Ryggsmerter under vekst

Epidemiologi

Degenerative ryggproblemer og smerter representerer mer enn 50% av alle kroniske smerteproblemer i utviklede land og står for det meste av de estimerte 5 milliarder Sveitsiske franc brukt på kroniske smerter i Sveits per år . Dette inkluderer kostnader for arbeidsuførhet, for tidlig pensjon og tilhørende helsekostnader (rehabilitering, kirurgi). Den fremtidige demografiske utviklingen med en økende del av eldre mennesker vil ytterligere fremheve dette problemet.

fullscreen fullscreen

fullscreen

fullscreen fullscreen

fullscreen fullscreen

livstidsprevalens for et menneske er 60-80%, 1-årsprevalens for et middelaldrende individ 40%, dagprevalens 14% og tilbakefall rundt 70% .

det generelle inntrykket av pediatriske ryggspesialister er et økende antall overveiende ungdommer som opplever ryggsmerter relatert til statiske fysiske handlinger som langvarig, sittende eller løftevekter under daglige aktiviteter. Den årlige forekomsten av ryggsmerter under vekst øker fra 12% i en alder av 11 år til 22% i en alder av 15 år, livstidsprevalens fra 12% til 50%. I 2002 ble 1.400.000 barn og ungdom kodet under ryggsmerter I Tyskland (Dorsalgie M54, befolkningen I Tyskland er rundt 82 millioner) forårsaker behandlingskostnader på 100s av millioner Av Euro. Data om rollen som kroppshøyde, kroppsmasseindeks og ryggsekker er motstridende . Avklaringen av rollen til idrettsaktiviteter på høyt nivå er viktig når det gjelder terapi, risikovurdering, naturhistorie, karriereveiledning og langsiktig utfall.

i naturhistoriske studier er det en positiv sammenheng mellom idrett og ryggsmerter for gutter . Den biomekaniske effekten av en bestemt sportsaktivitet, mengden treningstimer og aldersrelatert mekanisk motstand er imidlertid mer relevant enn kjønn: I en stor epidemiologisk studie (n = 26 766) førte ukentlig trening >6 timer til mer ryggsmerter enn ingen eller moderat sport (30%) og enda mer (40%) med >12 timer . Ryggsmerter i en idrettsutøver kan være uavhengig av sport, eller delvis eller fullt forårsaket av det. Høy elitesport, inkludert lumbal hyperextensjon-rotasjonsmomenter (gymnastikk, golf, rugby, badminton, volleyball) har høyest risiko . En 7 ukers prospektiv studie i elite rytmiske gymnaster viste nye forekommende ryggsmerter hos 86% av alle idrettsutøvere .

Spinal vekst

en grundig forståelse av spinal vekst anatomi og fysiologi er en conditio sine qua non når du ser unge pasienter med ryggsmerter siden de fleste ryggproblemer hos barn og ungdom er relatert til det. Longitudinal ryggrad vekst er orkestrert av 48 vekstplater totalt. I likhet med lang benvekst forekommer enchondral ossifisering på topp og bunn endeplate av hver vertebral kropp. Høy aktivitet skjer umiddelbart etter fødselen til 5 år og senere under pubertal vekstspurt rundt menarche hos jenter og stemmebrudd hos gutter. I alt multipliserer sittehøyde med en faktor 2,6 fra fødsel til voksen alder. Spine peak veksthastighet står for flere centimeter vekst per år . Siden ekstremiteter gjennomgår en tidligere vekstspurt og også stopper tidligere for å vokse (jenter i en alder av 14 år, gutter på 16 år) enn ryggraden og thoraxen, endres kroppsforholdene kontinuerlig som kroppsvekt, muskelkraft og muskellengde. Så å si er det en pågående endring av den enkelte biomekaniske situasjonen, spesielt under pubertal vekstspurt. Selv om det ikke er noe bevis, kan vi anta at muskelstyrken og proprioceptive kapasiteter alltid er et skritt bak den benete drivkraften til vekst.

