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Discussione

Il Baha è un sistema impiantabile chirurgicamente per il trattamento della perdita dell’udito che funziona attraverso la conduzione ossea diretta. Baha è usato per aiutare le persone con infezioni croniche dell’orecchio, atresia congenita del canale uditivo esterno e sordità unilaterale che non possono beneficiare degli apparecchi acustici convenzionali. Si basa sul concetto di osteointegrazione definito da Branemark come una connessione strutturale e funzionale diretta tra l’osso vivente e la superficie di un impianto portante. L’osteointegrazione nel sistema Baha, è certamente ottenuta utilizzando titanio commercialmente puro (99,75 %) ricoperto da uno strato sottile di ossido altamente biocompatibile. È un processo attivo che si sviluppa gradualmente in 6-12 settimane dopo l’impianto del dispositivo. Molti fattori influenzano il successo dell’osteointegrazione, tra cui il materiale, la macrostruttura e la microstruttura dell’impianto, la qualità dell’osso nel sito di impianto e fattori chirurgici . L’impianto deve rimanere completamente stabile durante il periodo iniziale di osteointegrazione, questo è fondamentale; altrimenti l’osteointegrazione fallirà con la formazione di una capsula fibrosa attorno all’impianto invece della nuova formazione ossea. L’immobilità iniziale dell’impianto è determinata automaticamente dall’uso della vite-forma peculiare dell’impianto che è apposto all’osso con i parametri definiti di coppia di torsione.

Selezione del paziente e work up si distingue come una sfida in sé come la maggior parte dei candidati avevano microtia congenita e tali pazienti sono segnalati per avere alta incidenza di anomalie congenite renali e cardiache associate. Questi devono essere trattati pre-operativamente in modo da evitare complicazioni involontarie di anestesia generale. Tutti i nostri pazienti sono stati sottoposti a screening completo per cercare queste anomalie dove abbiamo fatto l’ecografia dell’addome e l’ECO 2-D. Uno dei nostri pazienti aveva agenesia renale unilaterale, uno aveva un rene a forma di scarpa di cavallo e uno di loro aveva un rene ectopico per il quale abbiamo dovuto prendere la nefrologia pediatrica preoperatoria. Inoltre, la presenza di cardiopatia congenita nei nostri pazienti ci ha fatto prendere riferimento cardiologia pediatrica e idoneità per l’anestesia generale. Inoltre, uno dei pazienti è stato sottoposto a un intervento chirurgico per testicolo undescended.

Uno dei nostri pazienti aveva la sindrome di Goldenhar che è displasia oculo-auriculo-vertebrale (OAVD) ed è associata a molteplici anomalie oculari, auricolari, facciali, craniche, vertebrali e cardiache. La presenza di ipoplasia mandibolare e hemivertebra portano alla limitazione del movimento del collo causando difficoltà nella gestione delle vie aeree e intubazione e quindi è stata una sfida per i nostri anestesisti. Hanno fatto fiberoptic broncoscopia assistita intubazione in anestesia generale e ventilazione controllata. Ciò è stato previsto in quanto i pazienti con sindrome di Goldenhar hanno difficoltà respiratorie a causa del movimento limitato del collo e richiede un’accurata valutazione preoperatoria e una gestione intraoperatoria delle vie aeree e la necessità di una tracheostomia stand by .

I rischi intraoperatori associati alla chirurgia Baha includono uno spessore insufficiente di squama temporale, sanguinamento della vena emissaria, lesioni alla dura che portano a perdite di liquido cerebrospinale ed ematoma subdurale. A volte c’è un sanguinamento dall’osso diploico che può essere facilmente controllato usando gelfoam imbevuto di adrenalina, cera ossea o chirurgica. Nella nostra serie, dal momento che abbiamo avuto nove pazienti su dieci con deformità congenita dell’orecchio esterno e la qualità ossea in questi pazienti è compromessa, abbiamo dovuto praticare più fori per cercare il sito appropriato di posizionamento dell’impianto. Ma non abbiamo avuto un’altra complicazione importante come lesioni durali, perdite di liquido cerebrospinale o sanguinamento intraoperatorio.

