Risikofaktorer analyse på svikt i labyrint prosedyre: mid-term resultater☆

Abstract

Mål: siden slutten av 1980-tallet har kirurgisk ablasjon av atrieflimmer (AF) vært en av de mest effektive måtene å kurere denne arytmen. Imidlertid har ca 20% av pasientene som gjennomgikk maze-prosedyrer vist tilbakefall AV AF i oppfølgingsperioder. Målet med denne studien er å evaluere vårt resultat av labyrintprosedyrer i det siste tiåret og å analysere risikofaktorene for labyrintfeil. Metoder: mellom juli 1997 og juli 2007 gjennomgikk 560 påfølgende pasienter maze-prosedyrer for AF av en enkelt kirurg. Demografi viste at gjennomsnittsalderen for pasientene er 51,3 år, med en liten kvinnelig overvekt (M: F = 248: 312). De fleste av maze-prosedyrene ble utført i forbindelse med mitralventil (n = 494, 88,6%), mens bare seks tilfeller (1,1%) ble utført med isolert maze-prosedyre. Labyrinten svikt ble definert som viser noen rytme i tillegg til normal sinusrytme ved siste oppfølging. Univariate og multivariate analyser for risikofaktorer for labyrint svikt ble identifisert. Overlevelseseffekten av labyrintfeil ble også evaluert. Resultater: sykehusdødeligheten (1,6%) var akseptabel. I løpet av 29,7 måneder med median oppfølgingsperiode var sen dødelighet 3,8% og permanent pacemakerinnsetting var nødvendig hos 2,3% (n = 13) av pasientene. Suksessraten for maze var 84,1% (471/560) og effektiv venstre atriell sammentrekning ble identifisert i 97.2% (458/471) av disse pasientene. I multivariat analyse ble størrelsen på venstre atrium større enn 60 mm, kardiotorakalt forhold over 60%, fin AF-bølge i preoperativt EKG, ingen tidlig normal sinusgjenoppretting og forenklet kirurgisk ablation funnet som en uavhengig prediktor for labyrintfeil. Videre viste pasientene med vellykket maze bedre langsiktige overlevelsesrater. Resultatene av vår labyrintprosedyre i løpet av det siste tiåret viste en akseptabel suksessrate, og pasientene som ble gjenopprettet til sinusrytme etter labyrintprosedyrer viste bedre langsiktige overlevelsesrater. For pasienter som har uavhengige biologiske risikofaktorer, anbefales mer grundig ablationslesjonssett for bedre langsiktige resultater.

1 Innledning

Atrieflimmer (AF) Er den vanligste vedvarende hjertearytmen som øker morbiditet og mortalitet, og forekommer hos opptil 60-80% av pasientene som gjennomgår kirurgi for mitralventilsykdom . Siden Cox Maze-prosedyren ble introdusert Av James L. Cox i 1987, har kirurgisk ablation AV AF vært en av DE mest effektive måtene å kurere denne arytmen. Fordelen med maze-prosedyren har blitt rapportert at den viser en bedre overlevelse og lavere forekomst av slag etter kombinasjon med mitralventiloperasjon .

på grunn av en kompleksitet av den klassiske klipp og sy labyrinten prosedyre, mange modifikasjoner med ulike energikilder har blitt oppfunnet for å utføre labyrinten prosedyrer raskere og trygt . Om lag 20-30% av pasientene som gjennomgikk maze-prosedyrer har imidlertid vist tilbakefall AV AF i oppfølgingsperiodene , og det er få rapporter som viser midt – til langsiktige resultater og rapporterer prediktorer for maze-feilen .

målet med denne studien er å evaluere resultatene av 560 påfølgende tilfeller av labyrintprosedyre i det siste tiåret og å identifisere risikofaktorene for de mislykkede labyrintprosedyrene.

