Studio della funzione e della disfunzione della saliva
Formazione di saliva
La saliva è prodotta da tre coppie di ghiandole maggiori e numerose ghiandole salivari minori situate nella cavità orale. Le ghiandole salivari parotide, sottomandibolari e sublinguali contribuiscono al 90% delle secrezioni totali della saliva, mentre le ghiandole salivari minori contribuiscono al restante 10%. La quantità di saliva secreta dalle ghiandole maggiori e minori è indicata come saliva intera. Nello stato di riposo (non stimolato), circa due terzi del volume totale dell’intera saliva sono prodotti dalle ghiandole sottomandibolari. Dopo la stimolazione, le ghiandole parotidi sono responsabili di almeno il 50% del volume totale di saliva dalla bocca. Le ghiandole sublinguali contribuiscono a una piccola percentuale, sia negli stati non stimolati o stimolati delle ghiandole salivari. Le ghiandole salivari minori contribuiscono in modo significativo alla lubrificazione della mucosa orale a causa del loro alto contenuto proteico. A differenza di alcune altre ghiandole salivari minori che sono composte esclusivamente da cellule mucose, le ghiandole parotidi sono sierose e producono acqua come secrezioni. Le ghiandole sottomandibolari e sublinguali sono miste.
In generale, le cellule acinari (secretorie) sono responsabili della produzione della saliva primaria. Le cellule duttali sono responsabili di ulteriori modifiche della saliva fino a quando non viene secreta in bocca. La saliva è il 99% di acqua e l ‘ 1% di proteine e sali. La normale produzione giornaliera di saliva varia tra 0,5 e 1,5 litri. L’intera portata della saliva non stimolata è di circa 0,3-0.4 ml / min. Questo tasso diminuisce a 0,1 ml / min durante il sonno e aumenta a circa 4, 0-5, 0 ml / min durante il pasto, la masticazione e altre attività stimolanti. La saliva è sempre ipotonica al plasma. Poiché l’intera portata della saliva aumenterà, aumenterà anche la tonicità della saliva. La secrezione delle ghiandole salivari è controllata principalmente dal sistema nervoso autonomo. La stimolazione parasimpatica produce abbondanti quantità di saliva acquosa, mentre la stimolazione simpatica produce saliva più viscosa (Bardow, Nauntofte e Pedersen, 2004).
Funzione saliva
La saliva svolge un ruolo significativo nella protezione delle strutture intraorali contro le lesioni causate da vari microbi patogeni, irritanti meccanici o chimici.
Le funzioni della saliva:
– Difensivo/capacità tampone
– la Rimineralizzazione dei denti
– Restauro dei tessuti molli
– Lubrificazione capacità
– Digestione
– capacità Antimicrobica
Saliva contiene tre sistemi tampone (bicarbonato, fosfato e proteine) e aiuta a mantenere accettabile range di pH 6.0-7.5 all’interno della bocca. Quando una sostanza viene posta nella cavità orale, il flusso di saliva aumenterà a seconda del suo gusto, consistenza e concentrazione. Quando il volume di saliva è di circa 1.1 ml, viene attivato un riflesso di deglutizione. La stimolazione salivare, la diluizione della degustazione e la deglutizione continueranno fino a quando la concentrazione delle degustazioni raggiunge un punto in cui cessa di stimolare il flusso salivare. La clearance orale di varie sostanze sarà prolungata in assenza di saliva, con conseguente possibile danno ai tessuti duri e molli intraorali. In condizioni fisiologiche normali la saliva è sovrasatura di idrossiapatite di calcio, che impedisce la demineralizzazione dentale. Inoltre, la pellicola proteica salivare protegge i denti dalle sostanze irritanti.