som en konsekvens, og ikke overraskende, synes ungdom spesielt å være mer utsatt for muskeloverbelastning og funksjonelle smerter hvis kravene er høye (elitesport) eller den enkelte fysiske tilstanden er dårlig(høy TV eller PC-tid). Utover de dynamiske biomekaniske patogenetiske faktorene blir vekstsonene selv også et locus minoris resistentiae i puberteten, siden de er mekanisk mindre resistente enn i årene før. Etter hvert som belastningen på den fremre ryggsøylen øker, spesielt i høyt nivå sport med aksial belastning og fremoverbøyning som i alpint, gymnastikk eller roing og på grunn av høyere treningsintensitet under puberteten (og også vilje til å ta risiko, hovedsakelig gutter), skiveherni gjennom vekstplaten, avulsjonsfrakturer eller vekstmodulerende effekter (fig. 1) kan bli tydelig med en mye høyere forekomst hos høyt nivå idrettsutøvere. Det skal bemerkes at – i motsetning til bein-den bruskete vekstplatens mekaniske motstand ikke endres med sport, men bestemmes av de enkelte genetiske forutsetningene.

samspillet mellom biomekanisk påvirkning og en voksende ryggrad

basert på daglig erfaring i forfatterens pediatriske ryggradsklinikk, er tilbakevendende ryggsmerter relatert til utrolig dårlig kondisjon et oppstått problem blant ungdom. Mangelen på selvbevissthet og vanskeligheten med å installere regelmessige fysiske aktiviteter i vår stadig stillesittende unge befolkning kan bli en helsevesenets tidsbombe. På den andre siden er intens atletisk trening en kjent risikofaktor for utvikling av ryggsmerter . Likevel, i det lange løp, oppstår bare sjelden uhelbredelig skade, og fordelene med sportsaktivitet under vekst som utløser for livslang moderat aktivitet kan seire . De fleste pasienter har flere ukers historie med ryggsmerter med sittende eller etter idrett uten morfologisk radiografisk korrelat (funksjonell smerte). Den kliniske undersøkelsen kan avsløre flere indurerte områder i erector trunci muskel (myogelosis) og lumbopelvic regionen.

Primært en to til tre ukers kurs av konservativ terapi er vanligvis vellykket for å lindre smerten: tilpasning av fysiske aktiviteter, massasje og muskelforsterkning. Men i tilfelle funksjonell smerte og dårlig fysisk kondisjon, kan symptomene i utgangspunktet forverres med fysioterapi. Utfordringen er derfor å holde pasienten i samsvar og å installere et program med veiledet hjemmeøvelser. Denne andre perioden varer vanligvis flere måneder. I det lange løp er sekundære forebyggende, videre nå tiltak som endring av livsstil, inkludert involvering i vanlig, livslang fysisk aktivitet, vektkontroll, optimalisert ernæring og uttak fra røyking obligatorisk.

hvis det ikke er noen forbedring i løpet av 2-3 måneder med konservativ terapi, bør man stille spørsmål ved den første diagnosen, undersøke pasienten og utvide diagnostisk opparbeidelse.

utviklingen av muskel-skjelettsystemet hos voksende individer er sterkt påvirket av sportsspesifikke ytre krefter som – i forbindelse med genetiske faktorer-fremkaller en biologisk respons (organisk sykdom) i den voksende ryggraden som kan eller ikke kan være smertefull.

Vertebrae er lastet av to typer krefter: a. eventuelle muskler direkte setter inn på dem og b. krefter og øyeblikk påført vertebral centrum av intervertebralskiven over og under den. Dette resulterer i fleksjons-og forlengelsesmomenter, kompresjonskrefter, skjærkrefter, fallrelaterte påvirkninger, raske akselerasjoner/retardasjoner med varierende størrelse og antall repetisjoner i et gitt intervall. Oppfølgingen av høye krefter som virker på vekstplaten – diskforbindelsen, står for de fleste ryggproblemer under vekst: Scheuermann sykdom, diskopatier, spondylolyse, brudd og skoliose.