2 Materialer og metoder

2,1 Pasienter og definisjoner

vi analyserte 560 påfølgende pasienter (248 mannlige og 312 kvinnelige pasienter, gjennomsnittsalderen var 51,3 ± 13,1 år) som gjennomgikk labyrintprosedyrer FOR AF av en enkelt kirurg mellom juli 1997 og juli 2007. Da målet med maze-prosedyren er restaureringen til normal sinusrytme (NSR), ble suksessen til maze-prosedyren utelukkende definert som sinus restaurering etter maze-prosedyrene i denne studien. Derfor ble alle pasienter med tilbakevendende atriell takyarytmi (SOM AF, atrieflutter), kryssrytme og hjerterytme av permanent pacemaker kategorisert i den mislykkede labyrintgruppen (Fig. 1 ).

den fine af-bølgen ble definert når spenningen av f-bølge I v1 bly er mindre enn 0,1 mV i preoperativ EKG. Størrelsen på venstre atrium (LA) ble målt preoperativt ved parasternal langaksevisning av transthorak ekkokardiografi. Da metoden for å bestemme STØRRELSEN PÅ LA i denne studien var begrenset til BARE DEN antero-posterior diameteren AV LA, ble det kardiotorakale forholdet vurdert for bedre evaluering lateral utvidelse AV LA. Vedvarende AF ble definert SOM AF som ikke avslutter seg selv, og paroksysmal AF ble definert som intermitterende ELLER tilbakevendende AF. Etter maze-prosedyren ble dagen for sinus restaurering registrert for hver pasient. TIDLIG NSR-retur ble definert som sinusgjenoppretting innen operasjonsdagen. For å evaluere endringene i suksessraten i oppfølgingsperioden ble DAGEN FOR af-tilbakefall dokumentert ved ulike metoder, FOR EKSEMPEL EKG, ekkokardiografi eller Holter-overvåking. Alle data ble samlet inn prospektivt og lagret i en spesialdesignet og regimentert database for ensartethet, nøyaktighet og objektivitet av de genererte dataene ved Hjelp Av Access 2000 (Microsoft Inc.) program for senere vurdering.

denne studien ble godkjent av institusjonens etiske utvalg / institutional review board. Det informerte samtykket ble frafalt av institusjonens etiske utvalg / institutional review board på grunn av den retrospektive karakteren av studien vår.

2.2 Kirurgiske prosedyrer

i løpet av det siste tiåret har tre forskjellige typer labyrintprosedyrer blitt utført. Før januar 1999 ble den konvensjonelle Cox Maze III-prosedyren utført på 30 pasienter. Mellom januar 1999 og juli 2001 hadde 136 pasienter fått maze-operasjoner i henhold til modifikasjonen utarbeidet Av Lee and associates. Detaljerte kirurgiske teknikker Av Cox Maze III og modifisert maze Av Lee har blitt rapportert tidligere . Siden juli 2001 har 394 pasienter gjennomgått forenklet kirurgisk ablation (SSA) med ulike energikilder (kryotermi, mikrobølgeovn og radiofrekvens). Sammenlignet med Den opprinnelige Cox Maze III-prosedyren, ble reseksjonen av høyre atrium auricle og snitt fra auricle til tricuspid ventil utelatt, og de fleste kutt og sy lesjoner i høyre atrium ble endret til ablasjonslinjer unntatt det lange skrå snitt for å komme inn i høyre atrium. Tre ablasjonslinjer for høyre atrium ble videreført på intercaval, carvo-tricuspid og fri vegg av høyre atrium.

lesjonssettene i LA besto av dårligere forlengelse av venstre atriotomi til åpning av venstre dårligere lungevene og fire ablasjonslinjer; inferior og overlegen ablasjonslinjer for pulmonal veneisolasjon, endokardial la isthmus ablation og epikardial koronar sinus ablation. Reseksjon av dårligere vegg AV LA ble utført så mye som mulig, når STØRRELSEN PÅ LA var større enn 60 mm ved preoperativt ekkokardiogram eller utvidelsen var bestemt i operative funn. Reseksjonsområdet avhenger av STØRRELSEN PÅ LA.

de kirurgiske ablasjonsprosedyrene er utført i forbindelse med mitralklaff (88,2%), trikuspidalklaff (3,4%), aortaklaffkirurgi (3,0%) og CABG (3.4%), mens bare seks tilfeller (1,1%) av isolerte labyrintprosedyrer ble utført.

