Ospedalizzazione involontaria Durante la pandemia di COVID-19

All’inizio del 2020, la malattia da coronavirus 2019 (COVID-19), causata da infezione da sindrome respiratoria acuta grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2), è diventata una pandemia globale. Gli operatori sanitari e funzionari governativi hanno mobilitato i sistemi di assistenza sanitaria, tra cui ambulatori, reparti di emergenza, piani medici e chirurgici ospedalieri e unità di terapia intensiva, per soddisfare le richieste introdotte da questo nuovo coronavirus. Cancellando gli interventi chirurgici elettivi, ritardando gli appuntamenti ambulatoriali non essenziali e passando ai servizi di telehealth, tra le altre misure, i medici hanno cercato di liberare risorse sanitarie e di tenere i pazienti fuori dagli ospedali quando possibile. In questo contesto, la pandemia di COVID-19 crea nuove domande riguardanti l’ospedalizzazione psichiatrica involontaria. In particolare, come cambia l’etica dell’ospedalizzazione psichiatrica involontaria durante una pandemia?

Spostando l’equilibrio dei principi etici

I professionisti della salute spesso usano un quadro di quattro principi—autonomia, nonmaleficenza, beneficenza e giustizia—di fronte a dilemmi etici nel processo decisionale clinico (1), e una pandemia sconvolge l’equilibrio dei principi etici per il ricovero psichiatrico involontario.

In primo luogo, il principio di autonomia sottolinea il rispetto delle capacità dei pazienti di prendere decisioni per se stessi. Ignorando il processo decisionale dei pazienti in materia di cure psichiatriche ospedaliere, l’ospedalizzazione involontaria comporta notevoli restrizioni sull’autonomia del paziente. In molti paesi, gli statuti di impegno civile autorizzano il ricovero psichiatrico involontario in circostanze specifiche, di solito quando i pazienti rappresentano un pericolo per se stessi o per gli altri a causa di malattie mentali. Le garanzie per proteggere l’autonomia del paziente includono limiti di tempo per la cura involontaria, requisiti per il controllo giudiziario e restrizioni sull’uso di restrizioni, isolamento e farmaci per l’obiezione. Tuttavia, alcune violazioni dell’autonomia, come l’eliminazione delle capacità dei pazienti di evitare le strutture sanitarie (che possono essere punti focali della trasmissione di malattie infettive), di mantenere la distanza fisica dagli altri, di rimanere con la famiglia e di gestire le finanze, possono diventare più dannose per i pazienti durante una pandemia. Per ridurre la trasmissione SARS-CoV-2, il personale può anche istituire politiche, come restrizioni sui visitatori o procedimenti legali di persona, che possono minare l’autonomia dei pazienti.

In secondo luogo, il principio di nonmaleficenza sottolinea evitare danni. Durante l’ospedalizzazione involontaria, i pazienti rischiano non solo di acquisire COVID-19 in ambito sanitario, ma anche di infettare gli altri. Gli ospedali possono istituire misure, come screening, test e isolamento, per ridurre la trasmissione ospedaliera SARS-CoV-2. Tuttavia, i rapporti suggeriscono che la SARS-CoV-2 può essere diffusa da individui infetti con pochi o nessun sintomo, e pazienti e personale potrebbero inconsapevolmente diffondere il virus nonostante queste misure. Non sapere chi potrebbe essere infettato in un’unità ospedaliera può essere terrificante per un paziente che non ha acconsentito al ricovero in ospedale. Inoltre, le unità di psichiatria ospedaliera sono strutturate in modi che possono aumentare la trasmissione di SARS-CoV-2. I pazienti e il personale si mescolano nelle stanze dei pazienti, nei corridoi, nelle sale diurne, nelle aree da pranzo e in altri spazi comuni. La terapia di gruppo è un pilastro del trattamento su unità di psichiatria ospedaliera. Il personale di queste unità potrebbe non avere una formazione approfondita nel controllo delle infezioni e non avere accesso a adeguati dispositivi di protezione individuale. I pazienti con sintomi psichiatrici potrebbero avere una ridotta capacità di seguire i protocolli di controllo delle infezioni e un accesso limitato al disinfettante per le mani a causa delle politiche dell’unità. Nel mese di aprile, i media avevano già documentato la diffusione della SARS-CoV-2 all’interno di strutture di salute mentale in 23 stati degli Stati Uniti, così come in un certo numero di altri paesi (2). Una struttura di salute mentale in Corea del Sud ha attirato l’attenzione internazionale dopo che più di 100 pazienti hanno contratto la SARS-CoV-2 e almeno sette sono morti (3).

