目は脳の延長であるため、神経学的検査は重要な診断ツールになる可能性があります。 神経検査では、視力に重要なものに隣接する構造を評価することができ、視野欠損、頭蓋神経障害、複視、視神経障害、眼瞼下垂、瞳孔異常および視力喪失などの患者の眼所見の緊急性のレベルを決定するのに役立ちます。 それはとりわけ打撃、スペース占有損害および脱髄の病気を含む根本的な病因学のためのあなたの臨床疑いを、高めるかもしれません。
あなたのツールボックスに神経学的検査を組み込むことは、あなたの患者に例外的なケアを提供するのに役立ちます。 ここでは、方法を示し、いくつかのケース例を提供します。
図1.1.1. 1. 上肢の強さの評価のデモンストレーション。
五段階試験
神経学的試験と同じくらい重要なのは、高度な技術を実行することではなく、ツールは検眼オフィスで容易に利用できることです。 臨床医は、神経学的検査を5つのセクションに分割することによって取り組むことができます：
1。 精神的な状態。 多くの実務家は、試験の開始時に精神状態を評価し、健康な特許のために、（1）人、（2）場所、（3）時間を表す”A&Ox3″を書く。 患者があなたの質問に不適切に答えていて、混乱しているか混乱しているように見える場合は、ミニ精神状態試験（MMSE）を実行することを選択できます。 このアンケートは、向き、リコール、言語など、認知機能のさまざまな側面を評価するように設計されています。 MMSEは迅速で訓練を必要としませんが、軽度の認知低下は検出されない可能性があります。1
2. 脳神経検査。 あなたはすでにあなたのルーチンの目の試験中に12脳神経（CNs）の四つをテストしているでしょう：II、III、IVおよびVI。 あなたの最初の神経学的検査に取り組む前に、我々はあなたが脳神経の解剖学的位置と経路を確認することをお勧めします。
脳神経検査は、病変のための強力な局所化データを提供することができます。 例えば、複数の脳神経が冒されている場合、臨床医は、脳神経が海綿静脈洞内のような共通の空間を共有する場所（ここでは、CN III、IV、VI、三叉神経の眼科部、またはV1、および三叉神経の上顎部、またはV2のコースを思い出す）または上眼窩裂傷（CN III、IV、VIおよび三叉神経の前頭、涙液および鼻毛様体枝を含む）を考慮することができる。 表1は、CNの機能をレビューし、神経学的検査中に任意の機能障害をテストする方法を概説します。 ここでは、各脳神経をテストする臨床応用の簡単なレビューです:2
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CN I:この神経は、Foster-Kennedy症候群のように、頭蓋内圧の上昇による対側神経の圧迫および浮腫による一方の視神経の蒼白を特徴とする前頭腫瘍が疑わ
: この求心性神経は、視力、色覚、求心性瞳孔欠損のスイング懐中電灯テストによる瞳孔テストおよび視野テストの間に評価される（”視野テストを超えて”
CN III:これは日常的に外眼運動性で試験されています。 それはlevator palpebrae superioris（上眼瞼の上昇）、また六つの外眼筋の四つを神経支配し、目の上昇、うつ病および内転に関与しています。 瞳孔狭窄にも関与している。 瞳孔に関与するCN III麻痺は、瞳孔線維が神経の外面上を移動し、圧迫を受けるため、動脈瘤にとってより重要である
CN IV：これはまた、日常的に外眼運動 これは、内転眼のうつ病に関与する上斜筋を神経支配するだけでなく、内転。 注視の複数の位置でのカバーテストは、対側の注視と同側の頭の傾きに悪化したハイパー偏差を示しています。
: V1およびV2の分布における感覚の低下は、特にCN III、IVおよび/またはVI機能不全の場合には、海綿静脈洞病変を示す可能性がある。
CN VI:外眼運動性を日常的に試験したCN VIは、眼を外転させる側直筋を神経支配する。 頭蓋内圧が上昇した場合には、外転欠損が見られることがある。
CN VII:これは顔の非対称性や拉致欠損に注意するときに役立つテストです。 CN VIIの上部の運動ニューロンの損害は（打撃のような）額を倹約し、大脳の損傷を示します。 より低い運動ニューロンは表面の全体の半分に影響を与えます。