2.3 Klinisk oppfølging

Preoperative og intraoperative data ble prospektivt innsamlet og pasientene ble fulgt opp med jevne mellomrom av kardiologer fra vårt institutt eller henvisende leger. Postoperative rytmer ble sjekket daglig under postoperativ sykehusinnleggelse ved å bruke standard 12-kanals overflate EKG og elektroatriogram atriell pacing wire, som rutinemessig ble brukt etter maze-prosedyren i vårt institutt. Oppfølgings Ekg i poliklinikken ble sjekket postoperativt på 3 måneder, 6 måneder og deretter årlig hos alle pasienter. De grunnleggende rytmene ble klassifisert i sinusrytme, kryssrytme, AF, atriell fladder og pacing rytme. For å evaluere restaurering av mekanisk funksjon I LA ble det gjennomført en vurdering av transmitral a-bølge med transthorakal ekkokardiografi i løpet av uken etter operasjonen, ved postoperativ 6 måneder og deretter årlig under oppfølgingen. Når en pasient klaget over intermittent hjertebank, ble En Holter-overvåking anbefalt for å avsløre paroksysmal AF.

for pasienter som viste sinusrytme PÅ EKG og transmitral a-bølge ble dokumentert med postoperativ ekkokardiografi, ble det ikke forskrevet preemptive antiarytmika ved utskrivning. Hvis postoperativ AF eller atriell fladder ble observert før utslipp, ble intravenøs administrering av amiodaron med en belastningsdose (opptil 1350 mg/dag) initiert og 400 mg amiodaron ble gitt hver 12.time. Hvis en pasient ikke klarte å gjenopprette sinusrytmen med medisiner, ble en elektrisk kardioversjon forsøkt aggressivt.

i tilfeller av tilbakevendende atriell arytmi under amiodaronadministrasjon, endret vi antiarytmiske legemiddelregimer til sotalol eller flecinid og forsøkte elektrisk kardioversjon. Vi forsøkte rate kontroll på alle våre pasienter som ikke opprettholde sinusrytme med bruk av beta-og kalsiumkanalblokkere.

2.4 Statistisk analyse

Kontinuerlige variabler ble presentert som gjennomsnittlig ± SD, og kategoriske variabler som prosenter eller tall. For univariate analyser ble preoperative og operative variabler analysert Ved Hjelp Av Kaplan-Meier-metoden eller cox regresjonsmodell for å undersøke påvirkningen av disse variablene på labyrintfeilene under oppfølgingsperioden. Uavhengige prediktorer ble bestemt ved bruk Av cox multivariabel analyse som involverte en bakover eliminasjonsprosedyre. Forutsetningen om forholdsmessige farer ble bekreftet ved å undersøke loggen (- log) kurver og testing av delvise (Schoenfeld) rester, og ingen relevante brudd ble funnet. Kaplan-Meier overlevelseskurve med log-rank test ble utført for å evaluere overlevelsesfordelen hos pasienter som hadde sinusgjenoppretting.

Alle p-verdier var tosidige, og en sannsynlighetsverdi på p ≪ 0,05 ble vurdert for å indikere en signifikant forskjell. Statistisk analyse ble utført VED HJELP AV SPSS versjon 12.0 For Windows (SPSS Inc, Chicago, IL).

3 Resultater

3,1 Perioperativ demografi

hos disse pasientene var 55,7% av tilfellene (n = 312) kvinner og vedvarende AF 86,6% (n = 485). Gjennomsnittlig VARIGHET AV AF var 5,4 ± 6.6 år, gjennomsnittlig la-størrelse var 58.4 ± 10.3 mm, og gjennomsnittlig CTR var 59.4 ± 7.8%. Mitralklaff reparasjon ble utført i 52,8% av mitralklaff kirurgi og revmatisk mitralklaff sykdom var den vanligste (68,6%) årsaken til mitral patologi. Våre studiepopulasjoner besto av 166 tilfeller (29,6%) av kutt og sy labyrinter og 394 tilfeller (70,4%) Av SSAs, som inkluderte 79 tilfeller (14,1%) av høyre minithorakotomi tilnærminger. Gjennomsnittlig aortisk kryssklemmetid var 111.4 ± 38.2 min, og gjennomsnittlig kardiopulmonal bypass-tid var 160.8 ± 51.3 min. De vanlige energikildene til ablasjoner var kryotermi (76.3%) og mikrobølgeovn (22,7%).

