눈은 뇌의 확장이기 때문에 신경 학적 검사는 중요한 진단 도구가 될 수 있습니다. 신경 검사는 시력에 중요한 것과 인접한 구조를 평가할 수 있으며 시야 결함,두개골 신경 병증,이중 시력,시신경 병증,안검 하수증,동공 이상 및 시력 상실과 같은 환자의 안구 소견에 대한 긴급 수준을 결정하는 데 도움이 될 수 있습니다. 뇌졸중,공간 점유 병변 및 탈수 초성 질환을 포함한 근본적인 병인에 대한 임상 적 의심을 증가시킬 수 있습니다.
당신의 도구 상자에 신경 학적 검사를 통합하면 환자에게 특별한 치료를 제공하는 데 도움이됩니다. 여기서 우리는 몇 가지 사례 예제를 제공하고 방법을 보여줍니다.
그림. 1. 상지 강도 평가의 데모.
5 단계 시험
신경학 시험만큼 중요하지만,수행하는 데 첨단 기술이 필요하지 않으며 검안실에서 도구를 쉽게 사용할 수 있습니다. 임상의는 5 개의 단면도로 그것을 끊어서 신경학상 검사를 달려들 수 있습니다:
1. 정신 상태. 많은 실무자는 시험의 시작 부분에 정신 상태를 평가하고,건강한 특허에 대한,쓰기”&황소 3,”경고 및 지향 나타내는(1)사람,(2)장소와(3)시간. 환자가 귀하의 질문에 부적절하게 대답하고 혼란 스럽거나 혼란스러워 보이는 경우,귀하는 미니 정신 상태 검사를 수행하도록 선택할 수 있습니다. 이 설문지는 방향,회상 및 언어를 포함한인지 기능의 다양한 측면을 평가하기 위해 고안되었습니다. 경미한인지 기능 저하를 감지하지 못할 수도 있지만,빠른 훈련 및 훈련이 필요하지 않습니다.1
2. 뇌신경 검사. 정기 시력 검사 중에 12 개의 뇌신경(중추 신경계)중 4 개를 이미 테스트 한 것입니다:2,3,4 및 6. 첫 번째 신경학 검사를 시작하기 전에 뇌 신경의 해부학 적 위치와 경로를 검토하는 것이 좋습니다.
뇌신경 검사는 병변에 대한 강력한 국소화 데이터를 제공 할 수 있습니다. 예를 들어,여러 개의 뇌 신경이 영향을받는 경우,임상의는 뇌 신경이 해면 부비동 내에서 공통 공간을 공유하는 곳을 고려할 수 있습니다. 표 1 은 중추 신경계 기능을 검토하고 신경 학적 검사 중 기능 장애를 테스트하는 방법을 설명합니다. 다음은 각 뇌 신경 테스트의 임상 응용 프로그램의 간략 한 검토:2
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중추 신경계:이 신경은 포스터-케네디 증후군과 같이 전두엽 종양이 의심되지 않는 한 종종 검사되지 않으며,이는 증가 된 두개 내압으로 인한 반대측 신경의 압박과 부종으로 인한 하나의 시신경의 창백함을 특징으로합니다.
: 이 구 심성 신경은 시력,색각,구 심성 동공 결손에 대한 스윙 손전등 테스트 및 시야 테스트를 통한 동공 테스트 중에 평가됩니다(“시야 테스트를 넘어서”참조).이것은 안구 내 운동성으로 일상적으로 검사됩니다. 이 근육은 6 개의 안구 근육 중 4 개뿐만 아니라 눈꺼풀의 상완골(위 눈꺼풀의 상승)을 자극하며 눈의 상승,우울증 및 내전에 관여합니다. 그것은 또한 동공 수축에 관여합니다. 동공 섬유 신경 외부 표면에 여행 하 고 압축 될 수 있기 때문에 동맥 류에 대 한 더 많은 우려 이다
이 또한 정기적으로 안구 운동 성 테스트. 그것은 내전 된 눈의 우울증에 관여하는 우수한 비스듬한 근육뿐만 아니라 내전을 자극합니다. 시선의 여러 위치에서의 커버 테스트는 반대쪽 시선과 동측 머리 기울기에서 하이퍼 편차가 더 심함을 보여줍니다.
: 정맥 1 과 정맥 2 의 분포에서의 감각 감소는 해면 부비동 병변을 나타낼 수 있으며,특히 정맥 3,4 및/또는 6 기능 장애의 경우.
