Hepatitt B-vaksinasjon av nyfødte spedbarn i landlige Kina: evaluering av en landsby-basert, ut-av-kald-kjeden levering strategi

Lixia Wang a, Junhua Li B, Haiping Chen c, Fangjun Li b, Gregory L Armstrong d, Carib Nelson e, Wenyuan Ze c, Craig N Shapiro d

introduksjon

globalt Forårsaker kronisk cirrhose og leverkreft forårsaket av infeksjon med hepatitt b-virus (hbv) 600 000 Dødsfall årlig.1 Perinatal overføring (fra mor til spedbarn ved fødselen) er en hovedvei for overføring AV HBV i områder Som Asia, hvor vedvarende infeksjoner er svært endemiske (prevalens av hepatitt b overflateantigen > 8%) og forekomsten av hepatitt b e-antigen (HBeAg, en Serologisk markør som korrelerer med økt risiko for overføring) er høy blant kronisk infiserte mødre.1-3 Vaksinasjon mot HBV er omtrent 90% effektiv for å forhindre perinatal overføring når den første dosen («fødselsdose») av vaksinen gis innen 24 timer etter fødselen.2 WHO anbefaler denne praksisen i land med betydelig perinatal overføring.2

å Gi hepatitt b (HepB) vaksine innen 24 timer etter fødselen til spedbarn født i avsidesliggende områder, spesielt til de som er født hjemme, kan være vanskelig logistisk på grunn av mangel på kaldkjedeinfrastruktur. Selv Om Kina anbefaler At Den første Dosen Av HepB-vaksinen gis ved fødselen, etterfulgt av den andre og tredje dosen i alderen 1 og 6 måneder, er rettidig administrasjon (innen 24 timer etter fødselen) av fødselsdosen lav. Resultater fra en landsdekkende undersøkelse utført i 1999 viste at blant barn som hadde fått En Første Dose HepB-vaksine, mottok bare 39% det innen 24 timer etter fødselen.4 blant barn født hjemme – som representerer minst 17% av fødselskohorten, eller 2,3 millioner barn årlig – var rettidig administrasjon blant de som hadde fått en første dose enda lavere (17%).4,5 en nasjonal serologisk undersøkelse i 2002 viste at hbsag prevalens var 5% blant barn totalt og var spesielt høy blant barn i landlige områder (8%).6

SOM en strategi for å forbedre dekningen Av HepB – vaksinens fødselsdose, ANBEFALER WHO bruk av vaksinehetteglassmonitorer (vvm)-varmefølsomme etiketter som endrer farge med kumulativ eksponering for sterk varme – i kombinasjon med riktig opplæring av vaksineleverandører; HepB-vaksine kan lagres uten kjøling når den er merket Med Vvm.7,8 HepB-vaksine opprettholder sin styrke i 1-3 måneder ved temperaturer Opp til 37 °C og kan lagres trygt utenfor kjølekjeden i tropiske klima.9-12 Indonesia har med hell innført en ut-av-kald-kjeden strategi for levering Av HepB vaksine fødselsdose landsomfattende, lagring vaksine i hjemmene til landsbyen jordmødre for å gjøre vaksinen lettere tilgjengelig for hjemmefødsler.12 selv om strategien er svært lovende, har avviket fra standard kaldkjedepraksis og bekymringer om logistikken til hjemmebasert immunisering begrenset introduksjonen i andre land.13

vår studie undersøkte muligheten og effektiviteten av en landsbybasert strategi for å forbedre rettidig administrasjon Av HepB-vaksinens fødselsdose i landlige områder I Hunan-Provinsen, Kina. Vi undersøkte videre bruken av En ferdigfylt injeksjonsenhet (Uniject) for å administrere HepB-vaksine i landsbyer utenfor kjølekjeden.