for å analysere preoperative risikofaktorer for labyrintfeil ble pasientene delt inn i to grupper; pasienter med sinusrytme gjenopprettet (gruppe s: 84,1%, n = 471) og mislykket maze (gruppe F: 15,9%, n = 89), i henhold til dokumentert rytme ved siste oppfølging. Preoperative og operative egenskaper hos pasienten er oppsummert i Tabell 1 . I denne studien ble 99,8% av PREOPERATIV STØRRELSE AV LA, 99,8% AV AF-varighet, 96,8% AV af-bølgemønster og 96,4% AV CTR registrert. Det var ingen signifikante forskjeller mellom de vellykkede og mislykkede maze-gruppene med hensyn til oppfølgingstid, kvinnelig overvekt, preoperativ venstre ventrikulær ejeksjonsfraksjon, kardiopulmonal bypass-tid, aortakrysseklemmetid, forekomst av paroksysmal AF, revmatisk etiologi AV MV-sykdom, valg av energikilder, prevalens av mitralventilreparasjon og samtidig trikuspidal annuloplastikk. Pasienter i den mislykkede gruppen viste eldre alder, LENGRE anamnese MED AF, større LA, større kardiotorakal ratio og større forekomst av fin AF (p ≪ 0,001).

3.2 Operative resultater

til tross for at 98,9% av maze-prosedyrene ble kombinert med hjertekirurgi, skjedde tidlig dødelighet hos bare 9 (1,6%) pasienter. Årsaker til tidlig dødelighet inkluderte lavtvirkende syndromer med multippel organsvikt (n = 4), plutselig død etter utskrivning med ukjent etiologi innen 30 dager (n = 2), venstre ventrikkelbrudd etter mitralventilutskifting (n = 2), slag og esophageal blødning (n = 1).

Postoperative komplikasjoner omfattet 13 tilfeller (2,3%) av pacemakerimplantasjon etter maze-prosedyren, 4 tilfeller av mild reversibel hjerneulykke, 5 tilfeller av trakeostomi for langvarig ventilasjon, 8 tilfeller av akutt nyresvikt som krevde dialyse og 31 (5,5%) tilfeller av ny undersøkelse for blødning.

3,3 sene utfall

sen mortalitet forekom hos 21 (3,8%) pasienter i den gjennomsnittlige oppfølgingsperioden på 37,2 ± 30,8 måneder (median: 29,7 måneder; IQR: 10,5–60,7 måneder). Årsaker til sen mortalitet inkluderte respirasjonssvikt (n = 4), hjertedød (n = 4), malignitet (n = 3), cerebral vaskulær ulykke (n = 3), sepsis (n = 2) og død av ukjent etiologi (n = 5).

ved siste oppfølging ble sinusgjenoppretting vist hos 84,1% (471/560) av våre pasienter, og effektiv venstre atriekontraksjon ble identifisert hos 97,2% (458/471) av disse pasientene. Ved utskrivning fra sykehus viste 76,4% (n = 428) av pasientene NSR, og 7,7% (n = 33) av disse pasientene gikk TILBAKE til AF ved siste oppfølging. Blant 23,6% (n = 132) av pasientene som viste noen rytme i TILLEGG TIL NSR ved utslipp, ble 57,6% (n = 76) gjenopprettet NSR ved siste undersøkelse, og de fleste viste kryssrytme ved utslippstidspunktet. I denne studien var kumulative maze-suksessrater hos alle pasienter 82,2% ved 5 år og 69,8% ved 9 år (Fig. 2A).

total overlevelse etter operasjonen ved 3, 5 og 9 år var henholdsvis 95,8%, 94,1% og 88,9%. Aktuarielle overlevelseskurver viste signifikant bedre langsiktig overlevelse i vellykket maze-gruppe (Fig. 2B).