L’infezione della ferita postoperatoria è stata classificata secondo la classificazione di Holgers et al. in grado 0 per nessuna irritazione, grado 1 per leggero rossore, grado 2 per rosso e umido, nessun tessuto di granulazione, grado 3 per rosso e umido con tessuto di granulazione e grado 4 per la revisione della penetrazione della pelle necessaria. Nella nostra serie le complicanze postoperatorie osservate sono state infezioni cutanee intorno al sito dell’impianto in due pazienti che si sono sviluppate 2 settimane dopo l’intervento e si sono verificate a causa del basso stato socio-economico del paziente, della scarsa igiene e del clima umido. Questi erano per lo più minori e auto limitanti e risolti dopo giudiziosa cura locale delle ferite e antibiotici. Uno dei pazienti ha sviluppato la crescita eccessiva della pelle 6 mesi dopo l’intervento chirurgico a causa di un maggiore spessore del cuoio capelluto e anche l’altezza del pilastro era inadeguata. Il paziente ha dovuto sottoporsi a un intervento chirurgico di revisione e l’altezza del moncone è stata aumentata. La complicanza più comune riscontrata era l’infiammazione intorno al sito dell’impianto. Variava da lieve rossore al rossore con la pelle umida. In uno dei pazienti c’erano anche granulazioni. Mentre uno dei pazienti con un buon spessore del cuoio capelluto aveva la pelle che invadeva l’impianto e lo copriva completamente. E in uno dei pazienti c’è stato un fallimento dell’osteointegrazione. Ciò può essere evitato assicurando che l’angolo di inserimento Baha sia ad angolo retto rispetto all’osso, che viene assicurato utilizzando l’indicatore del trapano e l’assistente che guida il chirurgo in modo che sia di 90° per tutto il tempo e un’adeguata irrigazione durante l’intervento chirurgico in modo che il raffreddamento si traduca nella conservazione degli osteoclasti.

La seguente tabella descrive le complicazioni presentate nella letteratura internazionale. I risultati nella nostra serie corrispondono principalmente a quanto sopra (Tabella 2).

La bassa incidenza dei tessuti molli complicazioni in questi paesi occidentali è dovuta all’assenza di clima umido e pazienti appartengono anche a più elevato sviluppo socio-economico statura. Quindi, abbiamo osservato che anche se Baha è una grande opzione di riabilitazione dell’udito nei pazienti con microtia-anotia, ma poiché si tratta di un impianto osseointegrato percutaneo, la pelle intorno all’apparecchio è in contatto con un corpo estraneo. Ciò conduce alla reazione infiammatoria cronica intorno al sito dell’impianto e le complicazioni quali l’irritazione e la crescita eccessiva della pelle accadono frequentemente.

Alcune precauzioni che possono essere tenute a mente per prevenire la crescita eccessiva della pelle nel sito dell’abutment includono l’indebolimento dei bordi della ferita, la rimozione di tutto il tessuto sottocutaneo fino allo strato periostale sottile, il mantenimento del cappuccio curativo in posizione per almeno 1 settimana, la pulizia frequente intorno all’abutment e il trattamento tempestivo delle infezioni locali.

Alcuni passi importanti per prevenire l’estrusione dell’impianto includono l’utilizzo di un’abbondante irrigazione durante la perforazione. L’osso non deve essere riscaldato a temperatura superiore a 42 °C. Per evitare il surriscaldamento, la perforazione deve essere eseguita in brevi raffiche per consentire il tempo per il raffreddamento mentre si sta perforando il foro di guida. Quando si utilizza la svasatura, è necessario rimuovere i trucioli ossei accumulati dai flauti di taglio. Poiché l’impianto Baha si basa sull’osteointegrazione con il cranio, l’osso vivo vicino all’impianto è un prerequisito per un esito positivo. Anche per consentire 3 mesi di tempo di osteointegrazione dopo l’intervento chirurgico prima di montare il processore vocale.

Le infezioni locali della ferita possono essere evitate spiegando la cura adeguata ai pazienti che include frequentemente la pulizia intorno all’abutment con la spazzola molle fornita con Baha, riferente immediatamente al medico nel caso di tutto il eritema o infiammazione intorno al sito implantare e trattante le infezioni locali in modo tempestivo.

Il Baha attract introdotto di recente elimina le reazioni locali dei tessuti molli associate all’abutment in quanto consiste in un impianto in titanio inserito nell’osso dietro l’orecchio con un magnete implantare posizionato sotto la pelle e il processore audio viene quindi collegato a un magnete esterno e attira il magnete interno .