Sostituzione della spalla

La sostituzione totale della spalla è una procedura di grande successo per ridurre il dolore e ripristinare la mobilità nei pazienti con artrite della spalla allo stadio terminale e, in alcuni casi, dopo una grave frattura della spalla. La chirurgia di sostituzione della spalla allevia il dolore e aiuta a ripristinare il movimento, la forza e la funzione della spalla. Un anno dopo l’intervento chirurgico, il 95% dei pazienti ha una funzione indolore, consentendo loro di esercitare la spalla per ripristinare la forza e il movimento. La maggior parte dei pazienti è in grado di tornare a giocare a golf o tennis, nuotare, fare yoga o pilates e altre attività fisiche precedentemente evitate a causa del dolore alla spalla.

• Che cos’è la chirurgia di sostituzione della spalla?
• Quali sono le cause delle condizioni trattate con un intervento chirurgico di sostituzione della spalla?
• Come faccio a sapere se ho bisogno di una sostituzione della spalla?
• Chi non dovrebbe ottenere una sostituzione della spalla?
• Quali sono le opzioni alternative alla sostituzione della spalla?
• Come viene eseguita la sostituzione della spalla?
• Che cos’è una sostituzione inversa della spalla?
• Tipi di impianti di sostituzione della spalla
• Quali sono i rischi e le complicazioni di una sostituzione della spalla?
• Quanto tempo ci vuole per recuperare da una sostituzione della spalla?

Che cos’è la chirurgia sostitutiva della spalla?

La sostituzione totale della spalla, nota anche come artroplastica totale della spalla, è la rimozione di porzioni dell’articolazione della spalla, che vengono sostituite con impianti artificiali per ridurre il dolore e ripristinare la gamma di rotazione e mobilità. E ‘ molto successo per il trattamento del dolore severo e rigidità causata da artrite allo stadio finale.

L’artrite della spalla è una condizione in cui la cartilagine liscia che copre le ossa della spalla degenera o si disintegra. In una spalla sana, queste superfici cartilaginee permettono alle ossa di scivolare comodamente l’una contro l’altra. Quando queste superfici cartilaginee scompaiono, le ossa entrano in contatto diretto, aumentando l’attrito e causando loro di irruvidire e danneggiarsi a vicenda. Il movimento osseo su osso può essere piuttosto doloroso e difficile. Le superfici di sostituzione artificiale impiantate chirurgicamente ripristinano il movimento, la forza e la funzione senza dolore.

Quali sono le cause delle condizioni trattate con un intervento chirurgico di sostituzione della spalla?

Ci sono due tipi fondamentali di artrite che colpiscono la spalla.

1. Osteoartrite (OA): Questa è l’usura fisica della cartilagine all’interno dell’articolazione che si sviluppa da anni di utilizzo. Sebbene molti adulti più anziani sperimentino OA ad un certo punto, hanno maggiori probabilità di ottenerlo nelle ginocchia, nei fianchi o nelle dita rispetto alla spalla. L’osteoartrite nella spalla è più comune nelle persone eccezionalmente attive (anche in età più giovane), come giocatori di tennis, sollevatori di pesi e altri atleti che esercitano una pressione continua sulle loro spalle. In alcuni casi, una lesione grave e acuta innesca o contribuisce a questo danno a lungo termine, ad esempio:
   • cuffia dei rotatori strappata
   • frattura della spalla
2. Artrite infiammatoria (IA): Questo è un termine generico per diverse malattie croniche autoimmuni che non hanno una causa completamente compresa. I due principali che influenzano la spalla sono:
   • artrite reumatoide
   • spondilite anchilosante

   Molte persone affette da queste condizioni che hanno interventi chirurgici di sostituzione hanno ridotto il dolore e migliorato la funzionalità della spalla. (Alcuni pazienti con spondilite anchilosante possono anche beneficiare della sostituzione del gomito.)

Come faccio a sapere se ho bisogno di una sostituzione della spalla?

La ragione più comune per una persona di avere questo intervento chirurgico è quando hanno dolore da artrite alla spalla che non può essere controllato con trattamenti non chirurgici. Il dolore è solitamente accompagnato da una rigidità progressiva e da una sensazione di macinatura o grata nella spalla.

Questi sintomi indicano che le ossa che formano la palla e la presa dell’articolazione della spalla si sfregano l’una contro l’altra perché la cartilagine che dovrebbe trovarsi tra di loro si è consumata.

