Nonostante i recenti progressi impressionanti nel test cardiaco non invasivo, l’esame fisico rimane la pietra angolare di qualsiasi valutazione cardiaca. L’auscultazione del cuore può fornire importanti indizi per la diagnosi di cardiopatia valvolare, insufficienza cardiaca congestizia, lesioni cardiache congenite e altre anomalie cardiache.
Qui fornisco una guida concisa alle caratteristiche distintive auscultatorie dei comuni soffi cardiaci (Tabella). Rivedo anche la relazione tra questi risultati e problemi cardiaci specifici.
AUSCULTAZIONE DEI MORMORII: UNA BREVE RECENSIONE
Per ottenere i migliori risultati, ridurre al minimo il rumore ambientale durante l’auscultazione e utilizzare uno stetoscopio dotato di un dia – phragm e una campana. Il diaframma rileva suoni ad alta frequenza, come i mormorii di espulsione sistolica, mentre la campana rileva suoni a bassa frequenza, come il rombo della stenosi mitralica.
Usa un approccio sistematico quando ascolti il cuore.1 In primo luogo, auscultare al bordo sternale superiore destro, successivamente al bordo sternale superiore sinistro; quindi procedere lungo il bordo sternale sinistro. Il punto finale dell’auscultazione è l’apice. Anche la sequenza inversa è appropriata. Ogni punto di auscultazione è correlato con una delle valvole cardiache (Figura 1).
Se hai difficoltà a distinguere tra il primo e il secondo suono del cuore all’apice, ascolta attentamente sul bordo sternale superiore sinistro, dove il secondo suono del cuore si divide sull’ispirazione e di solito è più forte del primo. Quindi, mantenendo la concentrazione sul ritmo del cuore, sposta lentamente lo stetoscopio verso il bordo sternale inferiore sinistro. Questo processo è noto come ” impulsi.”2
Le descrizioni dei soffi cardiaci includono l’identificazione delle seguenti caratteristiche:
Intensità.
Frequenza.
Qualità.
Configurazione.
Tempi.
Durata.
Posizione e radiazione.
Intensità (volume). Questo è classificato su una scala di 6 punti. I mormorii di grado 1 sono molto deboli e ascoltati solo dopo che ti concentri sul suono. I mormorii di grado 2 sono deboli ma si sentono non appena si posiziona lo stetoscopio sul precordio. I mormorii di grado 3 sono moderatamente forti. I mormorii di grado 4 sono forti. I mormorii di grado 5 sono molto forti e possono essere ascoltati con lo stetoscopio in parte fuori dal precordio. I mormorii di grado 6 possono essere ascoltati con lo stetoscopio leggermentesul precordio.
Frequenza. I mormorii sono descritti come acuti (ad esempio, il mormorio del rigurgito aortico) o acuti (ad esempio, il rombo della stenosi mitralica).
Qualità. Una descrizione della qualità del suono ascoltato aiuta a identificare ulteriormente un mormorio. Ad esempio, il mormorio della stenosi mitralica è spesso descritto come un rombo, e quello del rigurgito mitralico come “soffiando.”
Configurazione, tempi e durata. Queste caratteristiche sono meglio descritte per mezzo di diagrammi. Ad esempio, un diagramma del mormorio della stenosi aortica-un crescendo-decrescendo mormorio-raffigura la sua configurazione come una forma di diamante (Figura 2). Sebbene alcuni mormorii siano continui, la maggior parte dei mormorii sono sistolici o diastolici. Un diagramma del soffio del prolasso mitralico-un soffio sistolico tardivo-utilizza un grafico a linee per mostrare quando, rispetto a S1 e S2, inizia il soffio.
Posizione e radiazione. I mormorii associati alla stenosi valvolare sono più udibili nel punto di auscultazione correlato alla valvola cardiaca interessata (vedi Figura 1). Il mormorio della stenosi aortica si sente meglio nel secondo spazio intercostale destro parasternalmente. Il mormorio della stenosi polmonare è più udibile al secondo o terzo spazio intercostale parasternalmente. Il mormorio della stenosi tricuspide si sente meglio lungo il bordo sternale inferiore sinistro. Infine, il mormorio della stenosi mitralica è più udibile all’apice.