Økt trykk på fremre margin av vekstsonen er ansvarlig for uorganisert endokondral ossifikasjon lik den som er nevnt I Blount sykdom, et patogenetisk prinsipp som har blitt bevist i dyreforsøk . Anstrengende fysisk aktivitet kan forårsake strukturelle abnormiteter: forekomsten av ryggsmerter, MR-abnormiteter og større vinkler av thoraxkypose og lumbale lordose er forbundet med større kumulativ treningstid og type sport: gymnaster viser de største endringene, mens mangel på sportsdeltakelse viser de minste endringene . Ligamentøs slapphet og en lav individuell fysiologisk maksimal nedre segment lumbar forlengelse mobilitet i idrett med maksimal lumbar forlengelse er ytterligere risikofaktorer . Videre har spondylolyse, diskplass innsnevring eller ustabilitet vist seg å være risikofaktorer for ryggsmerter hos idrettsutøvere .

overdreven repeterende høy aksial belastning av en fremoverbøyd voksende ryggrad, i extremis hos høyytelses ungdoms alpint skiløpere, kan overstige den mekaniske motstanden til vekstsonene, noe som resulterer i iskemisk nekrose under bruskendeplaten og i diskal herniation i vertebrallegemet (Schmorl ‘ schch noder), fremre endplate lesjoner og diskplass innsnevring, kalt Scheuermann sykdom . Klinisk thorax hyperkyphosis eller flattning av lumbale ryggraden er sett. Det er en høy forekomst av ryggsmerter ved slike synlige radiografiske abnormiteter, hovedsakelig hvis de forekommer i nedre thorax og lumbale ryggrad .

en normal thorax kyfose bør ikke overstige mer enn 45-50° i vinkling og bør være i stand til å rette med full aktivering av stammen extensors eller passiv manipulasjon, for eksempel ved å heve stammen i liggende stilling. Dårlig holdning er preget av full korreksjonsevne til normal. Klinisk hyperkyphose er observert hos 15%, og radiologisk i 6%. I motsetning til det meste «estetiske» aspektet i thoracal ryggraden, er lumbal Scheuermann sykdom mindre hyppig, men smertefull oftere, assosiert med lumbosakrale anomalier (f.eks. spina bifida occulta) og forekomsten er påvirket av fysiske aktiviteter. Studier i tvillinger relaterer seg til arvelige og sportsrelaterte faktorer av lumbal lokalisert Scheuermanns sykdom . I lumbale ryggraden ble det radiografiske og kliniske bildet kalt «atypisk Scheuermanns sykdom» siden den står i kontrast til den «klassiske Scheuermanns sykdom» i thoracal ryggraden når det gjelder tilknytning til overdreven belastning, ryggsmerter og begrensning til bare en eller to ryggvirvler . Uvanlig scheuermann manifestasjon på lumbosacral krysset bevise virkningen av anstrengende sportsaktiviteter på den voksende ryggraden(fig. 2). I et enkelt tilfelle kan forholdet mellom den biomekaniske virkningen av den spesifikke aktiviteten (bevegelsesmønstre, bevegelsesområde, toppbelastning osv.) sammenlignet med utøvernes genetiske forutsetninger (vertebral anatomi, bein tetthet, muskelkraft, proprioception) være avgjørende for den endelige biologiske responsen (vekstmodulasjon, smerte). I vannski hoppere for eksempel er det radiologiske bevis for fremre kolonneskader i 100% (!) i tilfeller av en historie med mer enn 9 års anstrengende engasjement under vekst . Unge elite alpine utforkjørere som opplever repeterende aksiale stammer på en bøyd ryggrad og i skihoppere som gjennomgår høye enkelt støt i en relativt rett ryggrad når landing viser radiografiske abnormiteter i 50% sammenlignet med 20% i en kontrollgruppe . Tap av lumbar lordose (lumbar Scheuermann) med relativ forkorting av fremre kolonne kompenseres ved aktiv flattning av thoracal ryggraden som fører til en total «flatback» og smerte.