CN VI:정기적으로 테스트컨대 운동,CN VI 자극합 측면 곧바로는 근육 납치습니다. 납치 적자는 증가 된 두개 내압의 경우에 발견 될 수 있습니다.
CN VII:이 도움이 테스트할 때 주의 얼굴의 불균형이나는 납치 적자. 중추신경 7 세(뇌졸중 등)의 상부 운동 뉴런 병변은 이마를 보호하고 대뇌의 손상을 나타냅니다. 낮은 운동 뉴런은 얼굴의 전체 절반에 영향을 미칩니다.
외전 결손이 있는 환자의 경우,뇌신경 6,7,8 의 밀접한 관계로 인해 소뇌 폰틴 각도에서 청력을 검사하는 것이 중요합니다. 1 개의 측에 납치 적자 그리고 청력 감소를 가진 환자는 이 지구에 지방화하고 청각 신경종과 같은 병변을 위해 염려할 것입니다. 일방적인 청력 손실은 청각 통로의 광대한 교차점 때문에 두뇌 내의 중앙 병변 드물게 때문이.
전정 8 세는 또한 전정-안구 반사를 포함하여 균형,고유 감각 및 안구 운동을 담당하는 전정 시스템에 관여합니다. 이 시스템의 붕괴는 메니 에르 병과 같은 조건에서 볼 수있는 안진 증으로 임상 적으로 나타날 수 있습니다.
시야 테스트를 넘어서
시야 테스트는 광범위한 시각 경로를 고려할 때 여러 관련 신경 학적 조건을 가릴 수 있습니다. 시각 경로의 해부학은 결함을 치아스 앞쪽,치아스 앞쪽 및 치아스 뒤쪽으로 국소화 할 수있게합니다.
검사 결과 비 측두엽 혈뇨가 밝혀지면 비강 망막 섬유의 해부학 적 교차로 인해 병변이 치아스에 국한 될 수 있습니다. 뇌하수체 선종은 키아즘의 압축을 일으키는 원인이 되는 일반적인 병리학입니다. 이 경우 해면 부비동이 셀라에 인접 해 있기 때문에 안구 운동에주의를 기울여야합니다. 해면 동을 통해 3,4 및 6 코스를 회상하고 셀라 질량의 측면 확장이있는 경우 영향을받을 수 있습니다. 또한 신경 학적 검사를 통해 해면 부비동 내의 나머지 뇌 신경을 평가할 수 있습니다.
동측 혈뇨 시야 결함은 키아 즘 후부의 병리를 시사한다. 추가적인 신경 학적 검사 결과는 병변을 시신경,정수리 또는 측두 방사선 또는 후두엽에 국한시키는 데 도움이 될 수 있습니다. 예를 들어,환자의 혈뇨와 같은 쪽의 사지의 약점을 감지하면 시신경 병변을 고려하십시오. 해부학 적으로,시신경은 중뇌에서 하강하는 운동 경로를 운반하는 대뇌에 인접 해 있습니다. 이 지역의 병변은 운동 경로의 교차점 위에 있으므로 약점은 반대쪽에있을 것입니다. 따라서,우측 동측 혈뇨 및 우측 약점을 가진 환자는 좌측 시신경 및 좌측 대뇌에 영향을 미치는 병변을 가질 수있다.
후방으로 움직이는 정수리 및 측두엽 내의 시신경 방사선의 병변에는 종종 신경 학적 징후가 있습니다. 위의 동측 혈뇨의 밀도가 측두엽을 통해 코스 광학 방사선에 병리를 제안;인지 장애를 동반하는 것은 전두엽의 필요성을 나타낼 수 있습니다. 언어 적자와 함께 아래의 밀도가 높은 동측 혈뇨는 두정엽 내의 병변을 제안 할 수 있습니다. 반대로,다른 신경학 연구 결과 부재 시야 결함은 종종 후두 엽에 지역화.1
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1. 동측 혈뇨:도전과 해결책. 임상 안과. 2014;8:1919-27. 그들의 밀접한 해부학 적 관계는 고립 된 병변을 거의 초래하지 않는다. 이러한 신경 또는 신경이 자극하는 구조의 기능 장애는 발성 장애,연하 곤란 또는 호흡 곤란으로 나타날 수 있습니다. 중증 근무력증에 관여 할 수 있으므로 복시,안검 하수증 또는 둘 모두를 가진 환자의 경우 신경근 접합 질환에 대한 임상 적 의심이 제기됩니다.
