Abstrakt
Legemiddelindusert aseptisk meningitt er en sjelden, men utfordrende diagnose, oftest rapportert med ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler og antibiotika. Trimetoprim / sulfametoksazol er et sulfonamid som er mye brukt i klinisk praksis for behandling og profylakse av ulike infeksjoner. Legemiddelindusert aseptisk meningitt, sett med trimetoprim / sulfametoksazol, forekommer hovedsakelig hos pasienter med en viss grad av immun kompromiss og er mindre vanlig sett i immun kompetente individer. Pasienten viser ofte de klassiske symptomene på meningitt. Tidlig diagnose er viktig, siden opphør av antibiotika fører til rask klinisk forbedring. Trimethoprim / sulfamethoxazole indusert aseptisk meningitt har blitt underrapportert TIL FDA / MED-WATCH program. Her rapporterer vi to tilfeller av trimetoprim / sulfametoksazol: en immun kompetent individ og immun kompromittert individ, som begge presentert med tegn på hjernehinnebetennelse og en negativ smittsomme workup. Trimetoprim / sulfametoksazol er en uvanlig og mystisk bivirkning på et vanlig antibiotikum. Det bør vurderes ved differensialdiagnose av pasienter med akutte tegn og symptomer på meningitt, spesielt etter at smittsomme årsaker er utelukket.
1. Innledning
Meningitt Er en inflammatorisk tilstand av hjernehinnene som vanligvis er forårsaket av en viral eller bakteriell infeksjon. Det er viktig å skille etiologien av meningitt til aseptisk og bakteriell på grunn av forskjellene i alvorlighetsgrad av sykdom, behandlingsmodaliteter og prognostiske implikasjoner. Aseptisk meningitt refererer til meningeal betennelse som ikke er forårsaket av bakteriell infeksjon som vist av negativ bakteriell cerebrospinalvæske (CSF) kultur. Narkotika, virus og maligniteter er kjente årsaker til aseptisk meningitt. Drug indusert aseptisk meningitt (DIAM) er en uvanlig og mystisk bivirkning til visse medisiner, oftest NSAIDs og antibiotika. Trimetoprim / sulfametoksazol(TMP-SMX)er en antibiotikakombinasjon som er mye brukt til profylakse og behandling av infeksjoner. TMP-SMX har utmerket vevspenetrasjon i for eksempel bein, prostata og sentralnervesystemet (CNS). Sjeldne, men noen ganger fatale reaksjoner har forekommet ved bruk av sulfonamider. Disse reaksjonene, blant mange andre, inkluderer aseptisk meningitt. DIAM sett med TMP-SMX forekommer hovedsakelig hos pasienter med en viss grad av immun kompromiss som følge AV HIV/ AIDS, organtransplantasjon, kollagen vaskulær sykdom, og malignitet. Dette er logisk da disse personene er mye mer sannsynlig å kreve TMP-SMX for profylakse eller behandling sammenlignet med unge immunkompetente individer hvor DIAM fra TMP-SMX sjelden ses. Her rapporterer vi to tilfeller AV TMP-SMX-indusert aseptisk meningitt (tsiam) i henholdsvis immunkompromitterte og immunkompetente verter.