Diagnosi di condizioni che possono essere trattate con una sostituzione della spalla

Per diagnosticare l’artrite nella spalla, un medico ordinerà una serie di raggi X standard. Una TAC può anche essere necessaria per valutare l’integrità ossea di un paziente e la risonanza magnetica (MRI) può essere ordinata per determinare la condizione di importanti tessuti molli circostanti, come il tendine della cuffia dei rotatori.

Se il medico sospetta che ci possano essere danni ai nervi, sulla base di discussioni con il paziente, può essere ordinato un test EMG o uno studio di conduzione nervosa per valutare i nervi che alimentano i muscoli importanti della spalla.

Figura 1: Radiografia che mostra l’osteoartrosi dell’articolazione della spalla, in cui le ossa dell’articolazione della spalla sono in contatto diretto.

Chi non dovrebbe ottenere una sostituzione della spalla?

Alcuni pazienti non sono buoni candidati per la sostituzione della spalla. Questi includono quelli che:

• sono sintomi che non sono significativamente disattivazione
• l’esperienza di perdita o paralisi di entrambe cuffia dei rotatori e muscoli deltoide
• sono infezioni attive
• avere una malattia progressiva del sistema nervoso che ha colpito il congiunto (valutate caso per caso)

inoltre, alcuni pazienti che stanno vivendo la fase iniziale artrosi potrebbe desiderare di provare per primo non chirurgico, gestione conservativa della loro condizione per determinare se una protesi della spalla, è necessario o può essere ritardata. Tali misure includono:

• terapia fisica.
• FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei)
• iniezioni di corticosteroidi

Quali sono le opzioni alternative alla sostituzione della spalla?

Una procedura di artroscopia della spalla è spesso raccomandata per le persone che hanno condizioni di spalla che coinvolgono i legamenti, i muscoli e i tendini circostanti, come un:

• lesione della cuffia dei rotatori
• labrum della spalla strappata

L’artroscopia è tra il tipo più comune di interventi chirurgici alla spalla ed è attraente per molti pazienti perché è minimamente invasiva. Tuttavia, la chirurgia artroscopica tratta principalmente le condizioni che causano l’artrite, piuttosto che l’artrite stessa. Questo trattamento è generalmente utile nei pazienti che non hanno ancora l’artrite ossea.

Come viene eseguita la sostituzione della spalla?

Nella chirurgia tradizionale di sostituzione della spalla, la testa omerale danneggiata (la palla dell’articolazione) viene sostituita con una sfera di metallo e la cavità glenoidea (la presa congiunta) viene sostituita con una tazza di plastica liscia. (La testa omerale è nella parte superiore dell’omero – l’osso del braccio superiore, e il glenoide si trova nella scapola – la scapola.)

Questo sistema implantare metallo-su-plastica (piuttosto che metallo-su-metallo) viene utilizzato praticamente in tutte le sostituzioni delle spalle. In alcuni pazienti, come quelli con gravi fratture della spalla della testa omerale, può essere raccomandata una sostituzione parziale della spalla (chiamata emireplacement). Questa tecnica sostituisce solo il componente palla.

Figura 2: Anatomia della spalla, che mostra gli impianti dopo l’intervento chirurgico.

Figura 3 (a sinistra): Radiografia che mostra una tradizionale sostituzione totale della spalla. Figura 4( a destra): Il sistema completo della spalla primaria progettato dai chirurghi HSS.

Anestesia

Durante una sostituzione totale della spalla, il paziente può avere anestesia regionale con blocco interscalenico o anestesia generale – o entrambi. Durante l’operazione, il paziente sarà posizionato seduto in posizione verticale e parzialmente o completamente sedato.

Fasi chirurgiche di una sostituzione tradizionale della spalla

Una chirurgia tradizionale (anatomica) di sostituzione della spalla è composta dai seguenti sei passaggi fondamentali:

1. Il chirurgo separa i muscoli deltoidi e pettorali per accedere alla spalla in un’area in gran parte priva di nervi (per ridurre al minimo i danni ai nervi).
2. La spalla viene aperta tagliando uno dei muscoli anteriori della cuffia dei rotatori, che copre la spalla. Questo “apre la porta” per consentire al chirurgo di visualizzare e manipolare le parti artritiche della sfera e della presa della spalla.
3. Le sezioni artritiche dell’articolazione vengono rimosse.
4. Vengono inseriti i componenti della presa, della sfera e dello stelo dell’impianto. Il componente a sfera metallica è attaccato allo stelo, che si estende all’interno dell’omero del paziente.
5. L’incisione del muscolo della cuffia dei rotatori è chiusa e cucita.
6. L’incisione esterna (a livello della pelle) viene pulita e cucita e una benda applicata come copertura temporanea.