I mormorii di rigurgito possono irradiarsi lontano dal punto di origine. Il soffio del rigurgito aortico ha origine sull’area aortica ma si irradia all’apice. Il soffio del rigurgito mitralico ha origine all’apice e si irradia all’ascella.
SOFFI SISTOLICI
Soffi di eiezione sistolica. Questi sono descritti come mormorii crescendo – decrescendo; i loro picchi di intensità nella sistole precoce o media (vedi Figura 2). I mormorii di espulsione derivano da qualche tipo di ostruzione del deflusso. Le cause importanti includono la stenosi aortica, la stenosi polmonare e la cardiomiopatia ostruttiva ipertrofica. I soffi di eiezione sistolica possono verificarsi anche in condizioni di elevata gittata cardiaca, come anemia e tireotossicosi.
Mormorio innocente.Questo è il mormorio più comune nei bambini in età scolare.3 Il soffio innocente è un crescendo-decrescendo soffio sistolico precoce che isheard meglio al bordo sternale inferiore sinistro. Il mormorio non si irradia e di solito è di grado 1 o 2. Sebbene ci sia qualche controversia sull’origine dei mormorii innocenti, un’opinione diffusa è che derivano dal flusso sanguigno turbolento generato dall’espulsione ventricolare sinistra del sangue. Quando si sente un mormorio innocente in un paziente più anziano, valutare l’anemia, che causa un’elevata gittata cardiaca e può quindi generare un soffio di flusso.
Stenosi aortica. Il soffio di stenosi mildaortic è un soffio di espulsione che picchi presto nella sistole. È duro nella qualità e medio-acuto. Si sente meglio nel secondo spazio intercostale destro e spesso si irradia al collo. Mentre la gravità della stenosi peggiora, il soffio raggiunge i picchi più tardi nella sistole e la componente A2 del secondo suono cardiaco diminuisce di intensità e viene ritardata. Questo ritardo si traduce in una divisione paradossale (invertita) di S2 e nella fusione di A2 e P2 sull’ispirazione (Figura 3). Le cause della stenosi aortica includono la valvola aortica bicuspide congenita, la febbre reumatica e la sclerosi aortica.
Cardiomiopatia ipertrofica.Questa condizione porta all’ostruzione del deflusso a metà sistole, poiché la valvola mitrale approssima il setto ipertrofico; l’ostruzione produce l’espulsione turbolenta del sangue dal ventricolo sinistro. Il mormorio risultante è duro e si sente meglio al bordo sternale inferiore sinistro. In genere diventa più forte quando viene eseguita la manovra di Valsalva (perché questa manovra peggiora l’ostruzione diminuendo il ritorno venoso e rendendo il ventricolo sinistro più piccolo).4
Difetto del setto atriale. Questo produce smistamento da sinistra a destra negli atri, che a sua volta provoca un aumento del riempimento del ventricolo destro e, di conseguenza, un aumento del flusso attraverso la valvola polmonare. L’aumento del flusso produceun soffio di espulsione sistolica che si sente meglio sul bordo sternale sinistro attraverso l’area della valvola polmonare. Con grandi difetti del setto atriale, c’è anche un eccesso di flusso sanguigno attraverso la valvola tricuspide, che si traduce in un soffio medio diastolico al bordo sternale inferiore sinistro.3 S2 è ampiamente diviso e fisso.
Soffi olosistolici. I soffi olosistolici (pansistolici) (vedi Figura 2) derivano dal flusso retrogrado da una camera ad alta pressione in una camera a bassa pressione. Le cause comuni di soffi olosistolici includono insufficienza mitralica, insufficienza tricuspidale e difetto del setto ventricolare.