Metoder

HepB-vaksine

den rekombinante HepB-vaksinen som ble brukt i studien ble produsert Av Beijing Tiantan Biological Products, Beijing, og ble levert enten i endoseampuller eller I Uniject-enheter, som begge ble fylt I Kina. All vaksine ble forsynt med Vvmer festet enten til ampullen eller Til Uniject-emballasjen. Studiedesignet tillot at vaksiner ble holdt utenfor kjølekjeden til VVM indikerte at de skulle kastes, men i en maksimal varighet på 1 måned.

Injeksjonsutstyr

i studieområdene ble enten sprøyter eller Uniject-enheter brukt til å administrere vaksine. Uniject er en ferdigfylt, enkeltdose injeksjonsenhet utviklet av PROGRAMMET For Passende Teknologi I Helse (PATH) og lisensiert Til Becton & Dickinson for kommersiell produksjon og distribusjon. Enheten er kompakt, selvstendig og ikke-gjenbrukbar, og består av en hypodermisk nål festet til en liten plastblister som er ferdigfylt med en enkeltdose vaksine.

Studiesteder og datoer

studien ble utført i Hunan-Provinsen mellom September 2003 og September 2004. Innenfor provinsen ble Tre fylker – Sangzhi, Longshan og Fenghuang – valgt ut fra høye andeler (40-60%) av fødsler utenfor sykehus. I alle tre fylkene, som i resten Av Kina, Anbefales HepB-vaksinasjon for alle barn fra fødselen. Innenfor de tre fylkene ble alle townships som ligger minst 20 km fra fylkeshovedstaden (81 av 116 townships i fylket) valgt til å delta i studien. De deltakende townships omfattet 957 landsbyer, med en samlet befolkning på ca 800 000.

Studiedeltakere

i løpet av studieperioden ble 6988 spedbarn født i de tre studiegruppene. I baseline dekning undersøkelsen var det 1202 spedbarn, med 42.4% født hjemme. I oppfølgingsdekningsundersøkelsen var det også 1202 spedbarn, 38,5% født hjemme. I den serologiske undersøkelsen var det 606 spedbarn.

Studieprosedyrer

Landlige townships (De som ligger mer enn 20 km fra fylkeshovedstaden) i de deltakende fylkene ble tilfeldig delt inn i tre grupper: Gruppe 1( ampulle inne i kjølekjeden): HepB-vaksine ble brukt i ampuller, lagret i kjølekjeden og administrert ved hjelp av auto-disable sprøyter til spedbarn i township sykehus. HepB vaksinasjon praksis i disse townships skilte seg fra pre-studie praksis bare i at det var ytterligere bevisstgjøring om viktigheten av vaksinasjon. Foreldre til barn født utenfor sykehuset ble bedt av landsbyens leger om å bringe barna til sykehuset så snart etter fødselen som mulig for Den første Dosen HepB-vaksine; Gruppe 2 (ampulle utenfor kjølekjeden): HepB-vaksine ble gitt i ampuller, lagret ut av kjølekjeden i landsbyer, og administrert ved hjelp av automatisk deaktiveringssprøyter av landsbaserte helsearbeidere til spedbarn i deres hjem; Gruppe 3 (HepB-Uniject utenfor kjølekjeden): HepB-vaksine ble gitt I Uniject-enheter, lagret ut av kjølekjeden i landsbyer og administrert av landsbybaserte helsearbeidere til spedbarn i deres homes.In gruppe 2 og 3, spedbarn født på sykehuset mottok fødselsdosen på sykehuset ved hjelp av vaksine lagret i kjølekjeden, og spedbarn født hjemme mottok vaksine lagret utenfor kjølekjeden ved omgivelsestemperatur hos leverandørens hjem eller klinikk i en boks beskyttet mot direkte sollys, frysing, ekstreme varmekilder og manipulering. I alle grupper ble Den Andre og tredje Dosen HepB-vaksine lagret og levert i henhold til gruppetilordning, dvs. inne i kjølekjeden (gruppe 1) eller utenfor kjølekjeden (gruppe 2 og 3).

