Hodgkins lymfom Hos en pasient som behandles med adalimumab for psoriasis

Innledning

Psoriasis Er en kronisk immunmediert inflammatorisk hudlidelse med genetiske og miljømessige risikofaktorer (1). Psoriasis varierer etter alder og geografisk region, men den totale prevalensen er ca 2-4% i den voksne befolkningen (2,3). Pasienter med psoriasis har høyere risiko for maligniteter enn de uten tilstanden (4).

Patogenesen ved utvikling og vedlikehold av psoriasisassosierte hudforandringer innebærer overproduksjon av tumor nekrosefaktor (TNF) – α og interleukin (ILs)-23 og -17 (5). Psoriasisbehandling har blitt revolusjonert det siste tiåret med biologisk målrettet terapi for moderat til alvorlig psoriasis, og flere biologiske terapier har også blitt godkjent Av FOOD And Drug Administration (FDA), inkludert tnf-alfa-hemmere; infliximab, etanercept, adalimumab og certolizumab pegol, anti-IL-12/23; ustekinumab, anti-IL-17A; ixekizumab, secukinumab og brodalumab og IL-23 hemmere; guselkumab og tildrakizuma. Biologisk behandling tolereres generelt godt og har statistisk signifikant effekt – og sikkerhetsprofil (6,7). Risikoen for å utvikle lymfoproliferativ sykdom og andre maligniteter etter behandling med anti-TNF-midler, inkludert adalimumab, er fortsatt omdiskutert: nyere litteratur og kasusrapporter hos pasienter med revmatoid artritt viser økt forekomst av sekundære maligniteter under OG etter TNF-α inhibitorbehandling (8,9); andre viser ingen tegn på økt risiko for kreft, bortsett fra ikke-melanom hudkreft (NMSC) (10). I denne rapporten presenterer vi et tilfelle av en ung kvinne som led av kronisk plakkpsoriasis og som utviklet Hodgkins lymfom fem uker etter oppstart av adalimumab.

Sakspresentasjon

en 20 år Gammel Saudisk kvinne, uten andre kjente medisinske tilstander, presentert Til Poliklinisk Dermatologiklinikk Ved King Khalid University Hospital, Riyadh, den 11.juli 2017. Denne pasienten hadde en historie på 12 år med klinisk diagnostisert kronisk plakkpsoriasis, og utilstrekkelig respons på topikale terapier (Figur 1). Hennes medisinske historie viste lavere ryggsmerter, hun var en ikke-(ex-røyker), og hadde ingen familiehistorie med psoriasis. Fysisk undersøkelse viste en kroppsmasseindeks (BMI) på 31, med en psoriasis kroppsoverflateareal involvering av ca 20%, som forekommer over stammen og lemmer. Negler viste grop, og det var ingen felles hevelse eller leddgikt. Hennes laboratorieundersøkelser var normale med differensialer; leverfunksjon; nyreprofiler; lipidprofiler; hepatitt markører; humant immunsviktvirus; QuantiFERON, og tuberkulin hud tester, så vi startet behandling med adalimumab. Den første dosen på 80 mg (Humira, AbbVie, Inc.) ble administrert 25. juli, etterfulgt av en andre dose på 40 mg en uke senere. Pasienten ble holdt på en dose på 40 mg annenhver uke, og ble henvist til reumatologi for vurdering av felles involvering.

Figur 1 Plakkpsoriasis på pasientens rygg.

3. August 2017 ble hun sett på akuttmottaket (ED) på grunn av alvorlige ryggsmerter, og ble diagnostisert og håndtert for ryggsmerter. Hun savnet hennes dermatologi avtale på en måned oppfølging, og ikke planlegge hennes avtale.

den 21. September 2017 hadde pasienten sitt første besøk til reumatologiklinikken, som en funksjon av progressiv forverring av ryggsmerter og hevelse i hånd-og føttene, sammen med utilsiktet vekttap på 12 kg i forhold til de to foregående månedene. Vurderingen konkluderte med en diagnose av ikke-responsiv og forverret psoriasisartritt, da det ble besluttet å avbryte adalimumab, gjenta laboratorieparametere . Pasienten ble byttet til certolizumab og metotreksat.

den 4. oktober 2017 returnerte pasienten til reumatologiklinikken med progressive og lammende ryggsmerter, samt alvorlig rumpesmerter. Hun brukte rullestol. Pasienten ble innlagt, og kjernemagnetisk resonansavbildning (NMRI) av sakroiliakalledd og ryggrad ble utført. Resultatene tyder på lymfom versus tuberkulose, mens høyoppløselig computertomografi (CT) tyder på lymfom med bein involvering. Dette resultatet ble bekreftet VED CT-veiledet biopsi fra høyre bakre superior iliac ryggraden, som bekreftet benmargs involvering, og var en indikasjon På Hodgkins lymfom (Figur 2-5). Pasienten ble overført til hematology-oncology service og startet På Kjemoterapi-protokollen Adriamycin-Bleomycin-Vinblastine-Dacarbazine (ABVD), noe som førte til fullstendig clearance av psoriasislesjoner etter første syklus.