2. Sak 1
en 26 år gammel kvinne uten signifikant tidligere medisinsk historie presentert til beredskapsavdelingen (ED) med alvorlig hodepine og feber i 2 dager. Smerten var plassert på toppen av hodet og utstrålet til nakken. På eksamen var hun i alvorlig nød på grunn av hodepine, var takykardiell og hadde feber på 101,1°F. Hun hadde nuchal stivhet og Kernigs tegn var positivt. Resten av den fysiske undersøkelsen var normal. Laboratoriedata viste et antall hvite blodlegemer (WBC) på 6000/cm3, hematokrit på 38,8% og normal blodkjemi. Urin toksikologi screening og urinanalyse og urin kultur var negative. En brystrøntgen var normal, elektrokardiogrammet viste sinus takykardi, og en ikke-kontrastert beregnet tomografi skanning av hodet var normalt. Hun gjennomgikk en lumbal punktering og ble startet på empirisk intravenøs (IV) vancomycin, ceftriaxon og acyklovir for mulig bakteriell meningitt basert på historie og eksamen. Analyse av cerebrospinalvæske (CSF) viste glukose 51 mg/dL, protein 110 mg / dL, WBC 152 / µ, antall røde blodlegemer 2 / µ, monocytter 16% og polysegmenterte nøytrofiler 28%. CSF gram stain viste ingen polymorfonukleære celler (pmner), få mononukleære celler og ingen bakterier. CSF kultur Og Herpes Simplex virus polymerase chain reaction (PCR) var negative. Infeksjonssykdom (ID) konsultasjon ble forespurt. På videre avhør hun ga en historie med å bruke TMP-SMX for EN UTI før opptak. Etter å ha fullført tre-dagers kur MED TMP-SMX hadde hun utviklet ryggsmerter etterfulgt av alvorlig hodepine og feber. Gitt hennes kliniske presentasjon, mangel på bevis på en smittsom etiologi på CSF-studier, og det tidsmessige forholdet TIL TMP-SMX-bruk, ble det gjort en diagnose av aseptisk meningitt. IV antibiotika ble stoppet per ID anbefalinger og hennes symptomer helt løst med støttebehandling. Hun ble tømt hjem i stabil tilstand etter tre dager og ble rådet til å unngå TMP-SMX i fremtiden.
3. Sak 2
en 48 år gammel mann med EN 20-årig HISTORIE MED HIV-infeksjon presenterte VÅR ED med hodepine og nakkestivhet i fem dager. Pasienten rapporterte også feber, fotofobi, diffus myalgi og artralgi. Han nektet synsforandringer, ataksi, afasi, hoste, diare, syke kontakter, og siste reise. Pasienten hadde blitt gjenopptatt på et antiretroviralt regime (Etravirin 200 mg TO GANGER DAGLIG, Raltegravir 400 mg TO GANGER DAGLIG, Ritonavir 100 mg TO GANGER DAGLIG og Darunavir 600 mg TO GANGER DAGLIG) fire uker tidligere etter ett års pause. Profylaktisk TMP-SMX dobbel styrke (800 mg/160 mg) en tab daglig og azitromycin 12 000 mg hver uke hadde også blitt initiert på det tidspunktet. Hans siste HIV – 1 virusmengde var 80.000 kopier / mL og CD4-celletall var 58 / µ. Ved presentasjon var pasienten i alvorlig nød på grunn av hodepine og fotofobi. Temperaturen ved opptak var 100,1°F med en hjertefrekvens på 90 / min. På fysisk eksamen, pasienten hadde nuchal stivhet sammen med positive Kernig og Brudzinski tegn. Resten av den fysiske eksamen var unremarkable.
CSF-analyse viste WBC på 11 / µ, med lymfocytter 49%, monocytter 28% og Pmner 16%. Glukose var 60 mg / dL, protein var 79 mg / dL, og gram flekken var negativ. CT-skanning og mr i hjernen var normale. Kryptokokkalt antigen i CSF, Toxoplasma PCR i CSF og IgM/IgG i blod, CMV NAAT i CSF og blod, utvidet respiratorisk viruspanel NAAT via nesepinne (Bestående Av Influensa a og Influensa B, Parainfluenza 1-3, RSV, Humant Metapneumovirus, Rhinovirus og Adenovirus), JC-VIRUS PCR i CSF og Enterovirus NAAT i CSF ble gjort for å utelukke andre infeksjoner hos denne immunkompromitterte pasienten og returnerte negativ. Alle andre laboratoriestudier var negative, inkludert blodkulturer. Pasienten ble empirisk startet PÅ IV acyklovir, ceftriaxon og vancomycin i ED, men ble byttet fra ceftriaxon til cefepim i HENHOLD TIL ID-anbefaling. Han krevde også flere doser intravenøs hydromorfon for hodepine. Ved dag tre av sykehusinnleggelsen HADDE IV acyklovir, cefepim og vancomycin blitt seponert. Basert på klinisk presentasjon og laboratorieresultater som snakket mot bakteriell meningitt, ble det gjort en diagnose av aseptisk meningitt. DA DET ikke var bevis for en smittsom årsak, ble TMP-SMX stoppet på dag fire av sykehusinnleggelsen gitt bekymring for en mulig DIAM og den nylige tilsetningen AV TMP-SMX av SIN HIV-leverandør.