: 상부 운동 신경 병변은 흉쇄 유돌근 기능을 상대적으로 절약하고 승모근 기능에 비교적 영향을 미칩니다. 이것은 또한 중증 근무력증에 대해 의심스러운 경우 테스트하는 것이 중요합니다.
혀는 상부 운동 뉴런 병변의 반대측과 하부 운동 뉴런 병변이있는 동측으로 벗어날 것입니다. 혀 위축은 낮은 운동 신경 병변의 징후입니다.
뇌신경 검사 임상 사례. 제대로 통제되지 않은 당뇨병 환자는 복시와 납치 적자(정상 능력의 75%)를 나타 냈습니다. 신경 학적 검사는 우리가 관찰만으로 쉽게 놓칠 수있는 미묘한 동측 안면 마비를 밝혀 냈습니다. 뇌신경 기능의 다른 모든 검사는 정상이었습니다. 제대로 제어 당뇨병의 환자의 혈관 위험 요소에도 불구 하 고 동시 중추 7 세 마비 대체 병 인에 대 한 의심을 제기. 뇌 신경 6 과 7 사이의 밀접한 연관성을 감안할 때 뇌간에서 빠져 나올 때 동시 기능 장애는 그 부위의 병변을 암시합니다. 우리는 전이성 암의 진단 및 추가 평가에 대한 종양학에 대한 의뢰 결과 뇌의 자기 공명 영상,등 추가 테스트를 위해 환자를 언급했다.
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| 그림. 2. 험프리 10-2 시야 오실로스와 외경은 오른쪽에 비해 왼쪽 눈에 더 심각한 시력 손실을 보여줍니다. | |
3. 모터/반사 검사. 이것은 관찰로 시작됩니다. 먼저 기저핵 질환(예:파킨슨 병)또는 근육 위축을 암시하는 떨림과 같은 비자발적 움직임을 찾아야합니다. 다음,플렉스,확장,납치 및 저항에 대 한 그들의 팔과 다리를 추가 하는 환자를 요청 하 여 위와 더 낮은 사지의 약점을 확인 합니다. 각 근육 그룹의 힘과 능력을 반대쪽 측면과 비교하여 비대칭 성을 찾습니다(그림 1).
약점은 미묘 할 수 있으며 특정 작업으로 더 설명 될 수 있습니다. 두 팔을 앞쪽으로 잡고 손바닥을 위로 향하게하고 눈을 감 으라고 환자에게 요청하십시오. 한 팔의 느리고 하향 드리프트와 내전은 약점을 암시합니다. 또한,신속하게 손가락을 누르거나 손바닥 업,손바닥 다운 방식으로 자신의 손을 대체 할 환자를 요청하여 미세 움직임을 확인합니다. 아디의 강장 동공 환자와 같이 깊은 힘줄 반사가 감소되거나 다발성 경화증 환자와 같이 비정상적으로 증가 할 수 있습니다.3
모터/반사 검사 케이스. 66 세 환자는 이중 시력에 대한 불만을 응급 상황으로 제시했습니다. 환자는 당뇨병을 제대로 통제하지 못했고 시험 당시 혈압이 상승했습니다. 환자는 약점,감각 이상 또는 두통과 같은 관련 신경 학적 증상을 부인했습니다. 검사 결과 중추 신경계 마비에 관한 오른쪽 납치 적자가 밝혀졌지만 눈 검사는 그렇지 않으면 정상이었습니다. 신경학상 시험은 이전에 불명한 상지,좌 편들어진 약점을 계시했습니다. 신경 학적 검사의 다른 모든 측면은 정상이었습니다. 반대측 약점을 가진 외전 적자는 레이몬드 증후군으로 특히 불린 뇌간에 있는 병변을 위해,염려하고 있습니다. 환자는 신경 영상이 우 복부 뇌파의 경색을 밝혀 병원에 즉시 의뢰 하였다.