Figur 2 CT scan: store retroperitoneale lymfeknuter er sett i paraaortic regionen med destruktive bein lesjoner assosiert med bløtvev involvering.

Figur 3 MR: multi-level destruktive vertebrale lesjoner med paraspinal og liten intraspinal bløtvev involvering. MR, magnetisk resonansavbildning.

Figur 4 Tru-cut biopsi av en av de forstørrede lymfeknuter avslører spredte atypiske celler i en bakgrunn av nekrotiske lymfoide celler(h / E beis, original forstørrelse ×400).

Figur 5 Immunhistokjemi mot ET CD30-antistoff utviser cytoplasmatisk positivitet på atypiske celler(immunhistokjemi flekk, original forstørrelse ×400).

Diskusjon

Psoriasis har vært forbundet med en liten økning i risiko for å utvikle maligniteter, inkludert kutant lymfom (11). Denne risikoen er knyttet til både alvorlighetsgraden av hudpåvirkning og varigheten av psoriasis-faktorer som kan føre til kronisk lymfocyttstimulering, og til slutt til utvikling av en dominerende klon, som igjen fremmer lymfoproliferative sykdommer med høyere relativ risiko for lymfom (12,13).

Kliniske psoriasisstudier viser ingen økt risiko for malignitet (bortsett FRA NMSC) etter behandling med tnf-α (10,14,15). Etter markedsføring ble det imidlertid rapportert om 26 tilfeller av lymfom hos pasienter behandlet med etanercept og infliksimab (16). En annen nylig studie, utført av large Psoriasis Longitudinal Assessment and Registry (PSOLAR), undersøkte sikkerheten ved systemisk behandling av psoriasis, og fant en signifikant økning i risikoen for malignitet, inkludert lymfom, etter langvarig (>12 måneder) behandling med EN tnf-α hemmer (17). Det er ikke klart om denne økningen skyldes TNF-α inhibitor alene eller kan tilskrives en kombinasjonsbehandling. FDA antyder at malignitet er en mulig bivirkning av adalimumab (18), så det virker forsiktig å være ekstremt flittig for tegn på malignitet i denne pasientgruppen.

Flere studier viser at kutant t-cellelymfom (CTCL), inkludert mycosis fungoides (MF), spesielt i de tidlige stadiene, kan ligne og feildiagnostiseres som psoriasis, på grunn av merkbare kliniske og patologiske overlapper mellom dem (13,19). En fersk kasusrapport viste en rask progresjon AV CTCL til systemisk t-cellelymfom innen uker etter oppstart av adalimumab etter en innledende feildiagnose av psoriasis (20). En studie viste progresjon av kutant lymfom etter administrering av anti-TNF-α behandling. I de fleste tilfeller var CTCL tilstede ved oppstart AV tnf-α inhibitor (21). Dette understreker betydningen av histologisk bekreftelse før biologisk terapi, da sistnevnte vil undergrave løpet av lymfom og CTCL.

i saken presentert her ble pasienten først diagnostisert klinisk med kronisk plakkpsoriasis og behandlet med lokal terapi i 12 år, uten tegn eller symptomer på Hodgkins lymfom. Gitt den korte varigheten på fem uker fra behandlingsstart med biologisk middel, og den ekstremt aggressive oppførselen til lymfom, stiller vi spørsmål ved muligheten for adalimumab som årsak til Hodgkins lymfom. En hypotese i dette tilfellet kan være at lesjonene først var CTCL-assosierte hudlesjoner-som kan etterligne mange sykdommer, inkludert psoriasis. Dette ville imidlertid være usannsynlig, med mindre pasienten hadde både psoriasis og Hodgkins lymfom før adalimumab startet: Som sådan ble oppførselen Til Hodgkins lymfom markant mer aggressiv.

gitt tilfellet som presenteres her, anbefales det sterkt å overvåke alle pasienter som får anti-TNF-α behandling, med en fullstendig rapport om eventuelle uønskede utfall.

Bekreftelser

Ingen.

Fotnote

Interessekonflikter: forfatterne har ingen interessekonflikter å erklære.