Rigurgito mitralico.Il soffio del rigurgito mitralico viene generato quando il sangue rigurgita dal ventricolo sinistro nell’atrio sinistro. Questo soffio olosistolico è un suono soffiante che si sente meglio all’apice e si irradia all’ascella. Il primo suono del cuore è spesso morbido. Le cause del rigurgito mitralico includono endocardite infettiva, malattia valvolare degenerativa (prolasso della valvola mitrale) e cardiopatia reumatica. Se il prolasso della valvola mitrale è la causa, potrebbe esserci un clic medio sistolico seguito da un soffio sistolico tardivo.
Rigurgito tricuspidale.Il soffio del rigurgito tricuspide è un soffio olosistolico di tono medio che si sente meglio al bordo sternale inferiore sinistro e che può irradiarsi sul lato destro dello sterno. La causa più comune di rigurgito tricuspide è insufficienza ventricolare destra, che si traduce in dilatazione della camera e conseguente allargamento dell’orifizio tricuspide.
Difetto del setto ventricolare.Questa lesione congenita provoca un’apertura persistente del setto interventricolare che consente al sangue di passare dal ventricolo sinistro ad alta pressione nel ventricolo destro a bassa pressione.5 Il soffio risultante è un soffio olosistolico sentito meglio lungo il bordo sternale inferiore sinistro. Quando forte, è duro.
SOFFI DIASTOLICI
Soffi rigurgitanti diastolici, che includono soffi di rigurgito aortico e soffi di rigurgito della valvola polmonare, derivano dal flusso retrogrado attraverso una valvola incompetente. I soffi di riempimento diastolici, come il soffio della stenosi mitralica, derivano dal flusso turbolento attraverso una valvola (tipicamente la valvola mitrale o tricuspide).
Rigurgito aortico. Il soffio associato all’insufficienza aortica si verifica quando la valvola aortica non riesce a chiudersi completamente e il sangue rigurgita dall’aorta nel ventricolo sinistro. È un mormorio decrescendo acuto che si sente meglio lungo il bordo sternale inferiore sinistro e lo sterno.(Figura 4).
Altri due mormorii possono essere associati al rigurgito aortico. Il primo di questi è un soffio di eiezione sistolica che si verifica quando il sovraccarico di volume del ventricolo sinistro provoca un aumento del flusso attraverso la valvola aortica. Il secondo soffio associato è il soffio di Austin Flint, un suono medio diastolico a bassa intensità che si sente all’apice. Austin Flint mormora sono generati da impingement del flusso rigurgitante sul foglio anteriore della valvola mitrale.
Stenosi mitralica. Il soffio associato alla stenosi mitralica è un rumore diastolico acuto con accentuazione presistolica; di solito è preceduto da uno scatto di apertura subito dopo S2 (vedi Figura 4). Il mormorio si trova all’apice e si sente meglio con la campana. La cardiopatia reumatica è la causa sottostante più comune.
MORMORII CONTINUI
I mormorii continui iniziano nella sistole e continuano attraverso la diastole. Un classico esempio di mormorio continuo è quello associato al dotto arterioso brevettato. Il soffio è causato da un continuo shunt ad alta pressione-sangue che scorre dall’aorta attraverso il dotto patentino e nell’arteria polmonare, sia durante la sistole che la diastole. Il mormorio si sente sopra il secondo spazio intercostale sinistro ed è descritto come un suono continuo, ruvido, “di tipo meccanico”.3n
1. Karnath B, Thornton W. Auscultazione del cuore. Hosp Medico. 2002;38:39-43.
2. Harvey WP. Perle cardiache. Dis Mon. 1994;40: 41-113.
3. Ingle MA. Cuore suoni e mormora nella diagnosi di malattie cardiache. Pediatra Ann. 1981;10:84-93.
4. Stapleton J. Manipolare soffi cardiaci. Petto. 1982;81:135-136.
5. Moodie SERGENTE. Diagnosi e gestione della cardiopatia congenita nell’adulto. Cardiol Rev. 2001; 9: 276-281.