Tap av diskhøyde, endringer i disksignalintensitet og diskforskyvning er vanlig hos asymptomatiske individer, men også hyppigere hos idrettsutøvere . Korrelasjon mellom diskdegenerasjon, Schmorls noder og ryggsmerter observeres oftere i (thoraco-) lumbale ryggraden . Akutte symptomatiske endringer som lumbal ring apophyseal fraktur eller akutte diskskader oppstår sjelden under høye belastninger, for eksempel i vektløftere eller gymnaster.

ved betydelig gjenværende vekst (Risser 0-II, < 1 år postmenarkal), kan en spenne stoppe eller til og med delvis reversere prosessen med fremre veksthemming og kileformasjon, forutsatt at ortosene er godt produsert for å avlaste den fremre kolonnen og brukes i mer enn 20 timer daglig. Selv om det er knappe vitenskapelige data, foreslår vår kliniske erfaring brace behandling i progressive tilfeller og / eller ryggsmerter. En thoraco-lumbale-sakrale ortoser tslo strekker passivt thoracal ryggraden. I en relativt fleksibel ryggrad og med en kompatibel, sterk pasient er en kort lumbale brace (Becker brace) et verdifullt aktivt alternativ i tilfelle thoracic Scheuermann: ved liten reduksjon av lumbale lordose (fremre mage dårlig), må pasienten aktivt utvide thoracic ryggraden for å holde sagittalbalansen. For lumbal Scheuermanns sykdom gir en brace i maksimal lumbal lordose vanligvis rask smertelindring og stimulerer fremre vertebral vekst.

Spondylolyse (defekt i brusk anlage av interarticular del) er til stede i 5-8% av den vestlige befolkningen (mann til kvinne ratio 3:1) ervervet i tidlig barndom . Den høye forekomsten i visse geografiske regioner (f. eks. opptil 50% I Inuitter) må skyldes predisponerende genetiske faktorer. Det er en sterk tilknytning til spina bifida occulta, dysplastisk vertebral arch og big inferior facet L4. Det påvirker oftest den femte lumbale vertebraen i uavhengige bipedale vandrere som en hyllest til oppreist gang (lumbale lordose), og observeres derfor ikke hos ikke-ambulatorer og quadruped dyr. En smertefull, scintigrafisk hyperaktiv tretthetbrudd, pars forlengelse eller en pseudartrotisk defekt kan oppstå. Det forblir vanligvis asymptomatisk. Lav lumbal smerte oppstår vanligvis i ca 10% av alle berørte med langvarig, gå eller under idrett, men svarer godt til konservative tiltak som fysioterapi, midlertidig modifikasjon av eller avstå fra anstrengende sport og bracing i en akutt setting.

Klinisk testing i lumbar hyperextensjon er smerteutfordrende: en lateral radiografi sentrert på lumbosakralområdet viser forlengelse av pars eller lokal sklerose som indikerer lokal mekanisk stress, en lysis og avslører tilhørende glidning Av L5 På S1.