Bevisstgjøring

i begynnelsen av studien, etterforskere møtt med offentlige helsemyndigheter på alle nivåer, inkludert township helsearbeidere, landsbyen leger og jordmødre. I tillegg ble innbyggerne i alle tre fylkene informert om studien på en rekke måter, inkludert offentlige tjenestemeldinger i trykte og kringkastede medier. Informasjonen inneholdt en forklaring på Viktigheten Av HepB-immunisering og fødselsdosen.

Temperaturovervåking

i hver studiegruppe innenfor hvert fylke ble en immuniseringsklinikk tilfeldig valgt for å overvåke vaksinetemperaturen. Gemini TinyTalk Dataloggere, som er elektroniske temperaturdataopptakere, ble lagret med studievaksinene for å overvåke lagringstemperaturer.

Evaluering av impact

To undersøkelser ble gjennomført, en før studieimplementering («baseline coverage survey») og en etter («oppfølging coverage survey»), for å evaluere effekten av tiltakene på rettidig administrasjon av fødselsdosen AV hb-vaksine. For begge undersøkelsene ble det brukt en modifikasjon AV WHO immunization cluster survey.14 i hver av de tre studiegruppene ble 40 landsbyer (klynger) tilfeldig valgt med sannsynlighet proporsjonal med størrelsen. Ved hver valgte landsby startet undersøkelsesteamet på landsbysenteret og fortsatte i en tilfeldig valgt retning til det hadde identifisert og intervjuet foreldrene til minst 10 barn i alderen 9-20 måneder for baseline-undersøkelsen og i alderen 1-11 måneder for oppfølgingsundersøkelsen (som fokuserte på fødselsdose og ble utført umiddelbart etter intervensjonen). Intervjuere spurte om mottak av vaksinasjoner og årsaker til forsinkelse i mottak av fødselsdosen Av HepB-vaksine. Intervjuere også anmeldt immunisering kort holdt av foreldre og immunisering poster på kontorene til landsby og township helsearbeidere.

Evaluering av immunologisk respons

i en separat undersøkelse for å sammenligne antistoffrespons på vaksinen (den serologiske undersøkelsen) ble ca. 200 barn fra hver gruppe (12,8%, 11,4% og 10,7% av det totale antall barn vaksinert i løpet av studien i henholdsvis gruppe 1, 2 og 3) valgt tilfeldig på slutten av studien for å gi blodprøver. Kvalifikasjonen var begrenset til barn i alderen 7-11 måneder som hadde fått alle tre dosene AV HB-vaksinen, inkludert en fødselsdose (definert som en dose administrert innen 24 timer etter fødselen) og som hadde fått den siste dosen minst en måned før undersøkelsen.

Alle serumprøver ble testet ved radioimmunoassay (levert Av Bei Fang Biological Technical Institute, Beijing) Ved National Vaccine and Serum Institute (NVSI) For HBsAg, antistoff mot HBsAg (anti-hbs) og antistoff mot HBV core antigen (anti-hbc). For prøver med uoppdagelige titre, en verdi på 2.0 mIU / ml (den nedre grensen for deteksjon av analysen) ble tildelt ved beregning av geometrisk middeltiter. Anti-HBs-titrene ble estimert ved seriell fortynning.

Statistiske metoder

for alle analyser ble rettidig mottak av fødselsdosen definert som mottak av den første dosen MED HB-vaksine innen 24 timer etter fødselen. Baseline-og oppfølgingsundersøkelsene ble analysert MED CSAMPLE (US Centers FOR Disease Control And Prevention) og SUDAAN (Rti International, Research Triangle Park, North Carolina, USA), som tar hensyn til gruppert prøvetaking som brukes i disse undersøkelsene. Proporsjoner ble sammenlignet med chi-kvadratet test som implementert I SUDAAN. Alle andre analyser ble utført MED SAS (RTI International, Research Triangle Park, North Carolina, USA). Baseline-og oppfølgingsundersøkelsene ble drevet til å være sannsynlig å oppdage en forbedring på 15% i fødselsdosedekning hvis dekningen var 75% i ikke-intervensjonsgruppen, forutsatt en designeffekt på 1,5. Den serologiske undersøkelsen ble drevet til å oppdage en nedgang på 10% i seroproteksjonsraten hvis baseline rate var 95%.

