11世紀に、DharのRaja Bhojはインド中部の美しい湖のほとりに都市を設立しました。 今日、その都市、ボパールは、2万人の賑やかな大都市です。 市内とその周辺には、大規模な野生動物保護区、インドの部族の生活の博物館、歴史的な宮殿や寺院のコレクション、石器時代の洞窟の絵画があります。
世界のほぼどこでも、この都市は主要な観光地になるだろうが、ボパールは何か他のものでよく知られている: それは歴史の中で最も致命的な産業事故のサイトです。
事故
1984年12月3日の早朝、Union Carbide India Limited（UCIL）農薬工場から大量の有毒なイソシアネートメチル（MIC）ガスが放出され、工場の南に人口密度の高い大規模な地 雲はまた、2km離れた鉄道駅の上に漂っており、列車を待って到着する多くの人々が死亡しました。
風下の約50万人がガス雲に曝された。 その直後に数千人が死亡したが、正確な数は不明である。 一般的に受け入れられている数は2,000人（D’Silva2006）ですが、8,000人（Amnesty International2004）と高いかもしれません。 数万人が重傷を負い、何千人もの人が解放後の数ヶ月と数年の間に負傷して早期に死亡した。
個人的なつながり
私は事故当時、UCILの米国親会社であるUnion Carbide Corp.（UCC）の従業員でした。 他のUCCの従業員と同様に、私は最初にニュースを聞いたときに私がどこにいたかを正確に知っています。
最近インドを旅行中、事故現場を見にボパールに行った。
この植物は30年間放置され、錆び、木々や低木で生い茂っています。 多くの人が、工場を取り壊し、敷地をきれいにするために何年も叫んできました。 他の人たちは、それが国連の教育、科学、文化機関の世界遺産として維持されることを請願しています。
今日、事故はまだ工場周辺で生きている。 看板や落書きは、返還を要求します。 病院やリハビリセンターは、負傷者を治療し続けています。 何千もの問題、特に肺の損傷、さらには免疫系の障害、神経学的損傷、癌、婦人科疾患、精神的健康問題のために医師の診察を受けています（アムネスティ-インターナショナル）。
この事故は社会的、経済的な問題を引き起こした。 例えば、すでに貧しい地域ははるかに貧しくなり、多くの家族が唯一の稼ぎ手を失い、他の人は雇用を失った。 ガス雲にさらされた若い女性は社会的汚名を負い、夫を見つけるのが困難でした。
私は頻繁にこの事故について知っているどのように小さな人々に打たれています。 イベントの30周年が近づくにつれて、事故で死傷した人を覚えておき、この事故から学ぶことをさらに決意し、そのようなことが二度と起こらないようにすることが重要だと思います。
真実を求めて
私たちはボパルについての真実を決して知りません。 この大きさの大惨事を調査することは困難であり、既得権益からの干渉のためにボパールを調査することは特に困難であった。
事件と影響を受けた人々や地域社会の窮状について多くのことが書かれていますが、その多くは憶測であったり、様々な関係者の特定の目的を達成す
私は、私の経験と研究に基づいて、以下を提示するために競合する物語と主張を整理しました。
政治的、法的、経済的、社会的環境
有名な安全専門家であるTrevor Kletzは、根本的な原因のようなものはなく、質問をやめる点に過ぎないと主張した。
この場合、植民地主義の残留物が悲劇に貢献した方法で国民の精神や国の政治-法制度に影響を与えたため、インドの植民地占領である英国Rajの時代に調査を開始することが適切であると思います。
図1.1.1. 1事故当時の文化的環境を示しています。
- 左に、文化の四つのドライバーは、
- 植民地主義の最近の歴史（外国権力によるインドの支配）
- 国の一般的な貧困と工場の近くに住む多くの人々の悲惨な貧困
- 歴史の中で当時のインドの社会主義の魅力
- 安全性の欠如文化
1はまた、
- 恥ずべき親インド、親市民、反外国法人であった法制度の開発を含むドライバの効果を示しています。 これにより、欧米企業が利益を上げることが困難になり、利益を出すことができた利益を国外に出すことがさらに困難になりました。 IBMやコカ-コーラを含むほとんどの西洋企業は、国を去った。
- 緩衝地帯であるはずの工場周辺の未開発の土地に、スラム街が急速に発達した。 地元の政治家は不法占拠者を支持し、UCILが彼らを財産から追い出そうとした試みを拒絶した。
- 従業員の経営に対する不信感は、プラントに関連する固有のリスクに適切な安全文化を浸透させることを困難にしました。 彼らは労働者によって覆われていたので、発生率とニアミスを調査することさえ不可能でした。
工場はいくつかの理由でお金を稼いでいませんでした。 売上高は、インドの経済的困難と予想外の競争のために予測よりもはるかに低かった。 製造コストは、技術の問題のために高かった。 それは米国でそれを作るために行ったようにボパールで農薬を作るために四倍の費用がかかります（図。 2).
