Il caso
Il paziente è una donna di 69 anni con adenocarcinoma polmonare metastatico che sta progredendo nonostante il trattamento con erlotinib. Nel settembre 2016 le sono stati diagnosticati noduli polmonari bilaterali diffusi, lesioni ossee sclerotiche e metastasi cerebrali. Una biopsia iniziale guidata da TC della massa del lobo superiore sinistro ha mostrato un adenocarcinoma polmonare primario, che è stato confermato attraverso test standard di reazione a catena della polimerasi per avere una mutazione della delezione dell’esone 19 EGFR.
Il paziente è stato trattato con radioterapia palliativa a tutto il cervello e quindi ha iniziato la terapia di prima linea con erlotinib l ‘ 11/16/16 come parte del braccio di controllo dello studio BMS-370 (NCT02574078). La sua malattia è rimasta stabile per 14 mesi, con lievi effetti collaterali, tra cui nausea, vomito, diarrea, perdita di peso ed edema degli arti inferiori. Alla fine ha sviluppato una lenta progressione di diverse lesioni polmonari e ha avuto recidiva di dolore toracico pleuritico sintomatico, riguardante la progressione della malattia. A causa dell’elevato tasso di mutazioni EGFR T790M osservate in questa popolazione, la scheda tumorale toracica ha raccomandato test genomici per questa alterazione. La biopsia tissutale è stata ritenuta impegnativa a causa delle piccole dimensioni dei noduli polmonari diffusi e dell’elevato rischio di pneumotorace, pertanto è stato raccomandato il test del DNA circolante senza cellule (cfDNA).
Determinazione della presenza di una mutazione T790M
Si sospettava una mutazione T790M, poiché questi si verificano in circa il 60% dei pazienti trattati con inibitori della tirosina chinasi EGFR di prima generazione (TKI). Mentre la resistenza TKI può svilupparsi attraverso una serie di meccanismi diversi, tra cui la trasformazione in carcinoma polmonare a piccole cellule, l’amplificazione MET e le mutazioni PIK3CA a valle, le mutazioni T790M sono il meccanismo più comune di resistenza. I pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) con mutazioni attivanti dell’EGFR in genere rispondono bene alla terapia TKI iniziale per i primi 1-2 anni di terapia.
Dopo questo periodo, la resistenza si sviluppa frequentemente, con progressione della malattia identificabile. I pazienti possono ri-rispondere alla terapia TKI dopo una pausa dalla terapia mirata; tuttavia, la maggior parte alla fine dovrà passare ad altre terapie sistemiche.
La biopsia ripetuta al momento della progressione rileva mutazioni di resistenza T790M acquisite nell’esone 20 in circa la metà di tutti i casi. Tuttavia, le biopsie tissutali al momento della progressione sono spesso difficili da ottenere nei pazienti con malattia avanzata. Questo è stato il caso di questo paziente: la biopsia tissutale è stata considerata impegnativa a causa della scarsa funzionalità polmonare e delle difficoltà tecniche nell’ottenere tessuti adeguati. Ciò ha limitato la nostra capacità di identificare la presenza della mutazione T790M tramite biopsia tissutale e sequenziamento diretto del DNA. Tuttavia, recenti studi dimostrano che T790M può essere identificabile da cfDNA. Nei casi in cui era presente una mutazione iniziale di EGFR attivante, le mutazioni T790M sono state identificate da cfDNA in circa il 30% al 40% dei casi. Tuttavia, sono stati riportati tassi di discordanza del 20% al 30% quando si confrontano i test cfDNA con i test basati sui tessuti. Le più recenti linee guida della American Society of Clinical Oncology per i test molecolari riguardanti il test del cfDNA affermano che il cfDNA può essere utilizzato per identificare le mutazioni dell’EGFR nei casi di carcinoma polmonare con progressione su TKIS; tuttavia, se i risultati del plasma sono negativi, è necessario proseguire il test del campione di tessuto.