3,4 risikofaktoranalyse av labyrintfeil

ifølge definisjonen av denne studien ble 89 pasienter (15,9%) definert SOM labyrintfeil, som inkluderte tilbakevendende AF (n = 64), atrieflutter (n = 5), vedvarende kryssrytme (n = 7) og permanent pacemakerrytme (n = 13).

den univariate analysen av labyrintfeilen i form av preoperative og operative variabler er vist I Tabell 2 . Kaplan-Meier-kurver med log-rank test viste signifikant forskjell på frihet fra labyrintfeilrate etter dikotom variabler(Fig. 3 ).

selv om graden av sinus restaurering ved siste oppfølging var lik i henhold til modifikasjoner av kirurgisk teknikk, viste Kaplan–Meier kurver med log-rank test en signifikant forskjell i suksessrate mellom kutt og sy labyrint og SSA(Fig. 3F).

i multivariat analyse ble preoperativ STØRRELSE AV LA større enn 60 mm, kardiotorakalt forhold over 60%, fin AF-bølge i preoperativt EKG, ingen tidlig sinusgjenoppretting og SSA funnet som uavhengige prediktorer for labyrintfeil i midtveisoppfølgingsperiode (Tabell 3).

3.5 Impact of the simplified surgical ablation comparing the cut and sew maze

Som den signifikante forskjellen i sinus restaurering under oppfølgingsperioden ble avslørt, ble sammenligningen mellom forenklet kirurgisk ablation og cut and sew maze (Cox Maze III og Lees modified surgical maze) utført (Tabell 4). Selv om de fleste preoperative variablene var sammenlignbare mellom gruppene, viser pasientene i SSA-gruppen signifikant tidligere sinusgjenoppretting. Den kortere bypass tid og aorta kryss-klemming tid var på grunn AV enkelhet AV SSA, og den tidligere sinus restaurering resulterte i kortere postoperativ INTENSIVAVDELING og sykehusopphold.

4 Diskusjon

Siden Cox Maze-prosedyren ble innovert som en kirurgisk terapi FOR AF Av Cox, har det grunnleggende konseptet blitt utbredt av mange kirurger, og samtidig har ulike modifikasjoner det siste tiåret blitt produsert for å forenkle og enkelt utføre maze-prosedyrene . Dette har muliggjort en bred aksept blant kirurger over hele verden. Det er imidlertid få rapporter om mellomliggende eller langsiktige resultater av modifisert labyrintprosedyre som sammenligner med de opprinnelige kutt og sy labyrintprosedyrene . Denne studien viser godt observerte mid-term oppfølgingsdata for et betydelig antall pasienter. Med en enkelt kirurg erfaring, en konsekvent kirurgisk indikasjon på maze prosedyre og uniform kirurgisk teknikk i løpet av studieperioden kan øke påliteligheten av presentere data.

som ulike metoder og ulike definisjoner av rapportering suksessen av maze prosedyrer har blitt gjort, for å vurdere resultatene av maze prosedyren er vanskelig. Resultatene av maze-prosedyren påvirkes av en grundig oppfølging, samt metoden for en rytmevurdering. Med tanke på metoden for en rytmevurdering, kan’ siste oppfølgingsrytme ‘ undervurdere gjentakelsesraten FOR AF, som deretter overvurderer suksessraten for prosedyren. Omvendt definerer aktuarielle metoder som brukes til å avgrense tidsrelaterte hendelser, ‘af-gjentakelsesfri rente’ enhver tilbakevendende AF som en feil i prosedyren, noe som kan undervurdere den faktiske kliniske suksessraten. Siden den mest gunstige metoden for rapportering suksessraten er ‘rytme ved siste oppfølging’, ble metoden vedtatt for å evaluere suksess og fiasko av maze prosedyrer i denne studien. Når man ser på definisjonen av maze suksess, ble de rapporterte kliniske resultatene av maze prosedyrer uttrykt forskjellig, for eksempel ‘frihet FRA AF tilbakefall’ og ‘normal sinusrytme restaurering rate’. På den annen side ble pasienter med tilbakevendende atriell takyarytmi, kryssrytme og hjerterytme av permanent pacemaker kategorisert i den mislykkede labyrintgruppen.

