만성 폐쇄성 폐 질환에 대한 진단 기준 재정의

폐병 학자 제임스 크라 포는 반 은퇴 할 수도 있지만 만성 폐쇄성 폐 질환(만성 폐쇄성 폐 질환)분야에 혁명을 일으키려는 노력을 막지는 못했습니다. 76 세의 크라 포는 미국 전역의 흡연자에 대한 대규모 관찰 연구의 공동 책임자로 남아 있으며,그와 그의 동료들은 12 년 전 콜로라도 덴버에있는 국립 유대인 건강에서 시작했습니다. 2008 년부터 만성 폐쇄성 폐질환 연구자들은 10,000 명 이상의 현재 및 이전 흡연자의 건강과 유전학을 추적하여 만성 폐쇄성 폐질환으로 이어지는 질병 과정의 스펙트럼을 정의하기 위해 노력해 왔습니다. 연구원의 주요 목표는 왜 일부 사람들 만이 질병을 발병하는지 이해하는 것입니다. 그러나 그 과정에서 데이터는 질병의 현재 정의가 너무 좁다는 결론을 이끌어 냈습니다. 크라 포에 관한 한,완전히 다시 작성해야합니다.

1990 년대 후반부터 만성 폐쇄성 폐 질환은 만성 폐쇄성 폐 질환(금)에 대한 글로벌 이니셔티브에 의해 개발 된 일련의 기준에 따라 진단되었습니다. 임상의는 사람의 증상—지속적인 기침,무거운 점액 생산 및 호흡 곤란—뿐만 아니라 흡연과 같은 위험 요소에 대한 노출 및 폐활량 측정이라고하는 폐 기능 검사 결과에 대한 진단을 기반으로 사람이 얼마나 많은 공기를 강제로 배출 할 수 있는지 측정합니다. 폐 기능 점수는 사람이 만성 폐쇄성 폐 질환으로 진단 할 수있는 특정 임계 값 이하 여야합니다.

만성 폐쇄성 폐질환의 증상과 컴퓨터 단층 촬영 영상에서 기도 염증 및 폐 손상의 명확한 징후가 있지만 폐 기능 검사에서 건강하다는 것을 나타내는 많은 사람들이 어려움을 겪고 있습니다. 만성 폐쇄성 폐질환 코호트 내에서 연구에 참여했을 때 만성 폐쇄성 폐질환의 정의를 충족시키지 못한 사람들의 거의 40%가 5 년 후 말기 질환을 앓았다.

“많은 흡연자는 정상적인 폐 기능에도 불구하고 증상이—그들은 건강한 것으로 간주되어서는 안된다”프리츠 프란센,네덜란드의 마스 트리 히트 대학 의료 센터의 호흡기 의사와 연구원은 말한다. “우리 모두는 심각한 폐기종이지만 정상적인 폐활량 측정이있는 환자가 있다는 것을 알고 있으며 이러한 환자를 분류하는 것이 어렵습니다.”만성 폐쇄성 폐 질환의 공식적인 진단없이,이 사람들은 임상 시험에서 제외됩니다. 임상의는 그러한 환자에게 무엇을 기대해야하는지,그리고 최선의 치료법을 선택할 필요가 있다는 증거가 없습니다. 의사는 대개 만성 폐쇄성 폐 질환에 사용되는 것과 동일한 약물로 증상을 치료하지만,어떤 생물학적 과정을 목표로하는지 또는 약물이 장기적인 이점을 가질 지 알지 못합니다.

크라 포는 이러한 환자가 진단되고 임상 시험에 참여할 수 있도록하는 가장 좋은 방법은 만성 폐쇄성 폐 질환의 새로운 아형을 도입하는 것이라고 생각합니다. 새로운 진단 기준이 필요합니다. 2019 년 11 월,그와 약 100 명의 다른 연구자들은 만성 폐쇄성 폐 질환 진단을위한 수정 된 시스템을 제안했습니다.이 시스템은 만성 폐쇄성 폐 질환 영상으로 포착 된 폐 염증 및 조직 손상을 고려하고 비정상적인 폐 기능에 대한보다 광범위한 정의를 사용합니다. 확장 된 기준은 5-10000000 에 의해 만성 폐쇄성 폐 질환으로 진단 된 미국의 사람들의 수를 증가 할 것,크라 포는 말한다.