studieovervåking og etisk gjennomgang

studien ble utført AV NVSI og Hunan Provincial Center For Disease Control And Prevention med finansiering FRA PATH og teknisk assistanse FRA PATH og Centers For Disease Control and Prevention (CDC). Etiske gjennomgangskomiteer VED NVSI, PATH og CDC gjennomgikk og godkjente protokollen før studiestart. Alle familier av spedbarnene inkludert ga skriftlig informert samtykke til å delta i studien.

Resultater

Rettidig administrasjon av fødselsdose

Dekning av fødselsdosen Av HepB-vaksine administrert i tide økte i alle tre grupper: fra 8,0% til 57,9% i gruppe 1 (ampulle inne i kjølekjeden), fra 11,3% til 67,8% i gruppe 2 (ampulle utenfor kjølekjeden) og fra 6,8% til 77,3% i gruppe 3 (HepB-p = 0,043 For Gruppe 1 Versus Gruppe 2, P = 0,042 for gruppe 2 versus gruppe 3, p

blant spedbarn født på sykehus, økte vaksinedekningen fra 13,4% (95% konfidensintervall, ki, 10,4–16.4%) til 81,9% (95% KI, 78,3-85,5%; Fig. 1). Fødselsdosedekning var høyere i gruppe 3 (87,6%; 95% KI, 82,0-93,2%) enn i gruppe 1 (77,9%; 95% KI, 71,4–84,3%), men gruppe 2 (80,3%; 95% KI, 74,9–85,7%) var ikke signifikant forskjellig fra de andre to gruppene (Fig. 1).

Fig. 1. Andel barn som fikk den første dosen av hepatitt b-vaksine innen 24 timer etter fødselen hjemme Eller på sykehus, Etter studiegruppe, Hunan, Kina

blant spedbarn født hjemme, økte fødselsdosedekningen også i alle tre gruppene, spesielt i ut-av-kaldkjedegruppene. Fødselsdosedekning var høyere i gruppe 2 (51,8%; 95% KI, 40,9-62,7%) og gruppe 3 (66,7%; 95% KI, 56,9–76,5%) enn i gruppe 1 (25,2%; 95% KI, 14,6-35,7%; P

for spedbarn født hjemme blant alle gruppene var fødselsdosedekning høyere for de som ble vaksinert hjemme enn de som ble tatt av foreldre til sykehus for vaksinasjon (73,5% mot 32,8%; P

et utvalg av foreldre ble spurt om hvorfor deres barn ikke hadde blitt vaksinert innen 24 timer etter fødselen. Før studien sa 78% av foreldrene at hovedårsaken var at de ikke hadde blitt informert av en helsepersonell om viktigheten av Å motta HepB-vaksine innen 24 timer etter fødselen. Etter studien ble andelen som ga denne responsen redusert til 41% (Tabell 2). For barn født hjemme var den nest vanligste årsaken » bolig for langt fra immuniseringsklinikker «(11% før studien og 19% etter studien).

• Tabell 1. Forbedringer i rettidig levering av hepatitt B-vaksinen ved fødselen, etter studiegruppe, Hunan, Kina
  html, 4kb
• Tabell 2. Grunner gitt av foreldre for sen administrasjon av hepatitt b-vaksine ved fødsel til barn født hjemme eller på sykehus, Hunan, Kina
  html, 4kb