Når Det gjelder de langsiktige resultatene av maze-prosedyren, viste Prasad og medarbeidere at total frihet FRA AF ved 14 år er 92% og friheten FRA AF-frekvensen var godt vedlikeholdt i langtidsoppfølgingsperioden . Tvert imot viste mange andre langsiktige resultater av maze-prosedyren en gradvis slitasje av frihet fra AF i oppfølgingsperioden . Denne studien viste også en gradvis redusert labyrint suksessrate på 3, 5, 7, og 9 år etter operasjonen; 86.5%, 82.2%, 75.4%, og 69,8 prosent. Selv om forskjellene i den langsiktige suksessraten kan påvirkes av forskjellene mellom intraoperative variabler, varierte den langsiktige suksessraten for labyrint mest fra preoperative variabler, for eksempel samtidig valvulær kirurgi og revmatisk hjerteklaffsykdom. I denne studien kan bare 1,1% av den isolerte labyrintprosedyren og 68,6% av revmatisk mitralventilsykdom være en mulig forklaring på relativt lav labyrintsuksessrate i en langsiktig oppfølgingsperiode.

de kjente risikofaktorene for labyrintfeil i tidligere publikasjoner har inkludert alderdom, større LA-diameter, lengre historie MED AF, lavere amplitude f-bølge, revmatisk mitralventilsykdom, permanent AF og lesjonssett med labyrintprosedyrer . I denne studien ble EN LA-størrelse, EN CTR, en fin AF, ingen tidlig nsr-retur og SSA-labyrintprosedyre identifisert som uavhengige prediktorer for labyrintfeil. De kliniske anvendelsene av denne studien er som følger: først må vi endre vår kirurgiske tilnærming fra riktig mini-thorakotomi til median sternotomi for pasientene som har tre biologiske risikofaktorer (la størrelse >60 mm, CTR > 60%, fin AF). Sternotomi gjør det mulig FOR OSS Å resektere LA auricle og for å sikre transmuraliteten av ablationslinjen. For det andre er nøye observasjon nødvendig for pasientene som returnerte TIL NSR etter operasjonsdagen.

det er fortsatt kontroverser om suksessraten for kutt og sy labyrint er bedre enn andre kirurgiske modifikasjoner og ablasjoner ved hjelp av alternative energikilder . Noen forfattere insisterer på at mer omfattende lesjonssett ikke ble vist å forbedre resultatene av operasjonen, og heller biologi av pasienter kan være en viktig determinant for kirurgisk AF – ablationssuksess . Andre hevdet imidlertid at mer omfattende lesjonssett var forbundet med en større suksessrate i studiepopulasjonen . I denne studien reproduserte ablasjonslinjen til SSA de fleste lesjonssettene I Cox Maze III-prosedyren, bortsett fra reseksjonen av en høyre atrium auricle og et snitt mellom høyre atrium auricle og tricuspid annulus. SELV OM SSA aktivert tidligere sinus restaurering og kortere sykehusopphold, mid-term suksessrate PÅ SSA var betydelig lavere enn klippe og sy labyrint. Videre nontransmural lesjoner AV SSA assosiert med ulike tilstand kan være en mulig forklaring på disse forskjellene.

denne studien har flere begrensninger. For det første ble denne studien utsatt for begrensninger som er knyttet til ikke-randomiserte, retrospektive og observasjonelle data. Som et resultat ble operative teknikker og energikilder bestemt av kirurgens preferanse. Da den nåværende studien var basert på en enkelt kirurgs erfaring, kan imidlertid en slik bias minimeres. For det andre, selv om tett oppfølging ble opprettholdt på de fleste pasientene, hadde ingen av pasientene kontinuerlig hjerteovervåking som transtelefoniske EKG-enheter. Da symptomatiske pasienter synes å ha bedre oppfølging med intermitterende 12-leders EKG, kan overestimering AV AF ved langtidsobservasjon være mulig. Tvert imot kan undervurdering av postoperativ AF ved å savne paroksysmal AF også være mulig. For det tredje var den betydelige forskjellen i oppfølgingsvarighet mellom cut and sew maze og SSA en stor begrensning for sammenligning av disse to teknikkene. Derfor er lengre varighet av observasjon nødvendig. For det fjerde, da de to gruppene ble delt i henhold til rytmen til den siste oppfølgingen, eksisterer disse gruppene ikke, og pasienter i begge gruppene kan endres i neste oppfølging. Denne begrensningen svekket den statistiske troverdigheten til denne studien.

