DISKUSJON
denne rapporten viser at over en median på 15 år etter diagnose av type 2 diabetes utviklet 38% AV UKPDS-deltakerne albuminuri og 29% utviklet nedsatt nyrefunksjon. Det er viktig at en betydelig andel av pasientene utviklet ett utfall, men ikke det andre. Mens systolisk blodtrykk, Indisk-Asiatisk etnisitet, utskillelse av albumin i urin og plasmakreatinin var risikofaktorer for både albuminuri og nedsatt nyrefunksjon, var andre risikofaktorer for disse to utfallene forskjellige. Disse funnene er i samsvar med konseptet om at albuminuri og nedsatt nyrefunksjon ikke nødvendigvis reflekterer den samme underliggende patologien ved type 2 diabetes.
funnet at nesten 40% AV UKPDS-pasientene utviklet albuminuri under >20 år etter diagnosen type 2 diabetes, er sammenlignbar med tidligere data Fra Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetisk Retinopati (WESDR) (14). I WESDR, ved 15 år etter diagnosen diabetes, hadde 45,2% av deltakerne utviklet albuminuri. Selv om det bekreftes høy risiko for albuminuri hos pasienter med type 2 diabetes, viser denne analysen også en høy forekomst (29%) av nedsatt nyrefunksjon i denne pasientpopulasjonen. En signifikant grad av uoverensstemmelse mellom utvikling av albuminuri og nedsatt nyrefunksjon er tydelig. Av de pasientene som utviklet nedsatt nyrefunksjon, hadde 61% ikke albuminuri på forhånd, og 39% utviklet aldri albuminuri under studien. Av pasientene som utviklet albuminuri, utviklet bare 24% senere nedsatt nyrefunksjon under studien. Disse dataene støtter således ikke det klassiske paradigmet av albuminuri som alltid går før nedsatt nyrefunksjon i utviklingen av diabetisk nyresykdom.
Albuminuri brukes klinisk som markør for nefropatisk risiko ved type 2 diabetes (2). Det har imidlertid nylig blitt anerkjent at sannsynligheten for progresjon til makroalbuminuri hos mikroalbuminuriske individer ikke er så høy som en gang antatt (2), og både stabilisering av mikroalbuminuri uten progresjon og regresjon av albuminuri observeres (2,15,16). I tillegg er underliggende strukturelle nyrelesjoner med et bredt spekter av alvorlighetsgrad dokumentert hos både normoalbuminuriske og mikroalbuminuriske pasienter (2,17). I tillegg viste 30% av voksne med type 2 diabetes og kronisk nyreinsuffisiens verken albuminuri eller retinopati, trekk som antas å være indikative for klassisk diabetisk glomerulosklerose (18). Disse funnene tyder på at mikroalbuminuri alene ikke kan gi optimal identifisering av pasienter med type 2 diabetes med høyere risiko for nedsatt nyrefunksjon, og det er derfor nødvendig å identifisere andre risikofaktorer. Videre må det skilles mellom risikofaktorer for albuminuri og de for nedsatt nyrefunksjon.
de mest assosierte risikofaktorene for hendelse albuminuri var systolisk blodtrykk, plasma triglyserider, urinalbumin og Indisk-Asiatisk etnisitet. Den sentrale betydningen av blodtrykk som risikofaktor for både albuminuri og nedsatt nyrefunksjon ved type 2 diabetes er godt dokumentert i tidligere observasjonsstudier (19,20). Videre har antihypertensiv behandling vist seg å redusere forekomsten av albuminuri og bevare nyrefunksjonen i kliniske studier, inkludert UKPDS (21-23). I motsetning til blodtrykk har plasma triglyserider vist inkonsekvente assosiasjoner med hendelse proteinuri og nyresvikt i både populasjons-og diabeteskohorter (24-29). I prospektive studier av type 2 diabetes har et forhøyet triglyserid-TIL-HDL-forhold vært uavhengig assosiert med progresjonen av mikroalbuminuri (30), mens hypertriglyseridemi har spådd behovet for fremtidig renal erstatningsterapi (31). På den annen side har noen etterforskere imidlertid ikke funnet noen uavhengig sammenheng mellom triglyserider og nyreutfall, med univariate forhold avskaffet ved multivariat justering (19,32). Sammenlignet med tidligere studier av type 2 diabetes, er det viktig å merke seg at dagens analyse innebærer en større pasientpopulasjon med lengre oppfølging og omfattende klinisk og metabolsk karakterisering, noe som muliggjør mer komplett multivariat justering. Videre fremkom fastende plasmatriglyseridkonsentrasjon konsekvent som en sterk uavhengig determinant av både mikroalbuminuri og makroalbuminuri. De nåværende funnene støtter en rolle for hypertriglyseridemi i tidlig patofysiologi av albuminuri i type 2 diabetes. I samsvar med dette konseptet reduserte fenofibrat progresjonen til mikroalbuminuri hos pasienter med type 2 diabetes i Både Diabetes Atherosclerosis Intervention Study (33) og FIELD (Fenofibrat Intervention and Event Senking In Diabetes) studien (34).
Andre studier har identifisert baseline albumin i urin som en uavhengig risikofaktor for utvikling av albuminuri (35,36) og nedsatt nyrefunksjon (37,38). I motsetning, Indisk-Asiatisk etnisitet har ikke tidligere vært innblandet i denne sammenheng. En økt forekomst av nyresvikt er estimert tidligere I U.K. Indisk-Asiatiske pasienter med type 2 diabetes (39). I tillegg har tverrsnittsstudier vist en høyere forekomst av mikroalbuminuri hos Indiske Asiater sammenlignet med Kaukasiere i både type 2 diabetes og befolkningskohorter (40,41). Den nåværende rapporten bekrefter disse tidligere observasjonene og viser at Indisk-Asiatisk etnisitet er uavhengig forbundet med utviklingen av både albuminuri og nyreinsuffisiens i type 2 diabetes.