이러한 환자를 치료하는 최선의 방법에 대한 증거가 없다면,금은 완전히 새로운 기준을 채택 할 것 같지는 않다,메이란 한,만성 폐쇄성 폐 질환자 연구 및 골드 과학위원회의 구성원 모두 앤 아버에 미시간 대학의 폐병 학자이자 연구원은 말한다. 그럼에도 불구하고,대부분의 만성 폐쇄성 폐 질환 연구자들은 연구가 오랫동안 간과 한 사람들의 그룹이 있다는 생각에 주위오고있다. “우리는 이름이 없는 진짜 문제를 가진 이 증상 환자가 있습니다,그들이 만성 폐쇄성 폐 질환이 있건 없건 간에,”한은 말합니다.

금본위제

만성 폐쇄성 폐질환은 1950 년대 후반에 처음 정의되었지만 1990 년대까지 연구자들에 의해 크게 무시되었습니다.환자에 대한 태도는”그냥 담배를 끊으십시오”라고 크라 포는 말합니다. 사용 가능한 유일한 약물은 천식에서 빌려 왔습니다. 그래서 1997 년에 세계 보건기구와 미국 국립 심장,폐 및 혈액 연구소의 대표뿐만 아니라 폐병 연구자 그룹은 만성 폐쇄성 폐 질환에 대한 인식을 높이고 진단을 표준화하며 예방 및 치료에 대한 연구를 장려하는 방법으로 금을 형성했습니다.

폐활량계는 이미 천식과 같은 조건에 당시 사용되었고,그들은 사람의 호흡이 방해되었는지 여부를 결정하는 선택의 도구가되었다. 폐활량계는 기본적으로 공기 흐름을 측정하는 센서에 부착 된 튜브 세트입니다. 만성 폐쇄성 폐질환을 검사하기 위해 폐를 채우고 폐활량계로 강제로 숨을 들이마시라고 합니다.

사람의 기도가 막혔는지 여부를 결정하기 위해,임상의는 환자가 1 초 안에 날려 버릴 수있는 공기의 양을 비교합니다. 금에 따르면,폐에 있는 공기의 70%미만을 1 초 안에 내뿜는다는 뜻입니다.

미국 의사 대학,미국 식품 의약품 안전청 및 유럽 의약품 청은 모두 금 기준을 채택했습니다. 그러나 크라 포는 진단을위한 엄격한 컷오프가 두 명의 환자를 배제하기 때문에 그들을”황금 수갑”이라고 부릅니다.

첫째,악화라는 강렬한 증상의 에피소드를 경험하는 사람들이있다,하지만 비행 색상으로 폐활량 테스트를 통과. 한 교수는 만성 폐쇄성 폐질환 연구에서 하위 집단과 중간 결과 측정이라는 프로젝트를 이끌고 있는데,이 그룹의 사람들은 만성 폐쇄성 폐질환 검사에서 기도 비후가 있고 그 증상은 1 단계 또는 2 단계 만성 폐쇄성 폐질환 3 환자에서 보이는 증상과 유사하다는 것을 발견했다.

두 번째 그룹은 증상,악화 및 낮은 2 월 1 을 가지고 있지만,어떤 이유로 든,이 그룹의 사람들의 총 폐활량도 낮아 폐활량 측정 비율이 0.7 보다 높습니다. 이것은 보존한 비율 손상한 폐활량계,또는 프리즘으로 불립니다. 영향을 받은 그들은 걷기와 같은 정상적인 신체 활동과 방해할 수 있는 기침과 심정지와 같은 현상에 수그립니다. 그들은 또한 정상적인 2 월 1 값을 가진 사람들에 비해 사망 위험이 더 높습니다. 사람들은 여러 가지 이유로 프리즘을 가질 수 있지만,오랜 시간 동안 대부분의 섬유 성 폐 질환을 가지고 있다고 가정 하였다.