Video di animazione per la sostituzione della spalla

Negli ultimi anni è stato introdotto un nuovo tipo di intervento chirurgico, chiamato “sostituzione inversa della spalla” (vedi Figura 6).

Che cos’è una sostituzione inversa della spalla?

Una sostituzione inversa della spalla è un design in cui vengono commutate le posizioni della sfera e della presa: un impianto a sfera metallica viene posizionato dove si trovava la presa naturale del paziente e un impianto a presa di plastica viene posizionato sulla testa della testa omerale.

Questo disegno inverso ha più stabilità e non ha bisogno dei tendini per tenerlo in posizione. Il suo movimento è controllato dal muscolo deltoide piuttosto che dal tendine della cuffia dei rotatori. Questo lo rende una scelta ideale quando la spalla danneggiata ha bisogno di nuove superfici, ma non ha tessuti molli sufficientemente sani per supportare la stabilizzazione e il movimento. È eseguito comunemente sui pazienti che hanno l’artrite della spalla e una lacrima più severa della cuffia dei rotatori.

La logica progettuale per la sostituzione inversa della spalla è la seguente: in una persona sana, la sfera della spalla poggia contro la presa (piuttosto che essere profondamente contenuta all’interno della presa, come in un’articolazione dell’anca. A causa di questa posizione, la palla si basa sui tendini che circondano l’it e la presa per tenerla in posizione e per spostarla. Ma con alcuni tipi di artrite, questi tendini sono gravemente danneggiati, strappati o non funzionanti. In questi casi, l’impianto a sfera utilizzato in una sostituzione tradizionale della spalla non avrebbe tessuto molle per tenerlo in posizione e / o per spostarlo.

I chirurghi HSS hanno guidato la progettazione di entrambe le sostituzioni tradizionali (chiamate anche “anatomiche”) della spalla, così come le sostituzioni della spalla inversa.

Figura 5 (a sinistra) Radiografia che mostra una grave artrite della zona della spalla con rottura completa della cuffia dei rotatori. Figura 6 (a destra) Radiografia post-chirurgica dopo la sostituzione utilizzando il sistema completo di spalla inversa progettato dai chirurghi HSS.

Video di animazione di sostituzione della spalla inversa

Tipi di impianti di sostituzione della spalla

Tutti i sistemi di sostituzione della spalla condividono gli stessi componenti di base: una sfera di metallo che poggia contro una presa di plastica (polietilene). Ma i loro disegni variano.

Nelle sostituzioni anatomiche della spalla

La presa in polietilene in una sostituzione tradizionale della spalla è spesso cementata all’osso che la circonda, almeno in parte, in modo che la fissazione all’osso sia immediata. La palla protesica ha uno stelo che di solito viene posizionato all’interno dell’omero senza la necessità di cemento. Nella maggior parte dei casi, il design della protesi staminale promuove l’osteointegrazione, in cui l’osso naturale del paziente cresce nel materiale protesico.

I chirurghi dell’Ospedale per la chirurgia speciale hanno progettato un impianto speciale chiamato Comprehensive Primary Shoulder System (vedi Figura 4), con una sfera in cobalto-cromo o titanio e uno stelo in titanio. Il componente specializzato della sfera del sistema crea una nuova testa omerale che si conforma all’anatomia esatta del paziente. La palla, il gambo e la presa si adattano tutti insieme in modi che forniscono una vestibilità più personalizzata.

In sostituzione delle spalle inverse

I componenti sono ancora in metallo e plastica, ma invertiti: La sfera di metallo è attaccata alla presa esistente del paziente e una nuova presa di plastica è attaccata all’omero superiore del paziente, che precedentemente includeva la sfera naturale della spalla anatomica.