La saliva umana contiene α amilasi e lipasi, sostanze che possono svolgere un ruolo nella digestione dell’amido e nella decomposizione della degradazione dei trigliceridi nei neonati con disfunzione pancreatica. Le mucine salivari svolgono un ruolo significativo nella lubrificazione delle strutture intraorali e aiutano a formare una barriera contro l’invasione microbica. Lisozima e lattoferrina sono esempi di proteine con proprietà antimicrobiche. Si ritiene che la lattoferrina abbia proprietà antibatteriche, antifungine e antivirali. La perossidasi salivare ha proprietà antibatteriche, mentre le istatine sono state associate a proprietà antibatteriche e antifungine. Il fattore di crescita epidermico salivare aumenta la velocità della guarigione della mucosa orale e protegge la mucosa esofagea. Oltre a queste proteine con funzioni specifiche, altri enzimi potrebbero servire come indicatori nella diagnosi, come la pseudo colinesterasi per i disturbi mentali (Giddon e Lisanti, 1962). La saliva contiene altri componenti organici, come glucosio, urea, cortisolo, ormoni sessuali e sostanze del gruppo sanguigno, che sono stati utilizzati anche nella saliva come strumenti di screening/diagnostica.
Disfunzioni della saliva
La quantità e la qualità della saliva possono essere influenzate da molteplici malattie e trattamenti medici. Il livello di cortisolo salivare è aumentato come risposta della corteccia surrenale ai fattori di stress come l’ansia dentale cronica, le attività stressanti davanti al computer, la visualizzazione di video che inducono ansia e l’attività muscolare del masticatore causata stringendo i denti. Metodi di rilassamento come la visualizzazione di video rilassanti, l’ascolto di musica (Musicoterapia ,amandescu, IB, 1997), possono abbassare i livelli di cortisolo e amilasi della saliva. Come notato in precedenza, la sensazione di secchezza delle fauci può avere una causa psicologica. I processi psicologici sono spesso accompagnati da sensazioni orali disturbate e, in effetti, la maggior parte degli individui ha sperimentato una sensazione di secchezza delle fauci durante un periodo di stress acuto. Insieme alla depressione, lo stress mentale è talvolta associato a una condizione di secchezza delle fauci, a causa della malattia stessa o come effetto negativo dei farmaci utilizzati nella gestione dello stato psicologico (Bergdahl e altri, 1997; Bolwig e Rafaelsen, 1972; Daviessi Gurland, 1961).
Questi problemi sono stati evidenziati nella sindrome della bocca bruciata – BMS; una condizione considerata, insieme al bruxismo, come condizione psicosomatica dell’area orale, i cui sintomi corrispondono alla diagnosi differenziale della disfunzione delle ghiandole salivari.
La sindrome della bocca che brucia è un insieme di sensazioni dolorose e di bruciore in bocca sperimentate anche quando l’indagine clinica della mucosa si rivela normale. L’incidenza di BMS è del 3% della popolazione (Mott, Grushka & Sessa 1993) e i pazienti sono spesso sorpresi che anche altri sperimentino questa condizione, perché non hanno una chiara conoscenza di questa malattia. Si presume che un gran numero di agenti possa essere responsabile di questa condizione:
– Locale (ad es., materiali dentali utilizzati per ripristinare i denti)
– Sistemico( compresa la mancanza di minerali, vitamine, ecc.).
– Eventi di vita stressanti.
– Problemi di salute mentale.
– Difficoltà psico-sociali
Gli studi sui livelli di cortisolo in pazienti depressi hanno portato a risultati interessanti a condizione che gli aspetti tecnici del campionamento di steroidi siano controllati. Sembra che ci siano differenze nel cortisolo salivare tra i pazienti con depressione endogena e non endogena (Iorgulescu, 2006) in generale, esiste una correlazione tra i livelli plasmatici di ACTH e il cortisolo salivare, ma questa relazione non è presente nei pazienti con depressione endogena, suggerendo un effetto del farmaco o un disturbo della regolazione della secrezione di cortisolo (Galard e altri, 1991). Vomito autoindotto e binge eating sono caratteristiche della bulimia nervosa. La funzione della saliva è stata studiata in questo gruppo ed è noto che circa il 25% era affetto da scialoadenosi (Riad, Barton e Wilson, 1991, Roberts e altri, 1989). Alcuni studi hanno dimostrato che la funzione parotidea è ridotta nella bulimica, il che significa che le portate salivari a riposo e stimolate sono ridotte nei pazienti con scialoadenosi e che i livelli totali di proteine e amilasi sono aumentati. Altri studi sulla funzione della ghiandola parotide e sottomandibolare non hanno mostrato differenze nella funzione in relazione ai controlli e i livelli di amilasi erano equivalenti.