Dopo aver esaminato il caso al thoracic tumor board, la raccomandazione era di ottenere il test cfDNA per l’analisi della mutazione T790M. Questo è stato eseguito e non ha rivelato la presenza di una mutazione EGFR T790M. A causa dell’elevato sospetto per la presenza di questa mutazione, il consiglio molecolare del tumore ha anche esaminato il caso e ha fortemente raccomandato la biopsia tissutale. La biopsia ripetuta era difficile a causa della malattia progressiva e del modello militare dei noduli polmonari diffusi. Tuttavia, la biopsia guidata da TC ha ottenuto un piccolo campione di tessuto. A causa del limitato campione tumorale disponibile, è stato raccomandato il test di polimorfismo della lunghezza del frammento di restrizione (RFLP) rispetto ad altri saggi per testare T790M.
Ciò che il test ha mostrato
RFLPs sono sequenze di DNA marcatore molecolare specifiche per determinate endonucleasi di restrizione. Le differenze nei campioni di DNA omologhi possono essere identificate dalla presenza di frammenti di DNA di diversa lunghezza dopo la digestione. Nel caso della mutazione T790M nell’esone EGFR 20, le endonucleasi di restrizione sono specifiche per la sequenza CATG dell’allele mutante T790M con una sostituzione di base da C a T in terza posizione, che non è presente nell’allele wild-type. Questi prodotti del frammento poi sono valutati via le sonde di RFLP che sono sequenze etichettate del DNA che si ibridano con i frammenti del DNA che seguono la separazione via l’elettroforesi del gel, che poi correla con l’identificazione della sequenza mutante. RFLP è utile in quanto può generalmente essere eseguita in modo affidabile in situazioni in cui il sequenziamento diretto del DNA può avere un basso tasso di rilevamento, come quando il campione di tumore può essere piccolo e contaminato da tessuto normale o fibrosi, o quando < 30% del DNA nel campione è mutato.
Come i test RFLP hanno informato la gestione di questo paziente
Osimertinib è un TKI di terza generazione altamente selettivo per le mutazioni di EGFR T790M rispetto a EGFR wild-type. Si lega covalentemente al residuo di cisteina – 797 del sito di legame EGFR e ha dimostrato l’attività clinica in NSCLC mutato da EGFR T790M. Il farmaco ha ricevuto l’approvazione US Food and Drug Administration nel novembre 2015 per i pazienti con NSCLC T790M-positivo che avevano progredito su altra terapia EGFR TKI. Le linee guida della National Comprehensive Cancer Network (NCCN) forniscono una raccomandazione di categoria 1 a osimertinib per i pazienti con precedente terapia EGFR TKI e una mutazione nota di T790M con progressione cerebrale o altra malattia sintomatica. Questo è stato ampiamente basato sui risultati dello studio AURA2 di fase II, che ha dimostrato un tasso di controllo della malattia del 92%, con una sopravvivenza mediana libera da progressione di 8,6 mesi, in pazienti che hanno progredito con una precedente terapia con EGFR TKI. Le linee guida NCCN sono state recentemente aggiornate per includere osimertinib (raccomandazione di categoria 1) in pazienti precedentemente non trattati con NSCLC metastatico che ospitano qualsiasi mutazione sensibilizzante dell’EGFR in base ai risultati dello studio FLAURA. Nonostante l’attività nella malattia mutata da T790M, recenti prove suggeriscono che la resistenza ai TKI di terza generazione può svilupparsi dopo 6-17 mesi tramite mutazione C797S, causando la perdita del sito di legame covalente TKI. Ancora, osimertinib rimane lo standard di cura per NSCLC ospitare una mutazione T790M.
Risultato di questo caso
Una volta confermata una mutazione T790M tramite test RFLP, osimertinib è stato avviato il 13/05/18. Da quel momento, il paziente sta facendo bene e tollerando la terapia, senza effetti avversi significativi. La TAC ripetuta dopo il completamento di 4 mesi di terapia mostra che sta attualmente rispondendo alla terapia, con una riduzione complessiva del carico tumorale, coerente con la malattia stabile.
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