Resultater fra den serologiske undersøkelsen

av de 606 barna i den Serologiske undersøkelsen, som alle hadde fått Tre Doser HepB-vaksine inkludert en fødselsdose, hadde 580 (96%) påviselige nivåer av anti-HBs og 89% hadde nivåer av ⩾10 mie/ml («beskyttende Nivåer»). Det var ingen signifikante forskjeller mellom gruppene i andelen spedbarn med seroprotektive nivåer (gruppe 1, 89%; gruppe 2, 91%; gruppe 3, 89%) eller i de geometriske gjennomsnittstitrene av anti-HBs (gruppe 1, 95,5 mie/ml; gruppe 2, 93,3 mie/ml; gruppe 3, 102,3 mie/ml). Av alle barn i den serologiske undersøkelsen var 5 (0,8%) HBsAg-positive og anti-HBc-positive (gruppe 1, 0,5%; gruppe 2, 0,5%; gruppe 3, 1,5%; P = 0,43 for forskjeller mellom grupper).

Overvåking av vaksinelagring og bivirkninger

To av de tre township-kjøleskapene som ble overvåket i gruppe 1-lokalitetene, viste temperaturer på mindre enn 0 hryvnias C. i ett kjøleskap var temperaturen mindre enn 0 °C i omtrent 4 måneder. Ved avreise fra township-sykehuset ble vaksinen i townships i gruppe 2 og 3 utsatt for temperaturer fra 2 °C til 30 °C, med en gjennomsnittlig lagringstemperatur utenfor kaldkjeden på 16 °C. Av 15 000 doser fordelt utenfor kaldkjeden måtte 50 doser fra forskjellige landsbyer i gruppe 2 og 3 kasseres på grunn AV VVM-fargeendringer som indikerer overdreven varmeeksponering.

Alvorlige bivirkninger etter Administrasjon Av HepB-vaksine ble overvåket ved Hjelp Av Kinas rutinemessige passive overvåkingssystem; ingen ble rapportert i løpet av studien.

Diskusjon

den høye risikoen for overføring AV HBV fra en infisert mor til sitt nyfødte spedbarn og de alvorlige langsiktige konsekvensene av perinatal HBV-infeksjon (f. eks. cirrhose eller leverkreft) gjør forebygging av overføring gjennom immunisering ved fødselen spesielt viktig.15 i fjerntliggende områder I Kina og andre land hvor mange barn er født hjemme, har rettidig (innen 24 timer) administrasjon Av HepB-vaksine vært vanskelig å oppnå ved hjelp av rutinemessige metoder for immuniseringslevering. Denne studien viste at rettidig administrasjon av Den første Dosen HepB-vaksine til nyfødte kan forbedres vesentlig gjennom offentlig bevissthetsinnsats og leverandøropplæring, og spesielt for spedbarn født hjemme, gjennom lagring av vaksine i landsbyer utenfor kjølekjeden og administrasjon av vaksine av landsbyens helsearbeidere.

Å Utvide rollen til eksisterende landsbybaserte helsearbeidere er en effektiv måte å forbedre tilgangen til immunisering for vanskelig tilgjengelige befolkninger. Mens trenden I Kina har vært mot å oppmuntre til fødsler og HepB-fødselsdoseimmunisering på sykehus, validerte denne studien en alternativ strategi for områder der det ikke er mulig for kvinner å føde på sykehus. For spedbarn født hjemme, resulterte hjemmebasert immunisering av landsbyhelsearbeidere i betydelig høyere grad av rettidig administrasjon av Den første HepB-vaksinedosen sammenlignet med immunisering på township sykehus. Lagring av vaksinen ut av kjølekjeden i landsbyens helsearbeideres hjem eller klinikker er en enkel og gjennomførbar tilnærming for å muliggjøre landsbybasert immunisering i områder der kjøling ikke er pålitelig. I tillegg, i henhold til lokal skikk i enkelte minoritetsområder, nyfødte spedbarn kan ikke tas ut av hjemmet i løpet av den første måneden etter fødselen. Hjemmevaksinasjon er den eneste måten å levere Den første HepB-vaksinedosen i tide blant disse populasjonene. Denne studien bekreftet funnene fra andre studier I Vietnam, Indonesia og Kina som har vist At HepB-vaksinen er stabil når den brukes utenfor kjølekjeden.7,8,16

