雷鳴の頭痛は、1分以内に最大強度に達し、5分以上持続する重度かつ急性 くも膜下出血（SAH）は、すべての雷鳴の頭痛の10-25％を占め、医療技術の進歩にもかかわらず、90日の死亡率は30％である。 SAHの症例の四分の一までは、多くの場合、指導に従わないことによって誤診されます。 雷鳴の頭痛は、光恐怖症、吐き気、嘔吐、首の痛み、焦点神経学的症状または意識喪失などの症状と関連している可能性があります。 神経学的異常または意識の低下がある場合、SAHはより可能性が高い。 発症時の意識喪失は予後不良の指標であり、死亡リスクは2.8倍に増加する。 SAHが疑われるすべての患者は、CTの感度が時間とともに低下するため、痛みの発症後できるだけ早く非コントラストCT脳スキャンを受けるべきで 陰性CTはSAHを除外するのに十分な感度ではなく、頭痛の発症から少なくとも12時間後に腰椎穿刺を行わなければならない。 SAHが除外されている場合、さらなる調査、特にMRI脳およびMRIまたはCT血管造影による血管造影は、他の病因を除外すると考慮されるべきである。 頚部動脈の解剖によって引き起こされる頭痛は漸進的な手始め最も一般にですが、患者の20%まで雷鳴の頭痛の不平を言います。