만성 폐쇄성 폐질환 연구는 섬유 성 폐 질환이있는 개인을 제외시켰다. 이를 통해 연구자들은 금 기준을 충족 시키거나 정상적인 폐활량 측정법을 가진 사람들과 프리즘 그룹에 빠진 흡연자의 건강에 대한 장기적이고 상세한 비교를 수행 할 수있었습니다. 참가자들은 임상 검사,폐활량 측정 검사,폐 및 혈액 검사를 초기 평가에서 검사 한 다음 5 년 후에 다시 검사했습니다. 목표는 흡연자가 만성 폐쇄성 폐 질환을 개발하고 얼마나 빨리 진행 것입 예측하는 데 도움이 될 수있는 유전자 또는 임상 기능을 찾는 것이 었습니다.

그것은 진단에 사용되는 현재의 폐활량계 기반의 조치는 질병과 죽음을 악화의 가장 강력한 예측되지 않은 것으로 밝혀졌다,존 호캔,누가 만성 폐쇄성 폐질환의 역학의 머리,그리고 오로라 공중 보건의 콜로라도 학교에 본사를 둔 말한다. 그의 팀의 분석에 따르면 폐기종(폐의 공기 주머니가 손상된 상태)과기도의 염증이 질병 진행 및 사망의 가장 좋은 예측 인자라는 코네티컷 증거가 밝혀졌습니다 4. 기도 염증,폐기종 또는 둘 다 더 광범위할수록 폐활량 측정 값에 관계없이 사람의 질병이 진행되거나 사망 할 가능성이 높아집니다.

폐기종의 징후가 있는 사람들은 만성 폐쇄성 폐질환의 전형적인 궤도를 따르는 경향이 있었다:처음에는 낮은 폐활량 측정 비율을 개발했지만 정상적인 폐활량 1 을 개발 한 다음 본격적인 질병으로 나아 갔다. 그러나 기도 염증의 증거를 가진 사람들은 완전히 다른 질병 과정을 가졌습니다. 그들 중 절반은 이미 금에 의해 정의 된 만성 폐쇄성 폐 질환이 있었다. 나머지 절반은 프리즘으로 시작했으며 5 년 후 거의 30%가 폐활량 측정법으로 확인되는 초기 단계를 건너 뛰는 2,3 또는 4 단계를 개발했습니다. 중요한 것은,이 사람들의 프리즘은 섬유증 또는 다른 조건의 결과가 아니었다—그들은 공식 진단을 받기 전에 만성 폐쇄성 폐 질환을 주도 질병 과정이 진행 년이었다 표시.

그가 처음 데이터를 보았을 때,크라 포는 역학 팀에”세상에,당신은 방금 만성 폐쇄성 폐 질환의 진단을 변경했습니다.”연구자들은 현재의 만성 폐쇄성 폐 질환의 정의를 충족시키지 못하는 상당한 그룹의 사람들을 밝혀 냈지만 그럼에도 불구하고 질병으로 사망 할 위험이 높습니다. 그는 이러한 사람들을 가능한 한 빨리 확인하고 치료해야한다고 생각하며,가장 좋은 방법은 증상,전두엽 영상 촬영,위험 요인에 대한 노출,낮은 2 월 1 일 또는 2 월 1 일:5 월 1 일 비율의 조합으로 정의 된 여러 범주의 만성 폐쇄성 폐 질환을 만드는 것입니다.