de vanligste bekymringene om å ta vaksiner ut av kjølekjeden og sykehusinfrastrukturen-temperatureksponering og injeksjonssikkerhet – ble ikke funnet å være problemer i denne studien. Faktisk viser resultatene av temperaturovervåking at lagring av vaksine i kjølekjeden kan være problematisk hvis vaksinen, som observert her, blir utsatt for frysing i kjølekjedekjøleskap. Selv Om HepB-vaksinen er relativt varmetolerant, dissosierer Den fra adjuvansen og kan miste immunogenitet hvis den fryses.17 Flere studier i andre land har vist at vaksiner ofte utsettes for minusgrader i kjølekjeden.18-20 Å Ta vaksinen ut av kjølekjeden kan potensielt redusere risikoen for vaksineskader forårsaket av utilsiktet frysing. Men i kaldt klima vil vaksiner lagret ut av kaldkjeden bli beskyttet mot frysing i vintermånedene, og en gjentatt studie i kaldt klima kan være berettiget til å evaluere risikoen for vaksinefrysing utenfor kaldkjeden.

Selv blant spedbarn født i områder hvor vaksine ikke ble lagret utenfor kjølekjeden (gruppe 1), økte Rettidig administrasjon av HepB-vaksine betydelig for spedbarn født hjemme og for de som ble født på sykehus, til tross for fravær av andre tiltak enn bevisstgjøring gjennom opplæring og tilsyn fra leverandør. Dette funnet understreker viktigheten av kontinuerlig overvåking og programstøtte for å optimalisere resultatene av nye programmer som innføring Av HepB-vaksinens fødselsdose. Oppfølgingsdekningsundersøkelsen viste at noen helsearbeidere var motvillige til å gi vaksinedosen til spedbarn som oppfattes å være syke, svake eller av lav fødselsvekt, og understreket behovet for overvåking av sykehuspersonalet for å sikre at alle spedbarn født på sykehus får HepB-vaksinedosen til tiden.

denne landsbybaserte strategien er relevant for den globale reduksjonen AV HBV-infeksjon, SIDEN WHO anslår at mer enn 50% av verdens barn blir født hjemme.1 denne strategien kan brukes i mange land der helsearbeidere bor blant befolkninger som ikke er tilgjengelige av det formelle helsevesenet. Det kan være gunstig ikke bare i geografisk isolerte områder, men også i urbane områder hvor kulturelle forskjeller hindrer tilgang til klinikkbaserte vaksinasjoner. ■