Pasienten rapporterte bedring i fotofobi, hodepine og nakkestivhet dagen etter. Han ble utskrevet på dag fem av sykehusinnleggelse. Ved oppfølging en uke etter utslipp rapporterte pasienten fullstendig oppløsning av symptomer.
4. Diskusjon
de to pasientene som ble presentert her var PÅ TMP-SMX for behandling av HENHOLDSVIS UTI og PCP-profylakse. TMP-SMX indusert aseptisk meningitt er en sjelden, men viktig og ofte utfordrende diagnose.
TMP-SMX-kombinasjonen ble godkjent AV Us Food And Drug Administration i 1973. Det ble godkjent som en kombinasjon med fast stoff gitt den synergistiske effekten av de 2 medisinene som produserer sekvensiell blokkering av mikrobiell dihydrofolatreduktase. Hvert stoff er utbredt i kroppen og kan påvises i de fleste vev, inkludert CSF. Serumhalveringstiden til TMP er 8-10 timer og SMX er 10 timer . TMP-SMX er mye brukt i klinisk praksis på grunn av sin lave kostnader og effektivitet i behandling av vanlige infeksjoner som UVI, reisendes diare, og meticillin resistente Staphylococcus aureus hud og bløtvev infeksjoner. Bruk av dette antibiotikumet til behandling og profylakse av Pneumocystis jiroveci pneumoni (PJP) har økt med økningen AV HIV-infeksjon. Det bærer den ekstra fordelen av å gi beskyttelse mot Toxoplasma gondii infeksjon og reaktivering, bakteriell lungebetennelse, Uvi og Nocardia, Legionella og Listeria infeksjoner. De vanligst rapporterte bivirkningene ved TMP-SMX er gastrointestinale forstyrrelser og hudutslett .
Det første dokumenterte tilfellet AV DIAM ble rapportert Av Widener Og Littman i 1978 hos en ung dame med systemisk lupus på ibuprofenbehandling . Kremer et al. I 1983 rapporterte ET TILFELLE AV DIAM hos en tidligere frisk kvinne som utviklet hodepine, nakkesmerter, kvalme og oppkast 3 timer etter å ha tatt sin første dose TMP-SMX . De hyppigst forekommende medikamentene involvert i DIAM inkluderer NSAIDs, antibiotika (MED TMP-SMX, den hyppigst rapporterte), antiepileptika og immunsuppressive / immunmodulerende midler (Tabell 1). Smilack gjennomgikk førtien rapporterte tilfeller AV TSIAM og fant en overvekt av kvinnelige pasienter og pasienter med autoimmun sykdom. Seks av førtien tilfeller var på TMP-SMX for PJP profylakse .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Adapted from Morís and Garcia-Monco 2014 . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
hyppig bruk av profylaktisk TMP-SMX hos HIV-infiserte pasienter øker sannsynligheten FOR TSIAM i denne populasjonen . Denne kliniske diagnosen bør inkluderes i listen over diagnostiske muligheter som vurderes hos personer smittet MED HIV som presenterer symptomer på meningitt. Meningitt på Grunn Av Kryptokokker, coccidioidomykose, histoplasmose eller annen soppinfeksjon representerer EN AIDS-definerende hendelse og forekommer vanligvis med svært lave CD4-teller . Pasienten som ble diskutert her hadde EN CD4-telling på 58 / µ, noe som gjorde en soppetiologi som de som er nevnt ovenfor mulig, men alle smittsomme etiologier ble utelukket under hans opparbeidelse før konklusjonen om at HAN hadde TSIAM.