혼합 반응

크라 포는 만성 폐쇄성 폐 질환 진단에 개편이 필요하다고 생각하는 것이 아닙니다. “나는 종이에 넣을 100 명의 다른 저자를 찾는 데 아무런 문제가 없었습니다.”라고 그는 말합니다. 그러나 만성 폐쇄성 폐질환의 제안이 앞으로 최선의 방법인지 여부에 대한 의문이있다.

제안서의 일부 공동 저자조차도 구체화가 필요하다고 강조합니다. “나는 우리의 제안 된 진단 기준이 궁극적 인 최고의 분류라고 생각하지 않습니다,”에드윈 실버,보스턴,매사추세츠 브리검 여성 병원에서 폐병 학자와 만성 폐쇄성 폐 질환의 공동 이사는 말한다. 만성 폐쇄성 폐질환 팀은 그들이보고있는 패턴 뒤에 생물학에 대한 자세한 내용을 배운다으로,그는 말한다,그 방식이 업데이트됩니다.

한씨는 기도 염증과 폐기종 경로가 만성 폐쇄성 폐 질환을 가진 모든 사람들을 포함 할 것이라고 확신하지 못했다고 말한다. 각 경로와 사망 위험 사이의 관계는 통계적으로 복잡하며 적어도 10 년 이상,종종 훨씬 더 오래 동안 하루에 적어도 한 팩의 담배를 많이 피운 45 세 이상의 미국 사람들의 데이터를 기반으로합니다. 크라 포의 제안 된 기준이 담배를 피우지 않은 만성 폐쇄성 폐 질환 환자의 10-20%를 포함하여 다른 그룹에서 잘 작동하는지 여부는 불분명합니다.

이 시점에서,크라 포와 호카 칸은 비 흡연자를 포함한 다른 장기 인구 연구의 데이터에 의해 권장됩니다. 네덜란드의 45 세 이상 흡연자 및 비 흡연자 5,500 명을 대상으로 한 인구 연구에 따르면 프리즘 환자의 절반이 4 년 반 이내에 만성 폐쇄성 폐 질환으로 진행되었습니다. 벨기에의 겐트 대학 병원의 호흡기 의사인 가이 브루셀은”프리즘과 관련하여 우리는 연구 결과를 완전히 복제합니다. 그의 팀은 현재 네덜란드 연구 참가자의 하위 집합에서 코네티컷 이미지를 분석하여 기도 염증 및 폐기종 질환 경로에 대한 만성 폐쇄성 폐질환의 결과를 복제 할 수 있는지 여부를 확인합니다.

한편,호칸슨의 팀은 만성 폐쇄성 폐질환 코호트 데이터의 제 3 의 물결을 분석하고 있으며,연구 시작 10 년 후에기도 염증과 폐기종이 여전히 질병 진행과 사망률의 강력한 예측 인자임을 발견하고있다. 이 팀은 또한 만성 폐쇄성 폐 질환에 연결된 두 개의 유전자 서명이 두 질병 경로와 깔끔하게 정렬 것을 발견했다. 호캉스에게는 이것이 만성 폐쇄성 폐질환으로 이어지는 실제 생물학적 과정이라는 강력한 증거이지만,그는 여전히 채울 많은 격차가 있음을 인정합니다.

일부 비평가들은 만성 폐쇄성 폐질환의 제안이 실용적이지 않다고 주장한다. 프란센은 코네티컷 이미징에 대한 의존도가 고소득 국가 외부에서는 불가능하게 말한다. “그것은 정말 금의 기본 아이디어와 충돌,그것은 간단하고 전 세계에 적용 할 수 있어야한다는,”그는 말한다. 그러나 다른 사람들은 특히 폐암 검진 프로그램의 일환으로 코네티컷 영상이 더 널리 보급되고 있다고 주장합니다.