MR er indisert ved ikke-respons på konservative tiltak, radikulære nerverøtter symptomer og diagnostisk usikkerhet. Bare sjelden er en operativ intervensjon berettiget, enten direkte pars reparasjon ELLER L5S1 fusjon avhengig av fravær eller tilstedeværelse av disk degenerasjon og høy klasse olistese. Lumbal hyperextensjon og rotasjon av ryggraden er en vanlig manøver i ulike idretter som resulterer i høyere forekomst av spondylolyse enn i kontroller (gymnastikk, kunstløp, ballett, trampolin, trippelhopp, bryting, judo, spyd, golf, basketball, roing, volleyball, svømming brystslag og sommerfugl, vektløfting) . Videre kan unfysiologisk sakralbelastning provosere lokale vekstforstyrrelser, sakral kuppelrunding, stressbrudd i sakrum, fasetter og lumbale pedikler . En episode av smertefull spondylolyse i seg selv er ikke et ekskluderingskriterium for høyt nivå sport så lenge det ikke er forbundet med en høyverdig (III, IV) slip eller en alvorlig diskpatologi. Opptil 30-80% av unge personer med spondylolyse Av L5 viser en fremre glidning Av L5 På S1, halvparten av dem klasse I (mindre enn en fjerdedel av sakralplatået). Unilaterale feil fører aldri til glidning. Den viktigste risikofaktoren er pubertal spinal vekstspurt og sannsynligvis noen ikke klart definerte anatomiske faktorer som sakral anatomi og posisjon og tilstedeværelse/struktur av iliolumbar ligamentet, men det er ikke relatert til type eller nivå av sportsaktiviteter . Progresjon bremser med hvert tiår av livet.

det er ingen sammenheng mellom glippprogresjon og ryggsmerter som er en diagnostisk utfordring . Følgelig kan personer med høyere grad slips forbli asymptomatiske og ukjente i lang tid. Tett overholdelse med regelmessig radiografisk oppfølging (årlig) er obligatorisk under pubertal spinal vekstspurter. Hvis glippen er stabil, lav grad (II eller mindre) og hvis pasienten er asymptomatisk, kan oppfølgingen stoppes to år etter menarche (Risser IV, V).

Pasienter med høy grad av glidning (III, IV) viser stor statisk forstyrrelse. Når vertebrale kroppen L5 har nådd en grad III slip, vil det miste balansen på sakrale platået og vippe inn kyfose, som gjør hele ryggraden ovenfor resulterer i fremre tap av sagittal balanse. I sjeldne, ekstreme tilfeller (fig. 3) den vertebrale kroppen L5 faller av sakral klippen og ligger foran sakrummet (spondyloptose). For å bringe hodet tilbake over sakrummet, aktiverer pasienten alle kompenserende mekanismer: hyperlordose i lumbale ryggraden, forlengelse (flattning) av thoracal ryggraden, forlengelse av bekkenet. Høy spenning av stammen extensor og permanent høy aktivitet av ischiocrural muskler (Mm.biceps femoris, semimembranosus og semitendinosus) kan forårsake rygg og lår smerte, hamstrings forkorting og tap av evne til å bøye seg fremover. Sjelden vil nerveroten L5 forårsake smerte eller tap av motoraktivitet (dråpefot) siden strekkingen skjer sakte og nerveroten tilpasser seg. Imidlertid er ivrig kirurgisk reduksjon kjent for å ha en betydelig risiko for nevrologisk underskudd. Fusion in situ eller mild delvis reduksjon anbefales kun.

Vertebrale frakturer er relativt sjeldne i barndommen på grunn av den fortsatt relativt fleksible ryggraden og de sjeldne høyhastighetstraumene. Vanligvis har pasientene en klar historie med tilstrekkelig traumer og en lett å diagnostisere brudd. Imidlertid påvisning av brudd hos pasienter med skjelettdysplasier og ved cervico-thoracic krysset (fig. 4) kan være mer utfordrende.

Skoliose Er en tredimensjonal deformitet av ryggraden med lateral krumning, for det meste flattning av sagittalprofilen (anterior overgrowth) og rotasjon i tverrplanet. Sistnevnte fører til en ribbe eller lumbal prominence på den konvekse (ytre) siden av kurven. Tap av koronal eller sagittal balanse, skulder høydeforskjell og bekken forvrengning kan også forekomme. De fleste skoliose tilfeller (90%) er idiopatisk (ukjent etiologi), er diagnostisert i puberteten (ungdom), påvirker jenter (4:1-forhold) og viser ofte et kurvemønster som inkluderer en høyre thoraxkurve. Det finnes imidlertid flere kurvemønstre. Smerte er ikke en typisk funksjon, ikke engang i alvorlige kurver. Betydelig smerte i forbindelse med en scoliotisk deformitet bør øke bevisstheten: skoliose kan være forårsaket av smerte av en hvilken som helst kilde (reaktiv), kan oppstå i forbindelse med en underliggende ryggmargen (syrinx, nevrofibroma, tumor) eller ryggrad (spondylolysis) patologi eller kan i seg selv være årsaken til smerte: merket thoracolumbar og eller lumbalskoliose kan være smertefullt på grunn av asymmetrisk muskelbelastning.

