Polyarteritis Nodosa (PAN)

Professor Alan Salama
Professore di Nefrologia e consulente onorario Nefrologo Royal Free Hospital London

Febbraio 2019

Che cos’è la Poliarterite Nodosa?

La poliarterite Nodosa (PAN) è una malattia vasculitica recidivante molto rara che colpisce i vasi sanguigni di medie dimensioni, come quelli che riforniscono i reni e l’intestino.

Può colpire tutte le età anche se ci possono essere differenze nei sintomi principali tra bambini e adulti. Uomini e donne sono quasi ugualmente colpiti.

PAN era un termine usato per descrivere varie forme di vasculite, ma con una migliore comprensione delle cause e delle associazioni della malattia ora possiamo sottoclassificare la condizione, che aiuta con la sua gestione, definendo i probabili risultati, la consulenza di pazienti e parenti e l’avvio del trattamento più appropriato. Può darsi che questi sottotipi siano malattie davvero diverse, ma con alcune caratteristiche cliniche simili che si verificano quando i vasi sanguigni di medie dimensioni sono danneggiati da vari fattori biologici, e più capiamo le cause, meglio capiremo le loro relazioni.

Quali sono i sintomi?

dipende dalla zona interessata e si può, come la maggior parte delle forme di vasculite, colpire qualsiasi organo del corpo, ma i sintomi comuni includono perdita di peso, dolori muscolari, dolori articolari, eruzioni cutanee o noduli, dolori addominali, a volte con sangue nelle feci, e intorpidimento o formicolio alle mani o ai piedi. Meno spesso possono verificarsi problemi agli occhi, difficoltà respiratorie dolori al petto o dolore ai testicoli. In alcune forme di colpi di PADELLA che si verificano in giovane età sono comuni. Coinvolgimento del rene e la pressione alta è anche spesso trovato, ma può essere senza sintomi.

Tabella: I sintomi più comuni nei bambini e negli adulti con PAN in base alla frequenza

PAN Sottotipi e associazioni:

• Infezioni: PAN possono essere associati con il virus dell’Epatite B, e meno frequentemente con altre infezioni virali come l’HIV o l’Epatite C. Ci può essere una storia conosciuta del contraente/esecuzione di queste infezioni.
• Malattie genetiche: PAN può essere associato a forme ereditarie (genetiche) di sindromi febbrili periodiche, in particolare una condizione chiamata Febbre mediterranea familiare (FMF), che è particolarmente comune nei pazienti provenienti dal Mediterraneo orientale. In questa forma, dolori addominali, dolori muscolari e sanguinamento intorno al rene sono caratteristiche comuni. Altre malattie genetiche che provocano una malattia PAN-like si trovano in pazienti con difetti in un gene chiamato DAD2. In questa forma dolori articolari e ictus sono comuni.
  In tutti questi casi genetici può esserci una storia familiare di problemi simili, anche se non sempre nei membri della famiglia immediata (genitori, fratelli o nonni), poiché la condizione può essere ereditata in modo recessivo, quindi a volte le generazioni possono essere saltate.
• PADELLA classica: In quelli senza un’associazione ovvia (attualmente nota) li chiamiamo PADELLA classica.
• PAN cutaneo: Si tratta di una forma limitata di PAN che almeno inizialmente è confinata alla pelle. Sembra che la PADELLA cutanea non porti spesso a una PADELLA più diffusa, ma potrebbero esserci alcuni sintomi limitati a parte i problemi della pelle. Alcune forme di cutanea PAN possono essere correlati all’esposizione a particolari farmaci(come minociclina , un antibiotico)
• PAN associati con altre malattie reumatiche autoimmuni: medio nave vasculite può essere trovato in altre malattie reumatiche come la sindrome di Sjogren, artrite reumatoide e anche se questi possono essere separati malattie autoimmuni nello stesso paziente o manifestazioni di un’unica malattia reumatica.

Pertanto ora qualifichiamo quale forma di PAN possa essere, ad esempio PAN associato all’epatite B, FMF-PAN, classical-PAN o DAD2 – PAN, e tenendo presente che potremmo scoprire nuove associazioni o cause in futuro.

PAN è sempre ANCA negativo, e il ritrovamento di ANCA in un paziente suggerisce una diversa forma di vasculite (vedi ANCA vasculite associata).

Chi ne è affetto?