til slutt viste vår labyrintprosedyre i løpet av det siste tiåret en akseptabel suksessrate, og pasientene med sinusgjenoppretting etter labyrintprosedyre viste bedre langsiktige overlevelsesrater. Den nære observasjonen er nødvendig for pasientene som returnerte TIL NSR etter operasjonsdagen. SELV OM SSA viste gunstige tidlige resultater, må den langsiktige suksessraten observeres nøyaktig. For pasienter som har uavhengige biologiske risikofaktorer som LA-størrelse større enn 60 mm, CTR over 60% og fin AF, anbefales mer grundig ablationslesjonssett for bedre langsiktige resultater.

Interessekonflikt

ingen av forfatterne har noen interessekonflikt.

Avsløring: Ingen.

Tillegg A

Konferansediskusjon

Dr R. Klautz (Leiden, Nederland): Det er en veldig imponerende serie på over 500 pasienter med hovedsakelig samtidig atrieflimmer med 3 forskjellige teknikker og 3 forskjellige energikilder som brukes.

i oppfølgingen brukte DU EKG og ekko på standard måte, Men Holter-undersøkelser ble bare gjort på indikasjon. Du har en veldig god suksessrate på over 80% ved 5 år i denne gruppen som hadde en vedvarende atrieflimmerrate på nesten 90% og en svært lav forekomst av pacemakere.

jeg tror en del av suksessraten er at du har en annen befolkning enn i resten av Europa hvor vi ikke ser at mange revmatiske ventil sykdom.

du fant ingen forskjell i energikilde eller forskjell mellom paroksysmal og kontinuerlig atrieflimmer, men du fant risikofaktorer for svikt som er veldig kjent for svikt i labyrintprosedyrer.

du fant også at en forenklet labyrint var en risikofaktor for feil. Jeg synes det er veldig vanskelig å trekke konklusjoner fra overlevelse fordi risikofaktorer for svikt også er indikatorer for mer avansert sykdom.

jeg har to spørsmål til deg. Hvis pasienter konverterer til sinusrytme, stopper du antiarytmiske legemidler og antikoagulasjonsbehandling eller hva er din policy i den forbindelse?

Dr Je: vår policy på antiarytmisk medisinering var da pasienten viste normal sinusrytme på EKG og transmitral en bølge ble definert i ekkokardiogrammet under sykehusinnleggelse, vi avsluttet de antiarytmiske legemidlene ved utløpstidspunktet.

Dr Klautz: hvis de konverterte til sinusrytme senere etter utslipp i oppfølgingen, avsluttet du antikoagulasjon og antiarytmiske legemidler?

Dr Je: Ja. Hvis pasientene viste transmitral en bølge i ekkokardiogrammet.

Dr Klautz: Ok. Basert på dine risikofaktorer, er det pasienter der du bestemmer deg for ikke å ablere i det hele tatt, eller hvor du gjør noen annen prosedyre som du går tilbake til en kutt-og-sy labyrinten prosedyre som du hadde mye bedre resultater i disse prosedyrene enn noen av de andre teknikkene?

Dr Je: jeg beklager, jeg fulgte ikke spørsmålet ditt.

Dr Klautz: Du viser så mye bedre resultater i dine kutt-og-sy labyrint prosedyrer.

Dr Je: Ja.

Dr Klautz: nå, basert på disse risikofaktorene, går du tilbake til å kutte og sy labyrint i høyrisikopasienter?

Dr Je: Å, jeg ser. Jeg skjønner.

etter denne studien sammenlignet vi vår cut-and-sew maze-prosedyre og forenklet kirurgisk ablasjonsteknikk. Som du kan se i denne grafen, er labyrinten suksessrate ganske lav for kirurgisk ablasjon gruppe. Det har imidlertid flere fordeler som tidlig sinus restaurering og mindre sykehusinnleggelse og mindre ICU opphold.

og vi tror at den forenklede ablasjonsteknikken i seg selv ikke er en risikofaktor, og mange faktorer kan påvirke under ablasjonsprosedyren.