CN VIII:外転欠損を有する患者では、小脳橋角における脳神経VI、VIIおよびVIIIの密接な関係のために聴力を検査することが重要である。 一方の側に外転欠損および難聴を有する患者は、この領域に局在し、聴神経腫などの病変に関係するであろう。 片側性難聴は、聴覚経路の広範な交差のために脳内の中心病変に起因することはめったにありません。
CN VIIIは前庭系にも関与しており、前庭-眼反射を含むバランス、固有受容および眼球運動を担う。 このシステムへの中断はメニエール病のような条件で見られるかもしれない眼振として臨床的に明示できます。
視野検査を超えて
視野検査は、広大な視覚経路を考えると、関連する神経学的条件の数をマスク解除することができます。 視覚経路の解剖学的構造は、欠損を、視交叉の前方、視交叉および視交叉の後方に局在させることを可能にする。
検査で両側頭半盲が明らかになった場合、病変は鼻網膜線維の解剖学的交差のために交叉に局在する可能性がある。 下垂体腺腫は、交叉の圧迫を引き起こす一般的な病理である。 これらのケースでは、海綿静脈洞がセラに隣接しているので、外眼運動に注意を払う必要があります。 海綿静脈洞を通るCN III、IV、およびVIのコースを思い出し、sellar塊の横方向の拡張がある場合に影響を受ける可能性があります。 さらに、神経学的検査を行うことによって、海綿静脈洞内の残りの脳神経（CN V1およびV2）を評価することができる。
同名の半盲視野欠損は、交叉の後方の病理を示唆している。 追加の神経学的検査所見は、視神経路、頭頂または側頭葉、または後頭葉に病変を局在させるのに役立つ可能性があります。 例えば、患者のhemianopiaと同じ側面の先端の弱さを検出すれば、視覚地域の損害を考慮しなさい。 解剖学的には、視路は中脳の下行運動経路を運ぶ大脳皮質に隣接して走っている。 この地域の損害は運動細道の交差の上にあります;従って、弱さは対側にあります。 したがって、右の同名の半盲および右側の弱さを有する患者は、左視路および左crus cerebriに影響を及ぼす病変を有する可能性がある。
後方に移動すると、頭頂葉および側頭葉内の視神経放射線の病変はしばしば神経学的徴候を有する。 上記のより密度の高い同名の半盲は、側頭葉を通過する視神経放射線への病理を示唆している;付随する認知障害は、MMSEの必要性を示す可能性がある。 言語欠損を伴う以下の密度の高い同名の半盲は、頭頂葉内の病変を示唆している可能性がある。 逆に、他の神経学的所見がない場合の視野欠損は、しばしば後頭葉に局在する。1
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1. Goodwin D.Homonymous hemianopia:challenges and solutions. 臨床眼科医。 2014;8:1919-27.
CN IXとX:これらは別々に検査されておらず、解剖学的に密接な関係があるため、孤立した病変を生じることはめったにありません。 これらの神経またはそれらが神経支配する構造の機能不全は、発声障害、嚥下障害または呼吸困難によって示され得る。 従ってneuromuscular接続点の病気のための臨床疑いを上げるmyastheniaのgravisにかかわるかもしれないので複視、眼瞼下垂または両方の患者のCN IXそしてXに特別な注意
: 上部の運動ニューロンの損害は比較的胸鎖乳突筋機能を倹約し、比較的僧帽筋機能にもっと影響を与えます。 これは、重症筋無力症の疑いがある場合にテストすることも重要です。
CN XII:舌は上の運動ニューロン病変の対側と下の運動ニューロン病変のある同側に逸脱する。 舌萎縮は、下部運動ニューロン病変の徴候である。
脳神経検査臨床症例。 不十分に制御された糖尿病患者は、cn VI麻痺に関する複視および外転欠損（正常能力の75％）を提示した。 神経学的検査では，観察だけでは容易に見逃していた可能性のある微妙な同側顔面麻ひが明らかになった。 脳神経機能の他のすべてのテストは正常でした。 コントロールの悪い糖尿病の患者の血管症の危険因子にもかかわらず、同時CN VII麻痺は、代替病因の疑いを提起した。 橋内の脳神経VIとVIIとの間の密接な関連を考えると、それらが脳幹を出るとき、同時機能不全はその領域の病変を示唆している。 我々は、転移性癌の診断とさらなる評価のための腫瘍学への紹介をもたらした脳のMRIを含む追加のテストのために患者を紹介しました。