Informert Samtykke: Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra pasienten for publisering av denne saksrapporten og eventuelle medfølgende bilder.

1. Capon F. Det Genetiske Grunnlaget For Psoriasis. Int J Mol Sci 2017; 18: 2526.
2. Parisi R, Symmons DP, Griffiths CE, et al. Global epidemiologi av psoriasis: en systematisk oversikt over forekomst og prevalens. J Investere Dermatol 2013; 133: 377-85.
3. Christophers E. Psoriasis – Epidemiologi og klinisk spektrum. Clin Exp Dermatol 2001;26:314-20.
4. Reddy SP, Martires K, Wu JJ. Risikoen for melanom og hematologisk kreft hos pasienter med psoriasis. J Am Acad Dermatol 2017; 76: 639-47.e2.
5. Av Cesare A, Av Meglio P, Nestle FO. Il-23/th17-aksen i immunopatogenesen av psoriasis. J Investere Dermatol 2009;129:1339-50.
6. Galvá-Banqueri M, Gil RM, Ramos BS, et al. Biologiske behandlinger for moderat til alvorlig psoriasis: Indirekte sammenligning. J Clin Pharm Ther 2013;38: 121-30.
7. Jabbar-Lopez ZK, Yiu ZZN, Avdeling V, et al. Kvantitativ Evaluering Av Biologiske Terapialternativer For Psoriasis: En Systematisk Gjennomgang og Nettverksmetaanalyse. J Investere Dermatol 2017; 137: 1646-54.
8. Liu L, Charabaty A, Ozdemirli M. EBV-assosiert plasmablastisk lymfom hos En Pasient med Crohns sykdom etter Behandling Med Adalimumab. J Crohns Kolitt 2013; 7: e118-9.
9. Wong AK, Kerkoutian S, Said J, et al. Risiko for lymfom hos pasienter som får antitumor nekrosefaktorbehandling: en meta-analyse av publiserte randomiserte kontrollerte studier. Clin Rheumatol 2012; 31: 631-6.
10. Peleva E, Exton LS, Kelley K, et al. Risiko for Kreft hos Pasienter Med Psoriasis På Biologiske Terapier: En Systematisk Oversikt. Br J Dermatol 2018;178: 103-13.
11. Gelfand JM, Shin DB, Neimann AL, Et al. Risikoen for lymfom hos pasienter med psoriasis. J Investere Dermatol 2006; 126: 2194-201.
12. Nograles KE, Davidovici B, Krueger JG. Ny innsikt i det immunologiske grunnlaget for psoriasis. Semin Cutan Med Surg 2010; 29: 3-9.
13. Nikolaou V, Marinos L, Moustou E, Et al. Psoriasis hos pasienter med mycosis fungoides: en klinisk studie av 25 pasienter. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017; 31: 1848-52.
14. Papp KA, Poulin Y, Bissonnette R, et al. Vurdering av langtidssikkerhet og effekt av etanercept ved behandling av psoriasis hos en voksen populasjon. J Am Acad Dermatol 2012; 66: e33-45.
15. Gordon K, Papp K, Poulin Y, et al. Langsiktig effekt og sikkerhet av Adalimumab hos pasienter med moderat til alvorlig psoriasis behandlet kontinuerlig over 3 år: Resultater fra en åpen forlengelsesstudie for PASIENTER FRA REVEAL. Jeg Er Acad Dermatol 2012; 66:241-51.
16. Brun SL, Greene MH, Gershon SK, et al. Tumor nekrose faktor antagonist terapi og lymfom utvikling: Tjueseks tilfeller rapportert Til Food And Drug Administration. Leddgikt Rheum 2002;46:3151-58.
17. Fiorentino D, Ho V, Lebwohl MG, Et al. Risiko for malignitet ved systemisk psoriasisbehandling i Psoriasis Longitudinal Assessment Registry. J Am Acad Dermatol 2017; 77: 845-54.e5.
18. Tilgjengelig på nett: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/125057s0276lbl.pdf
19. Reddy K, Bhawan J. Histologic mimickers av mycosis fungoides: en gjennomgang. J Cutan Pathol 2007;34:519-25.
20. Rohl R, Bax D, Schierer S, et al. Et tilfelle for histologisk verifisering av diagnosen atypisk psoriasis før systemisk terapi. JAAD Saksrapporter 2018; 4: 465-7.
21. Martinez-Escala MEG, Posligua AL, Wickless H, et al. Progresjon av udiagnostisert kutant lymfom etter antitumornekrosefaktor-alfa-behandling. J Am Acad Dermatol 2018; 78: 1068-76.