In terzo luogo, il principio di beneficenza si concentra sulla promozione del benessere dei pazienti. Fornendo un ambiente sicuro per i pazienti con esigenze psichiatriche acute – un ambiente in cui i professionisti della salute mentale possono valutare i pazienti, fornire un trattamento e pianificare cure transitorie—l’ospedalizzazione involontaria può portare molti benefici ai pazienti e al pubblico. Molti pazienti con gravi malattie mentali affrontano già rischi legati a alloggi instabili, disoccupazione, coinvolgimento della giustizia penale, uso di sostanze e stigma. Durante una pandemia, i pazienti possono incontrare nuove difficoltà nell’accesso a rifugi, cibo, prodotti per l’igiene e cure psichiatriche, e le unità di psichiatria ospedaliera possono aiutare i pazienti a soddisfare queste esigenze. Tuttavia, le modifiche alle politiche ospedaliere orientate verso la mitigazione della trasmissione virale possono ridurre l’efficacia delle cure involontarie. Sospendere le attività di persona, come le visite di gruppo con i pazienti, la terapia di gruppo e le riunioni familiari, può ridurre la trasmissione della SARS-CoV-2 ma può anche impedire gli sforzi per promuovere il recupero dei pazienti. Testare i pazienti appena ricoverati per la SARS-CoV-2 può identificare le infezioni e limitare la diffusione virale, ma isolare i pazienti con esigenze psichiatriche acute nelle loro stanze per periodi prolungati in attesa dei risultati del test potrebbe esacerbare i loro sintomi. Indossare dispositivi di protezione individuale, come maschere, scudi facciali e guanti, può proteggere il personale dalle infezioni, ma queste misure potrebbero interrompere le alleanze terapeutiche e causare ansia per i pazienti che potrebbero già essere alle prese con psicosi, mania, ossessioni o altri sintomi psichiatrici acuti.

In quarto luogo, il principio della giustizia incarica i medici di distribuire le risorse sanitarie e di trattare i pazienti in modo equo. Tuttavia, la scarsità di risorse sanitarie durante una pandemia solleva domande complicate sulle cure involontarie. Se i letti psichiatrici diventano difficili da accedere, i professionisti della salute mentale dovrebbero dare la priorità ai pazienti che richiedono ospedalizzazione involontaria e possono avere maggiori esigenze psichiatriche, o dovrebbero dare la priorità ai pazienti che cercano volontariamente servizi e potrebbero anche beneficiare delle cure? In che modo i medici potrebbero valutare vari fattori di rischio correlati alla COVID-19, come la vecchiaia o lo stato respiratorio, rispetto alle esigenze dei pazienti per l’ammissione psichiatrica? Se le risorse ospedaliere tra i servizi diventano sottili, come dovrebbero i medici allocare le risorse tra le specialità, ad esempio, decidendo tra l’ammissione di un paziente con COVID-19 e il declino dello stato respiratorio che vuole cure rispetto a un paziente con sintomi psicotici che non vuole cure?

