Sung Bok Lee,MD
Daejeon, Korea
C. Robert Bernardino, MD FACS
New Haven, Conn.
Orbitale frakturer forekommer vanligvisved stump, periokulær traumer. Avhengig av plassering og mekanisme kan intrakranielle, thorax og magesmerter være forbundet. Oftalmologer blir oftest involvert i rene orbitale frakturer med en intakt orbitalfelt og uten annen ansiktsbenbrudd. Av orbitale frakturer er den dårligere veggen mest involvert, etterfulgt av medialveggen. Årsakene til orbitale frakturer varierer, men angrep er den hyppigste. Andre årsaker inkluderer motorkjøretøy krasj, faller (spesielt hos eldre), sport og industriulykker.
Evalueringen
en systematisk og grundig innhentet anamnese og fysisk undersøkelse er viktigst i evalueringen av de traumatiserte pasientene. Etter identifisering og behandling av livstruende skader, bør oftalmologer utelukke alvorlig okulært traume. Deretter kan orbitale frakturer diagnostiseres og repareres på riktig måte.
Kliniske presentasjoner assosiert med orbitale frakturer varierer i alvorlighetsgrad avhengig av forekomst av okulært traume og bruddstedet. Symptomer inkluderer smerte med motilitet, diplopi med begrensning av bevegelse, hypestesi og trismus. Kliniske tegn inkluderer ekkymose, crepitus, bensteg, ptosis, enophthalmos og strabismus. Diplopi og begrensning av okulær bevegelse skyldes ulike forhold. Disse inkluderer orbital blødning og ødem, muskel ødem eller blødning, kranialnerveparese og innfangning av bløtvev eller muskel selv.
Innfanging av vev forekommer i minimalt fortrengte lineære eller trapdoor frakturer, mens enophthalmos vanligvis oppstår i store burst-type frakturer. Orbital emfysem er en godartet, selvbegrenset tilstand, men kan forverres av neseblåsing, nysing eller Valsalva manøvre. Oculocardiac refleks kan skyldes entrapment av muskel. Det kan forårsake kvalme, oppkast og bradykardi, spesielt hos pediatriske pasienter. Disse symptomene kan indikere iskemisk skade på den innfangede muskelen og foreslå umiddelbar kirurgisk inngrep.
Evaluering av pasienter med mistanke om orbitalfraktur bør innebære radiologisk undersøkelse, motilitetstest, diplopifeltest og eksoftalmometri. Vanlige røntgenfilmer, selv om de sjelden brukes, Med Caldwell og Waters-visningen, kan gjøres som en screeningsevaluering for mulige brudd og fremmedlegemer. En orbital computertomografi, gullstandarden i traumer, CT MED sammenhengende tynne aksiale og koronale seksjoner bør bestilles for å bekrefte diagnosen og plan for behandling (Se Figur 1a). Tredimensjonal CT rekonstruksjon bidrar til å definere ansikts bein anatomi og brudd klart. Trapdoor frakturer i pediatri kan ikke bli lagt merke TIL I CT-skanninger, og i slike tilfeller, rive-drop tegn (Se Figur 1b), manglende rectus tegn, alvorlig begrensning av bevegelse og oculocardiac refleks kan være ledetråder for å diagnostisere frakturer.
Seriell evaluering av diplopia felttest og exophthalmometry anbefales som første ødem, blødning og smerte påvirker evaluering. En tvangsduksjonstest kan bidra til å skille årsakene til begrensning av okulær bevegelse, men man må være forsiktig når man tolker resultatene. Alvorlig ødem eller hematom kan etterligne innfangning av vev. Testen er nyttig, spesielt når det er gjort for å dømme innfangningen under generell anestesi under operasjonen.