Tidligere prospektive studier har identifisert flere andre risikofaktorer for hendelse albuminuri i type 2 diabetes, inkludert alder, mannlig kjønn, varighet av diabetes, røyking, fedme og tilstedeværelse av retinopati (16,19,20,35,42,43). Selv om det bekrefter den multifaktorielle karakteren av risikoprofilen som ligger til grunn for albuminuri, har den nåværende analysen også identifisert hvite celletall som en uavhengig risikofaktor for mikroalbuminuri, men ikke for makroalbuminuri. Dette funnet øker muligheten for at subklinisk betennelse kan bidra til hendelse albuminuri. Faktisk har både type 2 diabetes og aterosklerotisk vaskulær sykdom blitt karakterisert som tilstander av kronisk lavgradig betennelse, som manifestert av økte serumkonsentrasjoner av inflammatoriske biomarkører, inkludert leukocytter (44,45). Mens hvite blodlegemer har vært prospektivt forbundet med hendelse CVD (46), har dets relevans for mikrovaskulær sykdom i type 2 diabetes fått begrenset oppmerksomhet til dags dato. Tre studier har rapportert en tverrsnittsforbindelse mellom perifert leukocyttall og utskillelse av albumin i urin ved type 2 diabetes (47-49). Den nåværende rapporten viser i tillegg en uavhengig prospektiv sammenheng mellom baseline hvite blodlegemer og hendelsen mikroalbuminuri. Selv om de biologiske mekanismene som ligger til grunn for denne foreningen, forblir klarlagt, bør det bemerkes at aktiverte leukocytter utskiller en rekke potensielt nefrotoksiske cytokiner og kan fremme oksidativt stress (47,48).
de mest assosierte risikofaktorene for kreatininclearance ≤60 ml / min per 1,73 m2 var plasmakreatinin, systolisk blodtrykk, alder, hunnkjønn, høyde og redusert midjeomkrets. Både serumkreatinin og blodtrykk har vært assosiert uavhengig av utviklingen av nedsatt nyrefunksjon i tidligere studier (32,39). Selv om begge var risikofaktorer for albuminuri og nedsatt nyrefunksjon i den nåværende analysen, som Indisk-Asiatisk etnisitet og urinalbumin, fremhever assosiasjonene med kjønn og midjeomkrets de betydelige forskjellene mellom de respektive risikofaktorprofilene for albuminuri og nyreinsuffisiens. Faktisk viste kjønn og midjeomkrets paradoksale foreninger med disse utfallene, med mannlig kjønn og økt sentral fedme knyttet til albuminuri og med kvinnelig kjønn og redusert midjeomkrets forbundet med nedsatt nyrefunksjon. Selv om grunnlaget for disse forskjellene ikke er klart, kan uoverensstemmelsen mellom deres respektive risikofaktorprofiler gjenspeile patofysiologiske forskjeller mellom albuminuri og nedsatt nyrefunksjon. I genetisk analyse AV UKPDS-deltakere er en enkelt polymorfisme ved paraoksonase-2 genlokus paradoksalt forbundet med økt risiko for albuminuri, men redusert sannsynlighet for nyreinsuffisiens (50). Disse funnene støtter også begrepet uenighet mellom disse to utfallene.
Styrken i denne studien inkluderer prospektiv design, som sørget for at måling av risikofaktorer førte til utvikling av albuminuri og nedsatt nyrefunksjon; rekruttering av pasienter ved diagnose av type 2 diabetes, slik at de identifiserte risikofaktorene kan gjenspeile tidlige hendelser i patofysiologien av nyresykdom; og den store studiepopulasjonen og lang oppfølging, som ga tilstrekkelig kraft til å evaluere mange risikofaktorer. I tillegg bidro kravet om to påfølgende unormale tester ved definering av utfall til å forbedre spesifisiteten. På samme måte støtter evalueringen av to utfall av albuminuri og to utfall av nedsatt nyrefunksjon av ulik alvorlighetsgrad robustheten ved identifisering av risikofaktorene fordi de faktorene som er involvert i begge relevante analyser, er identifisert. Det var imidlertid relativt få makroalbuminuri eller dobling av kreatininhendelser og utilstrekkelig effekt til å undersøke mulige effekter av randomisert behandling.
en potensiell begrensning i den nåværende studien er mangelen på evne til å redegjøre for mulig regresjon av albuminuri over tid. En annen begrensning er at BRUK AV ACE-hemmere ikke ble adressert spesifikt i denne analysen. ACE-hemming har vært assosiert med redusert forekomst av mikroalbuminuri hos pasienter med type 2 diabetes og hypertensjon (51). I UKPDS blodtrykkskontrollstudie var det imidlertid ingen forskjell i effekten av kaptopril og atenolol for å redusere forekomsten av diabeteskomplikasjoner, inkludert albuminuri (52).
som konklusjon, med en median på 15 år fra diagnose av type 2 diabetes, utviklet nesten 40% AV UKPDS-pasientene albuminuri og nesten 30% utviklet nedsatt nyrefunksjon. Mange pasienter utviklet en av disse utfallene, men ikke den andre. Mens systolisk blodtrykk, Indisk-Asiatisk etnisitet, utskillelse av albumin i urin og plasmakreatinin var risikofaktorer for både albuminuri og nedsatt nyrefunksjon, var andre risikofaktorer for disse to utfallene forskjellige. Disse funnene er i samsvar med konseptet om at albuminuri og nedsatt nyrefunksjon ikke er ubønnhørlig forbundet med type 2 diabetes.