UCILは工場を恒久的に閉鎖し、インドから出荷することを決定した。 工場は事故の時に最後の生産にあり、MICの最後のバッチをオフに働いていました。
悲劇につながる最終的な出来事と決定が展開されたのは、この法的、政治的、経済的、社会的背景に反していた。
植物の説明
図。 図３は、ＭＩＣが生産工場内の現場で生産され、農薬工場内の原料として現場で消費された農薬生産設備（ＭＩＣ消費者）を示す。
プラント設計（部分的にバッチ）にはMICストレージが必要であり、これは最小容量に保たれることになっていました。 貯蔵タンクから排出されたマイクを中和するために苛性スクラバーが設けられ、通気されたマイクを燃焼させるためにフレアが使用された。 水および他の汚染物とのMICの反作用の率を減らすために貯えられたMICを冷たい保つために冷房装置は提供されました。
開始イベント:オペレータエラーまたは妨害？
事故は1つのトリガー(開始)イベントから始まります。 Bhopalの開始イベントは、タンクに大量の水（約200gal）を導入することでした。 MICは安定な化合物であるが、水と非常に反応性があり、発熱（熱を発する）反応を生成する。 反応が進むにつれて、タンクの温度と圧力は、最初はゆっくりと増加し、その後、ガス抜きが始まるまで加速速度で増加した。
水がどのようにそこに着いたかについて論争があります。 一つの話は、プラントの別の部分のオペレータがベントヘッダを水洗浄していたと適切に水がマイクタンクに到達することができ、ヘッダーを分離して しかし、この話は、技術的な召集を渡していません。 単純な圧力降下計算では、シナリオが不可能であることが示されています（Kalelkar1988）。 しかし、このシナリオはもっともらしい音、そしてまだその受け入れに法的および政治的利益を既得している一部の人によって主張されています。
真の原因は妨害行為だった可能性が高い。 不満を持った労働者が意図的にタンクに水を注入し、おそらくMICのバッチを台無しにした（D’Silva2006;Kalelkar1988）。
バイパスまたは破損した安全装置
MICの放出を防ぐため、または少なくともその影響を最小限に抑えるために、重要な安全装置が工場に設計され セーフガードはおそらく典型的な開始イベントを処理するのに十分であったが、その日にタンクに注入された水の量を処理するのに十分ではなかったかもしれない。 他のすべてのセーフガードがバイパスされたり、その夜のサービス外になったり、そうでなければ無効になったりしたため、私たちは決して知りません。
タンクに水を加える手段がない
産業施設では、配管システムにバルブや排水管を設置して、システムを通気して排水し、水、蒸気、窒素、空気を注入してシステムをパージまたは洗浄するのが一般的である。 ボパール施設の設計者は、偶発的な水の注入が壊滅的である可能性があることを認識していました。 したがって、設置されたシステムには排水口や通気口がありませんでした。 調査（Kalelker）は、水の注入は単純な人的ミスではなかったことを示唆した。 破壊工作員は圧力計を取り外し、その場所にホース接続を設置したようです。
MICの保存量を最小限に抑える
最も簡単なセーフガードは、保存されたMICの保存量を最小限に抑えるための安全指令でした。 図に示すように。 3つの貯蔵タンクがあった。 手順によると、二つのタンクは空であったはずであり、第三は50％未満のレベルであったはずです。
E-610戦車の実際のレベルは約70%でした（そしてE-611戦車にもMICが含まれていました）。 タンク内のMICが少なかった場合、操作者は反応を遅くするために希釈剤を添加するオプションを持っていたかもしれません。
冷凍システム使用停止