Sports-eller idrettsrelaterte faktorer som repeterende tvungen lumbal hyperextensjon, forsinket benmodning hos amenorrhoiske kvinnelige idrettsutøvere og ligamentslapphet kan fremme vekstforstyrrelser og biomekanisk ustabilitet (svake bein og leddbånd, endret vekst). Dette – som et eksempel – kan forklare en 10 ganger høyere forekomst av skoliose funnet i elite rytmiske gymnaster (n = 100, 12% vs 1,1%).

videre differensialdiagnose

diagnosen sjeldne, men alvorlige og potensielt invaliderende eller til og med dødelige årsaker til ryggsmerter under vekst krever en høy grad av mistanke, en grundig anamnese og en klinisk undersøkelse med fokus på egenskapene til smerte, deformitet og nevrologiske underskudd. De fleste voksende pasienter med ryggsmerter viser en normal ryggrad ved klinisk undersøkelse.

det Må Legges Spesiell vekt på nevrologiske underskudd( manglende abdominale reflekser), spesielt på blære – og tarmdysfunksjon. Unge pasienter som primært er diagnostisert med muskelsmerter som ikke responderer på konservativ behandling innen 1-2 uker, må revurderes.

de Fleste patologier er anskaffet. Men i sjeldne tilfeller kan en medfødt ryggrad problem-enten det osseous (svikt i formasjonen), diskal (svikt i segmentering) eller i ryggmargen være årsaks. Medfødte problemer manifesterer seg ofte tidlig i livet. Lumbale kutane endringer som naevi, hårete flekker og hud dimples kan indikere en misdannelse av ryggraden og / eller ryggmargen. Okkulte ryggmargsavvik kan føre til uforklarlige ryggsmerter, atypisk skoliose( thorax venstre konveks), unormal gange, smerter eller svakhet i lemmer og – fremfor alt-stiv eller tilbakevendende fotdeformitet .

Røde flagg for andre diagnoser enn muskelsmerter, Scheuermanns sykdom, spondylolyse og skoliose er pasientens alder <5 år, akutt traume, funksjonsbegrensning for dagliglivets aktiviteter, bestrålende smerter, vekttap, varighet > 4 uker, tidligere tumor, eksponering for tuberkulose, nattsmerter og feber .

Svulster i ryggraden og ryggmargen er sjeldne og bare av og til synlige på konvensjonelle Røntgenstråler (fig. 5). De fleste av dem er godartede (Osteoidosteomer, osteoblastomer, aneurysmatiske bencyster, kjempecellesvulster, Langerhanscellehystiocytose, osteokondromer). Som de mindre hyppige maligne svulstene (Ewing sarkom/PNET, osteosarkom), forekommer de ikke i foretrukne områder. Den viktigste alternative diagnosen til svulst er spondylitt og spondylodiskitt. Som med svulster, pasienter ofte til stede med smerter som ikke er relatert til aktiviteter eller med nattesmerter. Negative laboratorieresultater (C-reaktivt protein, erytrocytt sedimenteringshastighet, antall hvite blodlegemer) utelukker ikke infeksjon, og positive resultater utelukker ikke en svulst (ewing sarcoma!). Noen ganger avslører bare (gjentatte) biopsier vurdert av en erfaren patolog den underliggende patologien.

Sjeldne, men potensielt dødelige årsaker til ryggsmerter er kronisk retrokekal blindtarmbetennelse, nekrotiserende fasciitt, psoas abscess og aneurismer hos pasienter med bindevevssykdommer som marfans syndrom .