Navigando questi dilemmi

Durante la pandemia di COVID-19, i medici e i responsabili politici potrebbero considerare questi principi etici quando navigano dilemmi legati al ricovero psichiatrico involontario. Potrebbe essere necessario riconsiderare i criteri per le ammissioni e le dimissioni dati i rischi unici di trasmissione di malattie infettive nelle strutture psichiatriche; ad esempio, durante le prime fasi della pandemia, alcuni sistemi di salute mentale negli Stati Uniti hanno annunciato sospensioni temporanee di ricoveri e dimissioni di impegno civile per pazienti specifici (4). Dare priorità ai pazienti con i maggiori bisogni psichiatrici per l’ammissione e dimettere i pazienti non appena possibile può essere fatto in modo sicuro può essere un approccio per ottenere giustizia se i letti diventano meno accessibili. L’ammissione di pazienti con COVID-19 confermata o sospetta in unità dedicate o in team di assistenza potrebbe promuovere la non morbilità e ridurre i rischi di trasmissione ospedaliera. L’adozione di soglie di ammissione più elevate per i pazienti che sono vulnerabili alla COVID-19 (ad esempio, pazienti anziani e quelli con comorbidità mediche preesistenti) potrebbe essere un altro modo per bilanciare i principi di beneficenza e nonmaleficenza. Inoltre, gli operatori sanitari dovrebbero considerare i rischi pubblici di contagio quando scaricano i pazienti dalle cure psichiatriche e adottare misure per mitigare questi rischi, ad esempio testando i pazienti quando possibile; collegare i pazienti con le cure di follow—up; fornire ai pazienti forniture essenziali, come maschere; e consigliare i pazienti sulla prevenzione della trasmissione virale.

Oltre a regolare le procedure per ricoveri e scarichi, i medici possono adottare altre misure per mantenere i benefici del ricovero involontario mitigando i rischi di COVID-19. Il personale può sviluppare politiche che promuovono la nonmaleficenza senza compromettere la cura, incluso lo screening regolare del personale e dei pazienti per i sintomi di COVID-19, l’espansione dei test di sorveglianza per il personale e i pazienti, l’aumento dei controlli dei segni vitali dei pazienti ricoverati, il passaggio dai pasti comuni ai pasti nelle stanze dei pazienti, la sanificazione delle superfici L’ammissione dei pazienti in camere singole può ridurre i rischi di trasmissione di malattie infettive, ma può anche ridurre l’accesso ai letti psichiatrici. Aumentare l’accesso dei pazienti a telefoni, dispositivi mobili o Internet quando clinicamente appropriato potrebbe compensare gli effetti delle restrizioni dei visitatori sull’autonomia dei pazienti. Allo stesso modo, l’uso della tele – o della videoconferenza per i procedimenti legali può preservare i quadri per proteggere l’autonomia dei pazienti, limitando al contempo i rischi di trasmissione della SARS-CoV-2 da udienze legali di persona. Sostituire le visite di persona del team, le riunioni familiari e la terapia di gruppo con visite virtuali quando possibile può aiutare a mantenere la beneficenza associata al ricovero involontario. Sebbene alcune di queste politiche possano essere temporanee e reversibili, i medici dovrebbero studiare l’efficacia dei cambiamenti legati alla pandemia nelle cure involontarie e considerare quali, come un maggiore accesso alla videoconferenza, potrebbero essere utili per i pazienti in modo più ampio.

Indicazioni future

Il grado in cui la pandemia di COVID-19 cambierà la cura psichiatrica involontaria rimane poco chiaro. Ad esempio, sebbene la ricerca suggerisca associazioni tra infezione influenzale e psicosi durante la pandemia influenzale del 1918, almeno uno studio dei Paesi Bassi ha indicato che l’incidenza dei ricoveri psichiatrici obbligatori acuti non è cambiata durante quel periodo (5, 6). I pazienti e il personale delle unità di psichiatria ospedaliera ora affrontano molte incertezze in mezzo all’evoluzione della pandemia di COVID-19—i rischi di essere infettati o infettare gli altri, cambiando i protocolli per l’assistenza ospedaliera, la disponibilità dei medici e il loro futuro al di fuori dell’ospedale. Nel frattempo, i più ampi effetti sulla salute mentale delle infezioni da SARS-CoV-2, la quarantena di massa, i sistemi sanitari tesi e le perturbazioni economiche in tutto il mondo rimangono da vedere. Mentre la psichiatria ospedaliera continua ad adattarsi a questa pandemia, i medici e i responsabili politici dovrebbero rimanere consapevoli dell’etica mutevole dell’ospedalizzazione psichiatrica involontaria.

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