温度を下げることにより発熱反応の速度が低下します。 MICを約30°Fに保つための冷凍システムが提供された。 タンクがその温度で操作されていた場合、反応速度ははるかに低く、イベントははるかに少ない壊滅的であった可能性があります。
皮肉なことに、冷凍システムは事故の数ヶ月前に安全対策としてオフになっていました。 冷凍ユニットを介してマイクを循環するポンプのシールは漏れやすい傾向がありました。 1つの破局的なシールの失敗の後で、冷房装置は永久に締まった。
苛性スクラバー
ベントマイクはベントガスクラバー（苛性スクラバー）を通って脱出しました。 スクラバーでは、それはMICの少なくとも一部を中和しているであろう苛性（水酸化ナトリウム）に接触している必要があります。
スクラバーの操作に関する矛盾する報告があります。 いくつかは、スクラバーが保守のためにサービスから外れていたと報告し、他の人はそれが動作していたが、流量計が動作していなかったと報告している。 したがって、苛性ソーダがスクラバーに圧送されたという直接的な証拠はありません。
スクラバーが稼働していたとしても、おそらくほとんど効果がなかった。 スクラバーは、液体とガスの流れの間に密接な接触を引き起こすことによって機能します。 事故の夜のガス流量はおそらくスクラバーの設計速度の四から五倍であった。 その流量では、蒸気/液体の接触は貧弱であったであろう。
Flare Out of Service
ほとんどの処理施設と同様に、通気ガスに対する究極の防御線は、通気ガスを燃焼させるように設計されたflareです。 事故の夜、フレアは機能していなかった。 フレアヘッダーのパイプの一部が腐食され、フレアはサービスから取り出されました。
工場バッファエリアのシャンティタウン
インドは公共交通機関が不十分で混雑している国です。 UCIL工場は主要な雇用主だったので、人々は工場の近くに住みたいと思うのは当然でした。 貧しい人々の中で最も貧しい人々は、植物の周囲に沿ってシャンティタウンを設置し、多くは文字通り植物のコンクリートフェンスを家の一つの壁として使 UCILはシャンティタウンを取り除くために何度も試みたが、シャンティタウンの住民が有権者であり、地元の政治家が彼らを支持していたために失敗した。
非効率的な緊急対応
工場運営者が風が吹いた方向を含めて何が起こっているのかを認識したため、適切な避難経路を選択したため、ucilの勤務中の従業員は死亡しなかった。
効果的な緊急対応は間違いなくコミュニティの多くの人々を救ったでしょう。 UCILはコミュニティに警報を出さず、ガスの最初のリリースから約2時間後まで市民当局に情報を提供しませんでした。
負傷者の非効果的な治療
最終的なセーフガードは、負傷者の効果的な治療であったであろう。 直後に、医師は事件の原因を知らず、負傷者の適切な治療を決定することができませんでした。
地元のグループは、今日でも何千人もの人々が被曝に苦しんでおり、治療のために割り当てられた資金は不十分であると主張している。
内部通信障害
それは驚くべき一連の敗北したセーフガードであり、プラントがこのように運営されることは信じられないようです。 私は様々な事故報告書を読んで、私は決定が異なる時間に異なる人々によって行われたことを感じました。 すべてのセーフガードが機能していないことを誰も知らなかった可能性がありました。 個人が単一のセーフガードを迂回することができ、他の利用可能なセーフガードが適切な保護を提供すると確信しているとき、それは深い防衛の基本的な弱
完璧な嵐
すべてまたはほとんどの主要な事故では、複数のものがうまくいかないという同様のパターンが見られます。 Bhopalで間違っていたことのリストは、以下を含む印象的です:
- 工場は資金を失っており、スタッフと保守予算の削減につながった。
- 不機嫌な労働者がMICのバッチを意図的に台無しにしようとするほど、安全文化を却下し、経営陣と労働者の間に極端な緊張を生み出した社会システム。
- このプラントは恒久的に閉鎖されることになっており、これは間違いなくオペレータの士気に大きな影響を与え、メンテナンスの欠如と安全システ
- 低風速の安定した条件は、ガス雲を長期間無傷に保ち、都市の広い部分にゆっくりと移動させました。
- 緊急対応プログラムの完全な失敗または欠如。
ボパルほど致命的な別の産業事故が発生する可能性は低いが、これは”完璧な嵐”イベントであった。
私たちが学んだこと
ボパールは、世界の複数の産業の安全文化に大きな影響を与えました。 Bhopalの遺産には、ハザードと操作性の分析、変更の管理、作業許可、分散モデリングなど、今日当たり前のことがたくさん含まれています。
世界中の植物はすぐに有毒物質の保管と輸送を制限するために動いた。 誰もが再びMICのように有毒な物質の15,000galを保存することはまずありません。
私たちが学んでいないこと
ボパールのプラント設計には重大な問題がありました。 それ以来、私たちはより安全な植物を設計することを学びました。 しかし、プラント設計は、設計者が意図したとおりにプラントを操作することができなかったこと（特にセーフガードシステムのバイパスや一般的な標準的な操作手順に従うことの違反など）によって主に引き起こされた事故では、プラント設計が小さな役割を果たしたに過ぎませんでした。
UCCは、Sopに従わないことを根本的な原因と認識し、Sopを更新し、それらを効果的に使用する文化を浸透させるための企業全体のプログラムを開始しました。 それ以来、航空業界はSopの次のことを優先事項とすることを学び、その結果、航空旅行の安全性が向上しました—石油・ガス業界はまだ学んでいません。
さらに読むために
D’Silva,T.2006. ボパールのブラックボックス：世界で最も致命的な産業事故を詳しく見てください。 トラッフォード出版。 （筆者は事故当時ＵＣＣ農産物課に勤務し，事故調査に参加した。 彼は引退後にこの本を書いた。 私はそれが事故に関する決定的な本であると考えています。 この記事の情報の大部分は、D’Silvaの本で見つけることができます。2012年、Jung,b.and Bloch,K.2012。 ボパールの災害。 炭化水素の処理6月。
Kalelkar,A.1988. 大規模な事件の調査：ケーススタディとしてBhopal。 1988年、イギリスのロンドンで開催された化学技術者会議で口頭発表が行われた。 http://www.bhopal.com/~/media/Files/Bhopal/casestdy.pdf（2014年4月25日ダウンロード）。 （スピーカーは、なぜ重大な事故を調査することが困難であり、なぜボパールを調査することが特に困難であったのかについて議論した。 彼は、原因が妨害行為である可能性が最も高い理由について、私が見た最高の議論を提供しました。)
Mukherjee,S.2010. 生き残ったボパール：産業災害をきっかけに女性の踊りの体、書かれたテキスト、口頭の証言。 パルグレイヴ-マクミラン （オーラルヒストリープロジェクトの結果。)
Sinha,I.2008. 動物の人々。 サイモンとシュスター （ボパール事故で負傷した人々と活動家のグループについての小説。）
ユニオンカーバイド社1985。 ボパルメチルイソシアネート事件：調査チームのレポート。 http://nepis.epa.gov/Exe/ZyPURL.cgi?Dockey=2000W9PM.txt（別紙）。