La xerostomia è una comune malattia orale associata a più di cinquecento farmaci (Sreebny e Schwartz, 1988). La polifarmacia è la causa più comune di xerostomia (denuncia di secchezza delle fauci) e ipofunzione delle ghiandole salivari (evidenza oggettiva di ridotta portata della saliva) negli anziani. I tipi più comuni di farmaci con potenziale xerogenico sono quelli con azioni anticolinergiche e simpaticomimetiche. L’ipofunzione della ghiandola salivare è una condizione spesso trascurata; molti pazienti che assumono farmaci xerogeni potrebbero non sapere che sono a rischio di complicanze orali come carie dentale e infezioni fungine. Pertanto, l’assenza di disturbi soggettivi delle sensazioni di secchezza delle fauci non indica un livello adeguato di produzione di saliva. Di conseguenza, la diagnosi di iposalivazione indotta da farmaci richiede misurazioni dell’uscita o della portata della saliva.
Oltre ai farmaci orali con effetto inibitorio sulla quantità di saliva, altre modalità chemioterapiche come la chemioterapia o la radioterapia possono causare cambiamenti di qualità e quantità. Esiste una correlazione tra la gravità dell’ipofunzione della ghiandola salivare e il grado di esposizione alle radiazioni. La xerostomia è uno dei disturbi più comuni per i pazienti sottoposti a radioterapia e/o chemioterapia.
Valutazione del paziente con disfunzione salivare
Condizioni croniche associate all’ipofunzione della ghiandola salivare negli adulti:
Medication
– Antidepressants
– Antipsychotics
– Antihistamines
– Antiemetics
– Antiretroviral therapy (protease inhibitors)
– Decongestants
– Appetite suppressants
Diuretics
Irradiation
Chemotherapy
Medical conditions
– Sjögren’s syndrome
– Viral infections (HIV, HCV)
– Uncontrolled diabetes
– Alzheimer’s disease
– Hypertension
– Depression
Signs and Symptoms Associato a comune ipofunzione della ghiandola salivare cronica:
SEGNI
-Labbra secche e screpolate; essiccati, asciutto e fesse lingua
-cheilite Angolare / pseudomembranoso e candidosi eritematosa
– carie Dentale (cervicale e carie della radice, in particolare)
– Gengivite
SINTOMI
– Nessuna (spesso può essere asintomatica)
– Difficoltà a deglutire, masticare, parlare
– Cattivo gusto, respiro
– Mal di bocca, delle labbra, della lingua
– sensazioni di Bruciore in bocca, delle labbra, della lingua
– Difficoltà che indossa rimovibile intra-orale protesi
– Frequente necessità di sorseggiare l’acqua per alimentare
– Frequenti risvegli notturni con secchezza delle fauci
– Secchezza delle fauci, naso e gola
Candidosi pseudomembranosa acuta. Questo paziente SS ha episodi ricorrenti di candidosi pseudomembranosa acuta a causa della sua estrema ipofunzione della ghiandola salivare. (Fico. 2)
I livelli salivari di microrganismi (Streptococcus mutants e Lactobacillus acidophilus) e Candida albicans sono solitamente utilizzati per valutare rispettivamente la suscettibilità alla carie dentale e la candidosi orale (Fig. 2).
La valutazione della funzione delle ghiandole salivari svolge un ruolo importante nel mantenimento della salute orale e deve essere inclusa nella prima visita di ogni nuovo paziente, nonché nelle osservazioni fatte durante le visite successive. Indipendentemente dai reclami successivi ci sono domande standard che possono identificare i pazienti con un alto rischio di ipofunzione della ghiandola salivare. Le quattro domande più comuni sono:
1. La portata della saliva è troppo ridotta, esagerata o non si può discernere una differenza?
2. Hai difficoltà a deglutire?
3. Provi una sensazione di secchezza della bocca durante i pasti?
4. Sorseggi liquidi per aiutare con la deglutizione di cibo solido?
Ingrossamento delle ghiandole salivari. Asimmetria facciale prodotta dall’allargamento del climax della ghiandola destra in un paziente con SS. Il gonfiore è asintomatico e fluttua di dimensioni nel corso di diversi mesi (www.medscape.com).