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| 図1.1.1. 2. ハンフリー10-2視野OSとODは、右と比較して左眼のより深刻な視覚損失を示しています。 | |
3. モーター/反射検査。 これは観察から始まります。 まず、大脳基底核疾患（例えば、パーキンソン病）や筋萎縮を示唆する振戦などの不随意運動を探すべきです。 次に、患者に抵抗に対して腕および足を曲げ、伸ばし、外転させ、そして内転させるように頼むことによって上部および下の先端の弱さがあるように 各筋肉群の強さと能力を対側と比較し、非対称性を探します（図1）。
弱さは微妙かもしれませんし、特定のタスクでさらに解明することができます。 患者に，両腕を手のひらを上に向けて前に持ち，目を閉じてもらいます。 一方の腕のゆっくりとした下向きのドリフトと回内は弱さを示唆しています。 さらに、患者に指を急速に叩くか、またはpalm-up、palm-downの方法の手を交互にするように頼むことによって良い動きを点検しなさい。 深い腱の反射はAdieの強壮性の生徒の患者のように、減少するか、または多発性硬化の患者のように異常に、増加するかもしれません。3
モーター/反射検査ケース。 66歳の患者は、二重視力の苦情を緊急に提示しました。 患者は糖尿病の制御が不十分であり、検査時に血圧が上昇した。 患者は、衰弱、感覚異常または頭痛などの関連する神経学的症状を否定した。 検査ではＣＮＶＩ麻ひに関する右外転欠損を認めたが，眼検査では正常であった。 神経学的検査では、以前に知られていない上肢、左側の弱さを明らかにした。 神経学的検査の他のすべての側面は正常であった。 対側の弱さの外転の欠損はとりわけRaymondのシンドロームと言われる脳幹の損害のために、関連しています。 患者はすぐに病院に紹介され、神経画像検査で右腹側橋の梗塞が明らかになった。
これらの最初の二つのケースは、複視患者に神経学的検査を行うことの重要性を強調して議論しました。 患者が気づいていないかもしれない追加の神経学的症状（頭蓋神経障害および衰弱）の存在は、より緊急のワークアップを追求するよう促すべきである。 この患者が純粋に眼科的観点から評価されていた場合、CN VI麻痺は、全身性疾患のコントロールが不十分であることを考えると、虚血性または脈管症と推定されている可能性がある。 しかし、同時新発症の神経学的症状の発見は重要な懸念を提起し、即時の神経イメージングを保証しました。 脳神経麻痺は血管症の危険因子に続発している可能性がありますが、除外の診断であると考えることが重要です。
図1.1.1. 3. 視神経のOCTＴは、偏差マップ上にフラグが付けられた側頭性網膜神経線維層の薄化を明らかにする。
4. 調整/歩行。 小脳機能障害の最初の徴候は患者が検査部屋に歩くと同時に観察されるかもしれません。 条件とのそれらは運動失調、か不器用な、歩行を表わすかもしれません。 また、直線でかかとからつま先まで歩くように患者に依頼することもできます。 車椅子で縛られた患者は彼らのフィートの方に彼らの対側のすねに沿う彼らのかかとを滑らせることができます。 これらのタスクのいずれかを実行できないことは、潜在的な小脳機能不全または中毒を示す。
運動失調の有無は、鼻から腕の長さ離れた指先まで指を素早く触れるように患者に依頼することによっても検出される可能性があります。 彼らはあなたの指に触れようとしているときに任意の躊躇、オーバーシュートまたはアンダーシュート、揺れや難しさは、運動失調を示すことができます。 これらの患者は完全にあなたの指に到達するために彼らの腕を拡張する必要があるように十分に離れて立っています。 あなたは難易度を高めるために別の領域に指を移動することができます。
急速な交互の動きを評価するには、患者に足の手のひらを繰り返しかつ迅速に叩くように依頼します。 それから彼らの足の手のひらから手の後ろに手を弾くように頼んでください。 そうすることができないことは、dysdiadokinesiaとして知られており、多くの場合、脳卒中や萎縮を含む小脳疾患の兆候です。
小脳機能障害の古典的な眼症状は眼振であり、異常な追跡および光運動反応などの他の潜在的な眼合併症を伴う。 しかし、眼振は小脳疾患によって引き起こされるだけでなく、前庭機能不全、白皮症および薬物使用（抗発作薬など）などの他の病因に起因する可能性が したがって、眼振の患者に神経学的検査を行い、調整と歩行に特別な注意を払うことは、小脳内の病変の臨床的疑いを増減するのに役立ちます。