• ST Goldstein, FJ Zhou, SC Hadler, BP Bell, EE Mast, Hs Margolis. En matematisk modell for å estimere global hepatitt B sykdomsbyrde og vaksinasjonsvirkning. Int J Epidemiol 2005; 34: 1329-39.
• WHO posisjon på hepatitt B-vaksine. Wkly Epidemiol Rec 2004; 79: 255-63.
• Verdens Helseorganisasjon Institutt For Vaksiner og Biologiske. Innføring av hepatitt b-vaksine i barnevaksinasjonstjenester (WHO/V& B / 01 / 31). Geneve: HVEM; 2001.
• Zhu X, Zhang X, Wang L, Shapiro CN, Wang KY. Status for hepatitt B-vaksinasjon I Kina: resultater Fra 1999 National Coverage Study. I: Margolis HS, Alter MJ, Liang TJ, Dienstag JL, eds. Viral hepatitt og leversykdom. Atlanta: Internasjonal Medisinsk Press; 2002:254-257.
• Kina Helse Statistikk Årbok. Beijing: Kina Union Medical University Press; 2005:194.
• Yuansheng Chen. 2002 National Nutrition Survey. Beijing: Kinesisk Senter for Sykdomskontroll; 2006.
• Verdens Helseorganisasjon Institutt For Vaksiner og Biologiske. Komme i gang med vaksinehetteglassmonitorer (WHO/V&B/02.35). Geneve: HVEM; 2002.
• DB Hipgrave, JE Maynard, BA Biggs. Bedre fødselsdose dekning av hepatitt B-vaksine. Bull World Health Organ 2006; 84: 65-71.
• Galazka A, Milstien J, Zaffran M. Termostabilitet av vaksiner (WHO/GPV98. 07). Geneve: HVEM; 1998.
• Bf Otto, JEG Er Suarnawa, T Stewart, C Nelson, TA Ruff, A Widjaya, et al., et al. Immunisering ved fødsel mot hepatitt B ved hjelp av en ny ferdigfylt immuniseringsenhet lagret utenfor kjølekjeden. Vaksine 1999; 18: 498-502.
• DB Hipgrave, TN Tran, VM Huong, DT Dat, NT Nga, HT Lang, et al., et al. Immunogenitet av en lokalt produsert hepatitt B-vaksine med fødselsdosen lagret utenfor kaldkjeden i landlige Vietnam. Er J Trop Med Hyg 2006; 74: 255-60.
• En Sutanto, JEG Er Suarnawa, CM Nelson, T Stewart, TI Soewarso. Hjemlevering av varmestabile vaksiner I Indonesia: outreach immunisering med en ferdigfylt injeksjonsenhet til engangsbruk. Bull World Health Organ 1999; 77: 119-26.
• Letarte C, Mallins P. møte minutter, TechNet møte, Mars 23-25, 2004, Antalya, Tyrkia. Geneve: WHO TechNet Secretariat; 2004.
• RH Henderson, T Sundaresan. Cluster sampling for å vurdere immunisering dekning: en gjennomgang av erfaring med en forenklet prøvetaking metode. Bull World Health Organ 1982; 60: 253-60.
• SA Marion, M Tomm Pastore, DW Pi, RG Mathias. Langtidsoppfølging av hepatitt b-vaksine hos spedbarn av bærermødre. Am J Epidemiol 1994; 140: 734-46.
• Levering Av Hepatitt B-vaksine utenfor kjølekjeden: Det Lange An-Fylket, Kina. Eksempel. Globale Perspektiver På Hepatitt. 1991; 2: 3-4.
• D Diminsky, N Moav, M Gorecki, Y Barenholz. Fysisk, kjemisk og immunologisk stabilitet AV cho-avledet hepatitt b overflateantigen (HBsAg) partikler. Vaksine 1999; 18: 3-17.
• CM Nelson, H Wibisono, H Purwanto, I Mansyur, V Moniaga, A Widjaya, et al., et al. Hepatitt B-vaksine frysing I Den Indonesiske kaldkjeden: bevis og løsninger. Bull World Health Organ 2004; 82: 99-105.
• K Hanjeet, Ms Lut, M Sinniah, En Schnur. Evaluering av kjølekjedeovervåking I Kelantan, Malaysia. Bull World Health Organ 1996; 74: 391-7.
• Nc Miller, MF Harris. Er barnevaksinasjonsprogrammer i Australia i fare? Undersøkelse av kjølekjeden I Nordterritoriet. Bull World Health Organ 1994; 72: 401-8.

Tilknytninger

• Program For Passende Teknologi I Helse, Beijing Kontor, Kina. Gjeldende adresse: Miljø, Vitenskap, Teknologi Og Helse Seksjon, Usas Ambassade, 3 Xiu Shui Bei Jie, Jian Guo Men Wai, Chao Yang District, Beijing 100600, Kina.
• Hunan Senter For Sykdomskontroll Og Forebygging, Hunan, Kina.
• Nasjonalt Vaksine-Og Seruminstitutt, Beijing, Kina.
• Divisjon For Viral Hepatitt, Nasjonalt Senter For Smittsomme Sykdommer, Sentre For Sykdomskontroll og Forebygging, Atlanta, Georgia, USA.
• Program For Passende Teknologi I Helse, Seattle, Washington, USA.