TSIAM er godt rapportert i litteraturen med over 33 kasusrapporter og 41 dokumenterte pasienter . Imidlertid er forekomsten og patogen mekanismen til denne sykdommen fortsatt usikker. Forekomsten forblir ukjent da de fleste tilfeller ikke er rapportert, og mange forblir ukjente . Det ser ikke ut til å være dose eller tidsrelatert. Reaksjonsmekanismen passer ikke inn i Den typiske Gell-og Coombs-klassifiseringen, selv om den sannsynligvis representerer en immunmediert overfølsomhetsreaksjon. Det er observert at kortere intervaller mellom inntak og symptomdebut forekommer ved gjentatt eksponering som støtter en allergisk mekanisme . En IgE-mediert respons er mindre sannsynlig i fravær av typiske funn av urtikaria, angioødem eller bronkospasme og på grunn av manglende umiddelbar respons . Mulige mekanismer inkluderer derfor en ikke-øyeblikkelig overfølsomhetsreaksjon, direkte legemiddeltoksisitet og immunkompleksavsetning . Antonen et al. FORESLÅTT IL-6 som en mulig mediator.
Symptomer på DIAM inkluderer vanligvis mild hodepine, lav feber, fotofobi og nakkestivhet, selv om hemodynamisk kompromiss og respiratorisk svikt som krever intubasjon og opptak til intensivavdelingen er rapportert . De beskrevne symptomene kan forekomme hos pasienter som naï TIL TMP-SMX, så vel som hos tidligere brukere. Disse symptomene kan oppstå timer til uker etter administrering av legemidlet. CSF-analyse som tyder PÅ TMP-SMX-indusert meningitt inkluderer en nøytrofil pleocytose og mildt forhøyet protein sammen med normal glukose og negativ gram flekk. Avbildning av hjernen er normalt i de fleste tilfeller rapporter . Pasienter forbedrer vanligvis innen 2-3 dager etter å ha stoppet antibiotika, noe som tilsvarer mellom 5 og 7 halveringstider av stoffet, hvor 95 til 99% av medisinen er eliminert. Behandlingen består av å trekke tilbake medisinen og støttende omsorg. Men da symptomene og laboratorieresultatene ikke skiller seg fra delvis behandlet bakteriell meningitt, behandles de fleste pasienter med symptomer på meningitt med intravenøse antibiotika av en annen klasse og antivirale midler mens de venter på bakterielle og virale studieresultater. Fullstendig oppløsning av symptomer uten tilbakefall etter å ha stoppet antibiotika utelukker delvis behandlet meningitt .
Legemiddelindusert aseptisk meningitt er derfor en eksklusjonsdiagnose, laget etter at smittsomme årsaker er utelukket. En tidsmessig sammenheng mellom bruk av stoffet og påfølgende utbruddet av meningeal symptomer, negativ CSF kultur, og oppløsning av symptomer etter seponering er nøklene til diagnose. Det er viktig å merke seg at symptomer kan ta dager å utvikle seg etter den første eksponeringen for stoffet. Faktisk tolererer noen pasienter i utgangspunktet det fornærmende stoffet uten komplikasjoner. Gjentatte eksponeringer for stoffet vil imidlertid alltid vise en raskere symptomstart, vanligvis innen timer. Dermed kan en endelig diagnose gjøres, om nødvendig, med et legemiddel som gjenopptas i en kontrollert innstilling .
Anerkjennelse og diagnose AV TMP-SMX-indusert meningitt er viktig, da det kan behandles ved seponering av legemidlet og tilbakefall forhindres. Resultatet er generelt bra, vanligvis uten langsiktige følger. Gjenoppretting er fullført mesteparten av tiden innen 3 til 11 dager, selv i tilfelle av mest alvorlige symptomer .
5. Konklusjon
det bør være en høy indeks for mistanke OM DIAM hos alle pasienter med symptomer på meningitt og negativ CSF-kultur. En forsiktig medisinsk historie, inkludert det tidsmessige forholdet mellom narkotikabruk og symptomstart, må oppnås. Neutrofile pleocytose og negative kulturer er avgjørende for diagnosen. Symptomene vanligvis løse raskt når uakseptable agent er fjernet. Videre forskning er nødvendig for å identifisere mekanismen FOR TSIAM og å identifisere faktorer som øker risikoen for reaksjonen.
Konkurrerende Interesser
forfatterne erklærer at de ikke har konkurrerende interesser.