브루셀은 신약 개발에 상당한 이점을 보고 있는데,이는 이 기술의 진단 사용 확대를 통해 얻을 수 있다. 그냥기도 염증 지배적 또는 폐기종 지배적 만성 폐쇄성 폐 질환의 두 가지 일반적인 그룹으로 사람들을 정렬하는 것은 많은 실패에 시달리고 필드에 필요한 더 초점을 맞춘 임상 시험을 의미 할 것입니다. 그러나 임상의로서 그는 만성 폐쇄성 폐질환 제도가 환자 치료에 많은 것을 제공한다고 생각하지 않습니다. 그것은 통계적 위험을 기반으로,그리고 가능한 또는 가능한 만성 폐쇄성 폐 질환과 같은 여덟 분류를 포함합니다. 브루셀은”환자에게’만성 폐쇄성 폐 질환이 있을 가능성이 있다’고 말할 수는 없다. “우리는 다른 용어가 필요합니다.”

증거 격차

크라 포는 5 월 미국 흉부 학회 회의에서 진단 기준을 수정했다고 주장 할 계획이었다. 그러나 이 회의는 코로나 19 전염병의 결과로 취소되었으며,현재 이와 같은 문제가 언제 논의될지는 불분명하다.

한은 지난 9 월 유럽 호흡기 학회 회의에서 이미 만성 폐쇄성 폐질환 데이터에 관한 금 과학위원회에 브리핑했으며,폐활량 측정 기준을 충족시키지 못하지만 만성 폐쇄성 폐질환의 위험이 있거나 만성 폐쇄성 폐질환과 유사한 증상을 보이는 환자 그룹을 정의 할 수있는 공식적인 방법을 찾을 것이라고 의심한다.

데이비드 할핀,로얄 데본과 엑서 터 병원,영국,누가 골드의 과학 위원회 및 이사회에 제공에서 컨설턴트 의사,그는 공식적인 진단을 할당 할이 환자에 대 한 충분 한 데이터가 생각 하지 않습니다 말한다—특히 골드 그들에 대 한 증거 기반 치료 권장 사항을 만들 수 없기 때문에. “우리는 그들을 가장 잘 치료하는 방법을 알고 싶지만 증거가 없으면 권고를 할 수 없습니다.”라고 그는 말합니다.

한 총리는 이번 사태가 금을 22 번 잡는 상황이라고 말했다.: 조직은 임상 시험 증거 없이 이 환자를 위한 처리를 추천할 수 없습니다,그러나 이 조건을 위한 이름 없이 그런 예심을 위한 규정하는 기구가 일어나기 위하여 없고,제약회사는 공간에 들어가게 주저합니다. 증거 격차를 채우기 위해,한과 그녀의 동료들은 두 개의 기관지 확장제의 조합 여부를 테스트하기 위해 정상 폐활량 측정 결과와 증상 환자를 모집-폐 근육을 이완하고기도를 넓혀 약물-증상을 감소시키고 삶의 질을 향상시킨다. 프리즘을 가진 사람들을위한 작품에는 약물 시험이 없습니다.

크라 포는 만성 폐쇄성 폐질환 코호트에 프리즘을 가진 사람들이 치료를 받고있는 사람들은 삶의 질 척도에서 더 높은 점수를 얻는 경향이 있지만,그 숫자는 작고 연구는 개입을 테스트하기 위해 설계되지 않았다고 말한다. 그는 그의 제안이 제약 회사들이 이러한 환자들을 더 체계적으로 연구하도록 장려하기를 희망하며,업계 연구자들과 만나 그러한 임상 시험을 설계하는 것에 대한 조언을 제공 해왔다.

크라 포는 금이 만성 폐쇄성 폐 질환의 진단 기준을 즉시 바꿀 가능성은 거의 없다는 것을 알고 있습니다. 그리고 그는 제안 된 기준이 개선과 추가 연구가 필요하다는 것을 알고 있습니다. 그러나 그는 진단을 내리기 전에 폐 기능이 감소하기를 기다리는 것이 너무 오래 기다리고 있다고 굳게 믿습니다. “모든 단일 프리즘 환자는 진행 및 사망 위험이 높습니다.”라고 그는 말합니다. “그건 인정받아야 한다.”