Konservativ observasjon anbefales når pasientene har minimal diplopi med god motilitet, ingen tegn på muskelinnfangning, ingen signifikant enofthalmos eller et lite brudd som ikke sannsynligvis vil forårsake sen enofthalmos. Kaldkompresjon bidrar til å begrense orbital ødem og blødning. Pasienten bør få beskjed om å unngå neseblåsing og Valsalva manøvrer, fordi orbital emfysem og proptose kan resultere. Orale steroider kan foreskrives for å øke oppløsningen av orbitalt ødem og lette den kirurgiske beslutningsprosessen. Profylaktiske antibiotika foreslås hvis såret er forurenset, CSF-lekkasje er tilstede, eller hvis orale steroider foreskrives.
Kirurgisk reparasjon anbefales ved mistanke om muskelinnfangning, dersom symptomatisk diplopi ikke bedres i løpet av en til to uker, eller hvis enofthalmos større enn 2 mm er tilstede eller forventet. Fordi diplopi uten muskelinnfangning og infraorbital hypestesi kan løses med tiden, er disse symptomene ikke indikasjoner på kirurgi.
når indisert, anbefales kirurgi vanligvis innen to uker etter skaden. Hvis operasjonen er forsinket, fibrose mellom orbital vev, sinus mucosa og bein fragmenter gjør kirurgi vanskeligere. Imidlertid kan noen lemdoor frakturer vises godt justert med minimal ødem eller blødning, men viser markert begrensning av bevegelse og okulokardial refleks. Disse såkalte hvitøyne utblåsningsfrakturene bør behandles umiddelbart for å forhindre muskulaturen fra iskemisk skade og nekrose. Hvis enofthalmos er åpenbar på presentasjonstidspunktet og brukket er stort, bør kirurgi ikke forsinkes.
formålet med operasjonen er å gjenopprette bane til sin opprinnelige status før skade. Den nedre veggen kan lett nås gjennom transkutan eller transconjunctival tilnærming (med eller uten lateral canthotomy). Sistnevnte unngår et synlig arr og er mindre sannsynlig å resultere i øyelokk tilbaketrekning. Den mediale veggen kan nås gjennom transcaruncular tilnærming. Forsiktig utforskning under periosteum gir enkel visualisering av bruddgrensene samt korreksjon av det hernierte vevet.
deretter kan forskjellige implantater brukes til å støtte det orbitale myke vevet og forhindre tilbakevendende herniasjon. Porøse polyetylenplater (medpor) er et av de mest brukte implantatmaterialene. Andre autogene (kranial, ribbe eller iliac bein pode) eller alloplastic (gelatin film, silikon ark, Teflon, Supramid, titan mesh eller bioresorberbare kopolymer plater) materialer er også tilgjengelig.
Periokulære frakturer håndteres ofte først av øyeleggen. Med god klinisk undersøkelse og radiografisk avbildning kan det tas en informert beslutning om kirurgisk inngrep er nødvendig. For de isolerte orbitale frakturene er øyeleggen godt rustet til å diagnostisere og behandle disse skader. Ved innstilling av mer komplekse brudd kan det være nødvendig med en tverrfaglig tilnærming. Imidlertid bør øyeleggen ta ledelsen som vokter av okulær funksjon.
Dr. Lee er i Institutt For Oftalmologi Ved Chungnam National Uni-versity College Of Medicine. Dr. Bernardino er Ved Yale School Of Medicine, Institutt For Oftalmologi, Seksjon For Oftalmisk Plast Og Orbital Kirurgi. Kontakt Ham På Yale Eye Center, 40 Temple St. 3D, New Haven, Conn. 06520. Telefon: (203) 785-2020; faks: (203) 785-5909; e – post: [email protected].
1. Yano H, Nakano M, Anraku K, Suzuki Y, Ishida H, Murakami R, Hirano A. en påfølgende case gjennomgang av orbital blowout frakturer og anbefalinger for helhetlig ledelse. Plast Reconstrir Surg 2009; 124: 602-11.
2. Harris GJ. Orbital blow-out frakturer: Kirurgisk timing og teknikk. Øye 2006; 20: 1207-12.
3. Burnstine MA. Kliniske anbefalinger for reparasjon av isolerte orbitale gulvfrakturer. En evidensbasert analyse. Oftalmologi 2002;109:1207-13.