논의 된이 처음 두 사례는 복시 환자에 대한 신경 학적 검사를 수행하는 것의 중요성을 강조합니다. 환자가 인식 할 수도 있고 인식하지 못할 수도있는 추가 신경 학적 증상(두개골 신경 병증 및 약점)이 있으면 더 긴급한 작업을 수행하라는 메시지가 표시됩니다. 이 환자가 순전히 안과 적 관점에서 평가 되었다면,전신 질환의 통제 불량을 감안할 때 중추 6 세 마비는 허혈성 또는 혈관 병증으로 추정되었을 수 있습니다. 그러나,동시 새로운 발병 신경 증상의 발견 중요 한 우려를 제기 하 고 즉각적인 신경 영상을 보증. 뇌신경 마비가 맥관병증 위험 요소에 이차 인지도 모르는 동안,배제의 진단 고려하는 것이 중요합니다.
그림. 3. 시신경의 10 월 편차지도에 플래그 숱이 시간적 망막 신경 섬유 층을 공개.
4. 조정/보행. 소뇌 역기능의 첫번째 표시는 환자가 시험 방에 걷는 때 관찰될 수 있습니다. 조건에 그들은 운동 실조,또는 서투른,걸음 걸이를 전시할 수 있습니다. 또한 환자에게 발 뒤꿈치에서 발끝까지 직선으로 걷도록 요청할 수 있습니다. 휠체어에 묶인 환자는 발 뒤꿈치를 반대쪽 정강이를 따라 발쪽으로 밀어 넣을 수 있습니다. 이러한 작업을 수행 할 수 없다는 것은 잠재적 인 소뇌 기능 장애 또는 중독을 나타냅니다.
운동 실조증의 유무는 또한 환자에게 팔 길이만큼 떨어진 곳에서 코에서 손가락 끝으로 손가락을 빠르게 만지도록 요청함으로써 감지 될 수 있습니다. 손가락을 만질 때 망설임,오버 슈트 또는 언더 슈트,흔들림 또는 어려움은 운동 실조를 나타낼 수 있습니다. 이 환자가 완전히 손가락에 도달하기 위해 자신의 팔을 확장 할 수 있도록 충분히 멀리 서있다. 당신은 어려움을 증가시키기 위해 다른 영역에 손가락을 이동할 수 있습니다.
빠른 교대 움직임을 평가하려면 환자에게 손바닥을 다리에 반복적으로 빠르게 두 드리도록 요청하십시오. 그런 다음 손바닥에서 자신의 다리에 손의 뒷면에 자신의 손을 플립하도록 요청합니다. 그렇게 할 수 없다는 것은 운동 이상증으로 알려져 있으며 종종 뇌졸중 및 위축을 포함한 소뇌 질환의 징후입니다.
소뇌 기능 장애의 고전적인 안구 증상은 안진 증이며,비정상적인 추구 및 광 운동 반응과 같은 다른 잠재적 인 안구 합병증이 있습니다. 그러나 안진은 소뇌 질환으로 인한 것이 아니라 전정 기능 장애뿐만 아니라 백색증 및 약물 사용과 같은 다른 병인(예:발작 방지 약물)으로 인한 것일 수 있습니다. 따라서 안진 증 환자에 대한 신경 학적 검사를 수행하고 조정 및 보행에 특별한주의를 기울이면 소뇌 내 병변에 대한 임상 적 의심을 높이거나 낮추는 데 도움이 될 수 있습니다.
조정/보행 케이스. 31 세의 한 여성이 눈부심과 시력 감소에 대한 불만을 나타 냈습니다. 그녀의 가장 잘 교정 된 시력은 20/25-외경과 20/100 입니다. 그녀는 왼쪽 눈의 0.3 로그 단위 관련 구 심성 동공 결함을 시연하고 색각 감소(12/14 이시하라 플레이트 외경,3/14 이시하라 플레이트 오스)(그림 2 및 3). 안저 검사는 양측 측두엽 창백 오스를 밝혀>외경(그림 4). 신경 학적 검사 결과 탠덤 보행 운동 실조증과 소뇌 기능 장애를 암시하는 긍정적 인 롬 버그 검사가 밝혀졌습니다. 그녀는 또한 오른쪽보다 더 왼손에 영향을 미치는 미세 모터 약점을 보여 주었다. 최근 실험실 작업의 기록은 영양 시신경병 진단을 지원하는 뜻깊은 비타민 비 12 와 엽산 부족을 설명했습니다.