31歳の女性は、まぶしさと視力の低下の苦情を提示しました。 彼女の最高矯正視力は20/25-ODおよび20/100OSであった。 彼女は左眼の0.3ログユニット関連求心性瞳孔欠損と減少した色覚を示した（12/14石原プレートOD、3/14石原プレートOS）（図2および3）。 眼底検査では、両側側頭蒼白OS>ODが明らかになった（図4）。 神経学的検査ではタンデム歩行運動失調と陽性のRomｍｂｅｒｇ検査が認められ，小脳機能障害を示唆した。 彼女はまた、右よりも左手に影響を与える細かい運動衰弱を示した。 最近の実験室の仕事の記録は栄養の視神経障害の診断を支えた重要なビタミンB12およびfolateの不足を示した。
このケースは、神経検査が視神経障害の鑑別診断を洗練するのにどのように役立つかを強調しています。 Bitemporal蒼白の潜在的な原因は炎症性、伝染性の、栄養および有毒な条件を含んでいます。 貧血は、ビタミンB12欠乏症の一般的な初期症状であり、神経学的症状は典型的には後に見られる。 神経学的症状は脱髄のために起こり、小脳運動失調および四肢の衰弱を含むことができる。4,5この場合、私たちの神経学的所見は、私たちの差を狭め、実験室検査や神経イメージングなどの追加の検査を避けるのに役立ちました。
5. 一般的な感覚試験。 痛み、温度、固有感覚、2点タッチ、軽いタッチ、圧力、振動感覚はすべて一般的な感覚です。 刺激は、刺激の部位から大脳皮質に移動する。 感覚に応じて、経路は、低髄質または脊髄のいずれかの正中線をdecussates、または交差させる。 Decussationの下の損害は感覚の同側の損失を引き起こします。 一般に、脳幹または脳内の病変は、対側感覚喪失を引き起こす。
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| 図1.1.1. 4. 右視神経乳頭と左視神経乳頭の患者の眼底写真の側頭縁の蒼白に注意してください（ピンクのアーティファクトは無視してください）。 | |
感覚のテストを神経学的検査の他の要素と統合することをお勧めします。 患者は、プロネータのドリフトをテストするために閉じた目で腕を伸ばしている間、軽く手の一方の裏側に触れ、どの手が触れられたかを識別するように依頼します。 患者に非対称性に注意するように求めながら、一方の手をタッチし、他方の手をタッチし、両方を同時にタッチします。 また温度の感覚の非対称性のために査定するために患者の腕のそれぞれの涼しいtransilluminatorに触れることができる。
固有受容は、患者に足を触れた状態で立つように求めることによって評価することができ、これはRombergテストとして知られています。 患者は通常視覚手掛りが彼らの目とのバランスを開いた原因で保つことができます;但し、閉鎖した彼らの目とのバランスを維持してなければ—肯定的なテスト—固有知覚の損失があるかもしれません。 このテストはまた小脳の機能障害を示すかもしれません。
62歳の男性は、右よりも左眼に影響を与える引き裂き、左側、非合同、同名の半盲および断続的な複視を提示した。 彼は脳幹の右側に影響を与える出血性脳卒中の病歴を報告した。 神経検査では左上肢と下肢の左側の弱さを認めた。 彼はまた、顕著な感覚欠損と左側顔面麻痺を示したが、観察だけでは明らかではなかった。 我々の調査結果を脳卒中の解剖学的位置と相関させることによって、我々は彼の提示を右橋の前の脳卒中に帰し、したがってそれ以上の検査または 以前のＭＲＩ報告では，右視路を含むグリオーシスが顕著であり，視野欠損に対応していた。
これらのケースは、神経学的試験の多くの重要な臨床的意味を強調し、うまくいけば、あなたの開業医のツールボックスに組み込むためにあなたを鼓舞。 最終的に、神経学の相談は頻繁に示されますが、オフィスのスクリーニングは切迫感の開発を助けるように差動のリストを狭くするのを助けるか 練習を使うと、神経学的な検査は患者管理のための重要な含意を使うと、迅速かつ効率的に行われ、解釈することができる。
Maglioneは目の協会にプライマリ-ケアおよび神経眼の病気サービスのSalus大学そして臨床教官の検眼のペンシルベニア大学の助教授である。
Seidler博士は、Salus大学のペンシルバニア検眼大学を卒業しました。 彼女は現在、神経眼科疾患の眼研究所で二年間の高度なレジデンシープログラムを完了しています。