urinari nella diagnosi di nefrite interstiziale è solo del 40%.

Stabilire la diagnosi

Indizi sulla presenza di nefrite interstiziale:

• Non oligurico AKI

• Microscopico o ematuria macroscopica

• piuria Sterile

• globuli Bianchi cast

• acidosi tubulare Renale

• la sindrome di Fanconi

• Eosinofilia e eosinophiluria

• la Febbre

• eruzione Cutanea

• Artralgie

Altre possibili diagnosi

• gli emboli di Colesterolo sindrome

• vasculite Sistemica

Test di conferma

La biopsia renale è l’unico test di conferma ed è raramente indicata. Di solito viene eseguita quando l’insufficienza renale non migliora e si prevede una dialisi prolungata.

Trattamento specifico

La terapia non specifica comprende l’interruzione di qualsiasi agente offensivo, il trattamento di qualsiasi processo infettivo e la fornitura di trattamenti specifici per malattia quando indicato.

L’uso di corticosteroidi rimane controverso. I dati osservazionali positivi con corticosteroidi sono limitati a piccole serie di casi. Questi studi suggeriscono un’associazione con un recupero più rapido dall’insufficienza renale con il loro uso.

Farmaci e dosaggi

Prednisone 1 mg / kg / die per 1-3 settimane a seconda della risposta clinica.

Casi refrattari

I casi refrattari richiedono una biopsia renale per confermare la diagnosi. Quando i corticosteroidi hanno fallito, sono state riportate piccole serie di casi con altri agenti immunosoppressori come micofenolato mofetile, ma tali terapie devono essere considerate strettamente sperimentali.

Monitoraggio, follow-up e disposizione della malattia

Date le varie cause della nefrite interstiziale, non esiste un decorso clinico uniforme. Nella classica nefrite interstiziale indotta da antibiotici, la prognosi è eccellente e il recupero renale è superiore al 90%. La prognosi può essere peggiore in altre forme di nefrite interstiziale.

Diagnosi errata

Quando la funzionalità renale non migliora e un paziente ha fallito uno studio con steroidi, deve essere considerata un’altra diagnosi e eseguita una biopsia renale. Il trattamento successivo dipenderà dai risultati della biopsia e varia dalla cura di supporto all’uso di vari agenti immunosoppressivi.

Follow-up

Se il recupero renale è completo, si raccomanda un follow-up medico di routine. In caso contrario, si raccomanda il follow-up con nefrologia.

Fisiopatologia

La nefrite interstiziale è una reazione immunologica a una varietà di farmaci, agenti infettivi o malattie sistemiche confinate principalmente nel compartimento interstiziale del parenchima renale. Pertanto, molte delle manifestazioni cliniche della nefrite interstiziale sono il risultato di una disfunzione dei tubuli renali.

L’infiltrato interstiziale è prevalentemente mononucleare con linfociti T e B, macrofagi e cellule natural killer. L’infiltrato provoca edema interstiziale, interruzione della membrana basale tubolare e distruzione dell’architettura interstiziale.

Epidemiologia

L’AKI acquisita in ospedale si sviluppa nel 5-7% dei pazienti e può raggiungere il 35% nei pazienti critici. Si stima che il 10% di questi casi sia dovuto alla nefrite interstiziale. Tuttavia, questa è probabilmente una sottovalutazione poiché le biopsie renali vengono raramente eseguite e i risultati della nefrite interstiziale sono aspecifici e spesso assenti.

Può essere molto difficile stabilire un legame diretto tra un particolare farmaco e la nefrite interstiziale perché i pazienti ricevono una varietà di farmaci potenzialmente nefrotossici, rendendo incerto se l’eziologia sia la nefrite interstiziale o la necrosi tubulare acuta indotta da farmaci. Inoltre, sono solitamente presenti condizioni di comorbilità che potrebbero causare disfunzione renale.

Prognosi

Date le varie cause della nefrite interstiziale, non esiste un decorso uniforme. Nella nefrite interstiziale indotta da metacillina descritta classicamente, la prognosi generale è eccellente, con il recupero renale previsto in oltre il 90% dei pazienti. Nei pazienti con altra nefrite interstiziale indotta da farmaci, la prognosi potrebbe non essere altrettanto buona: la malattia renale cronica è stata riportata fino al 40%. La prognosi può essere particolarmente scarsa per la nefrite interstiziale associata ad agenti antinfiammatori non steroidei e infezione batterica acuta.

Considerazioni speciali per infermieri e operatori sanitari alleati.

NA

Quali sono le prove?

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