Lo stelo è progettato per essere cementato per promuovere l’ingrowth dell’osso nella protesi. L’incavo di plastica inoltre caratterizza un piolo del metallo che permette all’osso naturale del paziente di svilupparsi nell’impianto. Il sistema completo della spalla inversa (vedi Figura 6), anch’esso progettato dai chirurghi HSS, è interamente cementato. Entrambi i lati dell’articolazione presentano la capacità dell’osso naturale di crescere e integrarsi con l’impianto.

Quali sono i rischi e le complicazioni di una sostituzione della spalla?

le Complicanze sono rare in sostituzione totale della spalla, ma possono includere:

• instabilità (la palla scivola fuori del socket)
• infezione
• danno del nervo
• glenoidea allentamento
• rigidità*

*Un artritici spalla è spesso molto stretti prima di un intervento chirurgico. Se, tuttavia, la rigidità è ancora un problema in una spalla dopo che il movimento è stato ripristinato durante l’intervento chirurgico, questo di solito è il risultato di una riabilitazione incompleta. Gli sforzi continui di terapia fisica sono solitamente efficaci nel ripristinare il movimento e la forza della spalla.

Quanto tempo ci vuole per recuperare da una sostituzione della spalla?

Generalmente occorrono otto settimane o più per il recupero dei pazienti. Possono passare diversi mesi prima che un paziente possa fare lavori pesanti o esercizi di forza faticosi.

Il giorno dell’intervento

Il paziente si sveglierà nella sala di recupero con il braccio immobilizzato a lato in un’imbragatura rimovibile del braccio di tela. I pazienti di solito sperimentano un dolore temporaneo a causa dell’intervento chirurgico, ma non è lo stesso tipo di dolore che hanno sperimentato a causa della loro artrite. Il dolore artritico è in gran parte assente da quel punto in avanti.

Il giorno dopo l’intervento

Verranno eseguite radiografie per determinare se l’impianto è posizionato correttamente. Dopo che la gamma di movimento e la stabilità dell’impianto sono state confermate, la terapia fisica inizierà lo stesso giorno. I pazienti di solito notano immediatamente che la spalla è più facile da spostare e la sensazione di macinazione è sparita.

La spalla sarà immobilizzata da una fionda durante la fase iniziale di riabilitazione per consentire ai tendini che sono stati riparati di guarire. Questa fionda è rimovibile per la doccia e per esercizi di riabilitazione. La mobilità migliora durante tutto il periodo della terapia fisica.

Timelime per il recupero completo

Subito dopo l’intervento chirurgico, il paziente è autorizzato a utilizzare la mano e il polso. Le tempistiche usuali per il recupero completo sono le seguenti:

• Sei settimane-Il paziente può utilizzare l’intero braccio, compresa la spalla, per attività leggera.
• Otto settimane (più in alcuni casi) – Il paziente può iniziare l’uso illimitato e attivo del braccio e della spalla.
• Tre mesi – La maggior parte dei pazienti è ragionevolmente a suo agio, ha una distanza di movimento di circa la metà di ciò che è normale e sperimenta una certa debolezza.
• Sei mesi – La maggior parte dei pazienti sono senza dolore (anche se possono provare dolore durante determinate condizioni meteorologiche) e hanno movimento e forza circa due terzi di quelli di un livello normale.
• Un anno – Circa il 95% dei pazienti con sostituzione della spalla sarà indolore. Il restante 5% di solito non avrà più di un dolore legato al tempo o un dolore occasionale dovuto a un’attività eccessiva. Allo stesso modo, probabilmente non ci saranno limitazioni significative della forza, a seconda delle condizioni del deltoide e della cuffia dei rotatori, in particolare se entrambi questi gruppi muscolari erano normali prima dell’intervento chirurgico.

Ritorno al lavoro

L’ora esatta in cui una persona può tornare al lavoro dipende molto dal movimento e dalla forza della spalla e da come il paziente sta progredendo. Tipicamente:

• Due o tre settimane: è possibile tornare al lavoro da scrivania.
• Sono necessari quattro mesi o più di recupero per lavori fisici più pesanti.

La condizione presurgica dei muscoli e dei tendini della spalla della persona gioca il ruolo più importante nel periodo di recupero di un paziente. Se i muscoli e i tendini sono in buona forma prima dell’intervento chirurgico, la riabilitazione sarà più facile.

In tutti i casi, una corretta ed estesa riabilitazione postoperatoria sono fattori chiave per ottenere il massimo beneficio della chirurgia sostitutiva della spalla.

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