이 사례는 신경 검사가 시신경 병증의 감별 진단을 개선하는 데 어떻게 도움이되는지 강조합니다. 일시적인 창백의 잠재적 원인에는 염증성,전염성,영양 및 독성 상태가 포함됩니다. 빈혈은 비타민 비 12 결핍의 일반적인 초기 증상이며,신경 학적 증상은 일반적으로 나중에 발견됩니다. 신경 학적 증상은 탈수 초화로 인해 발생하며 소뇌 운동 실조 및 사지 약화를 포함 할 수 있습니다.4,5 이 경우 우리의 신경 학적 발견은 우리의 차이를 좁히고 실험실 테스트 및 신경 영상과 같은 추가 테스트를 피하는 데 도움이되었습니다.
5. 일반 감각 검사. 통증,온도,고유 감각,2 점 터치,가벼운 터치,압력 및 진동 감각은 모두 일반적인 감각입니다. 자극은 자극 부위에서 대뇌 피질로 이동합니다. 감각에 따라,경로는 낮은 수질 또는 척수의 중간 선,또는 교차합니다. 탈선 아래의 병변은 동측 감각 상실을 유발합니다. 일반적으로 뇌간 또는 뇌 내의 병변은 반대측 감각 상실을 유발합니다.
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| 그림. 4. 오른쪽 시신경 디스크와 왼쪽 시신경 디스크의 환자 안저 사진에서 측두 변죽의 창백함을 주목하십시오(분홍색 인공물은 무시하십시오). | |
감각 테스트를 신경학 검사의 다른 요소와 통합하는 것이 좋습니다. 환자가 눈을 감고 팔을 뻗은 상태에서 내전자 드리프트를 테스트하려면 손 중 하나의 뒷면을 가볍게 터치하고 어떤 손이 만져 졌는지 확인하도록 요청하십시오. 한 손을 터치 한 다음 다른 손을 터치 한 다음 동시에 환자에게 비대칭을주의하도록 요청합니다. 또한 각 환자의 팔에 멋진 트랜스 조명기를 터치하여 온도 감각의 비대칭을 평가할 수 있습니다.
고유감각은 환자에게 롬베르크 검사로 알려진 발을 만지고 서도록 요청함으로써 평가할 수 있다. 환자는 일반적으로 그들의 눈을 가진 그들의 균형을 시각적 단서 때문에 열리는 지킬 수 있습니다;그러나,그들의 눈을 가진 그들의 균형을 유지할 수 없는 경우에 닫히는—긍정적인 시험—그들에는 고유 감각의 손실이 있을지도 모릅니다. 이 검사는 소뇌 기능 장애를 나타낼 수도 있습니다.
감각 시험 사례. 62 세 남성이 오른쪽보다 왼쪽 눈에 더 많은 영향을 미치는 찢어짐,왼쪽,비 일치,동측 혈뇨 및 간헐적 복시. 그는 뇌간의 오른쪽에 영향을 미치는 출혈성 뇌졸중의 병력을보고했습니다. 신경 검사 결과 왼쪽 상지 및하지의 왼쪽 약점이 밝혀졌습니다. 그는 또한 주목할만한 감각 결함과 관찰만으로는 크게 분명하지 않은 왼쪽 얼굴 마비를 보여주었습니다. 우리의 연구 결과를 뇌졸중의 해부학 적 위치와 연관시킴으로써,우리는 그의 프리젠 테이션을 오른쪽 폰의 이전 뇌졸중에 기인하여 더 이상의 테스트 나 작업을 피했습니다. 그의 이전 자기 공명 영상 보고서는 그의 시야 결함과 일치하는 오른쪽 시신경과 관련된 신경 교세포에 대해 주목할 만했다.
이러한 경우는 신경 학적 시험의 많은 중요한 임상 적 의미를 강조,희망 당신은 당신의 개업의 도구 상자에 통합하는 영감. 궁극적으로,신경학은 수시로 나타납니다 상담합니다,그러나 에서 사무실 검열은 긴박감을 개발하는 것을 돕도록 미분의 명부를 좁히는 것을 도울 수 있습니다. 연습으로,신경학상 시험은 환자 치료를 위한 뜻깊은 함의와 더불어 신속하고 능률적으로 실행되고 해석될 수 있습니다.
박사. 마글 리오네는 안과 연구소의 일차 진료 및 신경 안과 질환 서비스의 살 루스 대학에서 검안의 펜실베니아 대학에서 조교수 및 임상 강사입니다.
세이들러 박사는 살루스 대학의 펜실베이니아 검안대학을 졸업했다. 그녀는 현재 신경 안과 질환에서 눈 연구소에서 2 년 고급 레지던트 프로그램을 완료.