Fordi vi har utført mange minimalt invasive tilnærminger for labyrintprosedyren, kan vi ikke fullt ut garantere transmuraliteten under fortidens ablationslesjon.

så etter det endret vi vår policy. Hvis pasienten var en høyrisikogruppe, utførte vi rutinemessig sternotomi og resekterte venstre atrium, venstre atriell auricle, og deretter ble ablasjonslinjen koblet til den resekterte LA auriclemarginen.

så vi prøvde å lage perfekt og garantert transmural ablation linje for boks lesjon. Det er vår forandring. Vi ønsker ikke å gå tilbake til cut-and-sew labyrinten.

Dr Klautz: Så du er overbevist om at din forenklede teknikk, som du bruker den nå, er så god som kutt-og-sy labyrint?

Dr Je: Ja. Nå er vi prospektivt samle våre data av sternotomy labyrint for høyrisikogruppe og vil sammenligne med tidligere forenklet kirurgisk ablasjon. Vi har allerede samlet 20 til 30 pasienter, og vi vil analysere og rapportere i nær fremtid.

Dr Klautz: Ok.

Dr S. Benussi (Milano, Italia): dette er en veldig imponerende opplevelse. Jeg vil bare stimulere din kommentar til et praktisk punkt.

hva ville praktisk talt være hjemmemeldingen fra serien din? Foreslår du at siden pasienter med større venstre atrium, eldre alder og andre risikofaktorer har høy relapsing rate ved oppfølging, bør de ikke få ablation i det hele tatt? Eller vil du heller være enig i at, å være moderne ablation teknikker nesten blottet for komplikasjoner, indikasjon til samtidig ablasjon bør utvides til å omfatte selv pasienter med en spådd lav suksessrate, kanskje til og med akseptere en 50% suksessrate, basert på det faktum at du ikke er betydelig legge til operativ risiko?

Dr Je: Jeg vil gjerne vise deg denne grafen.

ja, pasienten har mange risikofaktorer, men de er fordelaktig etter vår labyrintprosedyre fordi vi aggressivt resekterte venstre atrium. Og som du kan se i denne grafen, er gjennomsnittet av venstre atriell størrelse mye redusert etter operasjonen. Og det kan være svært nyttig å forhindre tromboembolytisk hendelse, selv om pasienten gjentok atrieflimmer.

og nå utdanner vi vår pasient slik; Ja, du har risikofaktorer. Så vi vil gjøre en mer grundig ablation lesjon satt til deg via sternotomi tilnærming, men vi kan ikke garantere 100% av sinus restaurering, men vi vil gjøre vårt beste.

Dr M. Jahangiri (London, STORBRITANNIA): jeg har et raskt spørsmål. Var pasientene dine alle kroniske vedvarende AF, eller hadde du noen paroksysmale AF fordi du egentlig ikke definerte hva er denne pasientpopulasjonen du startet med.

Dr Je: du mener paroksysmal og vedvarende?

Dr Jahangiri: Ja. Hadde du noen paroksysmal i denne gruppen?

Dr Je: Å, ja. Jeg viser deg i denne grafen, og i vår studie var 13,4% av pasientene paroksysmal atrieflimmer.

Dr Jahangiri: Fordi du vet resultatene i kirurgi er betydelig bedre hos pasienter med paroksysmal atrieflimmer.

Dr Je: Ja, ja.

Dr R. Chitwood (Greenville, N. Carolina): et raskt spørsmål. Hvor lenge har du frosset? I dine enkle labyrinter og CryoMazes, hvor lenge har du fryse?

Dr Je: for venstre side, to minutters ablation. For høyre side, to minutter for carvo-tricuspid lesjon og den andre siden ett minutt.

Dr Chitwood: CryoProbe minus-150, ikke den gamle Frigitronics-enheten?

Dr Je: Ja.

Dr Chitwood: Den nye.