La PADELLA classica è più comune nella mezza età, ma adulti e bambini possono avere questa malattia. Molte delle vecchie serie che descrivono PAN non differenziavano adeguatamente tutte le nuove forme e sottotipi in quanto non erano noti, ad eccezione dell’epatite B associata PAN. Di conseguenza, ciò che sappiamo sui sottotipi particolari viene veramente apprezzato solo ora.

Quali sono le cause PAN?

La causa della PADELLA classica o cutanea non è ancora nota. C’è un attacco alla parete dei vasi sanguigni da parte del sistema immunitario del paziente. Perché alcuni vasi sanguigni sono colpiti e in alcune aree, e ciò che provoca l’attacco autoimmune non è ancora chiaro. In quelle persone con infezione da virus PAN e epatite B, anche la ragione del danno ai vasi sanguigni è incerta. Solo pochissime persone con infezione da epatite B mai sviluppare PAN e solo una piccola percentuale di persone con PAN hanno infezione da epatite B. Questa forma di PAN sta diventando significativamente meno comune a causa della vaccinazione e del trattamento delle infezioni da epatite B.

Diagnosi

Come con altri tipi di vasculite non esiste un singolo test diagnostico.

La diagnosi si basa sui sintomi descritti dal paziente, esame fisico, vari test di laboratorio (per escludere altre cause dei sintomi e puntare a PAN) e possibilmente biopsia dell’area interessata. Nelle forme genetiche della malattia, sono necessari test genetici specifici per fare la diagnosi giusta.

Gli esami del sangue mostreranno evidenza di infiammazione. I vasi sanguigni nell’addome sono comunemente colpiti e l’angiografia (raggi X dei vasi sanguigni-vedi figura) può mostrare risultati tipici che aiutano con la diagnosi. È importante testare i pazienti con PAN per il virus dell’epatite B, l’HIV e l’epatite C in quanto questi possono richiedere trattamenti separati.

Trattamento

Per PAN classico, steroidi ad alte dosi e ciclofosfamide sono spesso utilizzati per ottenere l’infiammazione sotto controllo. Una volta sotto controllo il trattamento è continuato spesso per 12 mesi facendo uso degli steroidi e di altri immunosoppressori quale azatioprina e poi può essere interrotto in alcuni pazienti. Si verificano recidive della malattia e in alcuni casi può essere necessaria una maggiore durata del trattamento di remissione.

I pazienti con cause infettive avranno bisogno di un trattamento specifico per le infezioni particolari con farmaci antivirali, di solito sotto cure specialistiche. Per alcuni sottotipi di PAN ci possono essere altri trattamenti specifici-per esempio colchicina funziona bene nel sopprimere l’infiammazione in FMF-PAN, mentre le terapie anti-TNF, a volte utilizzati nell’artrite reumatoide, sono più efficaci in DAD2 PAN associato.

Farmaci ed effetti collaterali

Per informazioni sui principali farmaci prescritti per la poliarterite nodosa vedere:

• Ciclofosfamide
• Steroidi
• blocco TNF

Per informazioni su altri farmaci utilizzati nel trattamento di vasculite vedi Glossario dei farmaci e gli effetti collaterali

Prognosi

Con il trattamento, la prognosi è generalmente buona. Nella maggior parte dei casi il trattamento può essere interrotto dopo 12 mesi. In alcuni pazienti la malattia si ripresenta richiedendo un trattamento a lungo termine.

Punti Chiave

• PAN è un raro tipo di vasculite
• Ci sono molte forme diverse di ciò che noi chiamiamo PAN
• è noto per essere associato con varie altre condizioni tra cui il virus dell’epatite B
• Trattamento dipende dalla gravità e sottotipo di PAN

bibliografia

• Michael J Dillon, Despina Eletheriou, Paolo Brogan: di dimensioni Medie delle Malattie dei vasi. Nefrologia pediatrica 2010
• Sonmez HE et al .Poliarterite nodosa: lezioni da 25 anni di esperienza Clinica Reumatologia sperimentale 2018
• Karadag e Jayne: Poliarterite nodosa revisited:una revisione di approcci storici, subfenotipi e un ordine del giorno di Ricercarheumatologia clinica e sperimentale 2018
• Lucidi et al Infanzia contro esordio adulto poliarterite nodosa: risultati dal registro del gruppo di studio vasculite francese. Autoimmunity recensioni 2018