Kronisk smerte

Kronisk smerte under vekst må tas alvorlig i lys av sin potensielle overgang til en livslang byrde for pasienten, men også for samfunnet: Omtrent hver 5. (!) Europeisk voksen lider av kronisk smerte. En naturhistorisk undersøkelse om voksne avslører den katastrofale effekten av kronisk smerte på sosialt og arbeidsliv: bortsett fra hyppige legebesøk og forbruk av reseptfri behandling som massasje, akupunktur og fysioterapi, OVER disk NSAID, paracetamol og svake opioider, viser nesten to tredjedeler av pasientene begrenset arbeidskapasitet, 13% trengte å bytte jobb, 19% mister jobben og to tredjedeler tar reseptbelagte medisiner, men bare 2% er under behandling av en smertebehandlingsspesialist . Det er en advarsel om at barn som lider av kroniske smerter kan overføre deres helseproblem, deres endrede sosiale oppførsel og en potensielt svekket utdanning i voksen alder. Faktisk er det ingen bevis for at kronisk smerte under vekst baner vei for en livslang kostbar smertekarriere, men det kan vel være slik. Man kan ikke forvente at kronisk smerte også er en (voksende ?) problem i pediatrisk helsetjenester. Det er imidlertid nåværende mangel på tilstrekkelig oppfatning, fasiliteter, behandling og forskning. Ryggsmerter er nummer tre symptom bak hodepine og magesmerter hos unge pasienter med kronisk smerte.

Kronisk betyr at smerte har vart i mer enn 3 måneder eller gjenoppstår innen 3 måneder . I tillegg til denne tidsbaserte definisjonen er det noen viktige funksjoner som bør øke bevisstheten hvis de finnes hos barn og ungdom med ryggsmerter: det er en uavhengig sykdom, koblet fra en hvilken som helst innledende utløser (for eksempel traumer, betennelser, vekstforstyrrelser, svulst etc.), varigheten av smerte er lengre enn forventet i lys av den primære underliggende patologien, er intensiteten ikke korrelert med stimulansen, det ser ut til å være en terapeutisk utfordring, reagerer ikke på vanlige terapeutiske tiltak og det krever en tverrfaglig tilnærming.

gradering av Kroniske smerter fokuserer ikke på smertenivået som symptom, men på følgene av det: det kan ikke ha noen innvirkning på daglige aktiviteter (nivå 1), hindre involvering i idrettsaktiviteter (nivå 2) eller forårsake fravær fra skolen (nivå 3) .

I Tyskland 5-6% av barn (400,000 ut av 7,2 millioner i aldersgruppen 8-16 år!) lider av høy intensitet smerte med alvorlig til svært alvorlig begrensning i dagliglivet . I Sveits ville dette tilsvare 27 500 av 500 000.

vår tradisjonelle tilnærming har vært adgang for en intens 3-4 ukers periode med fysioterapi guidet rehabilitering. Bærebjelken på 2-3 fysioterapi økter per dag ble supplert med psykologisk, psykiatrisk, sosial og smerte service støtte hvis det anses nødvendig. Medisinering besto av muskelavslappende midler og ikke-steroide antinflammatorier.

selv om det var vellykket i mange tilfeller, hovedsakelig hos høyt nivå idrettsutøvere med muskulær dysbalanse, men klare personlige mål og strategier, observerte vi mange pasienter med ukontrollable situasjoner, permanent høyt smertenivå, forvirring mellom klinisk bilde og funn, lav suksess og høy tilbakefall. Vi spurte derfor vår tilnærming som var basert på beslutningsprosessen til det primært involverte ortopediske teamet. Pasientens oppfatning var derfor fokusert på et somatisk herdbart problem. Opptak til en ortopedisk avdeling brenner ytterligere denne holdningen. En radikal endring i strategi ble stimulert av et konsept utviklet av tysk stiftelse for smertebehandling hos barn (Universitet Og Barnehospital Witten/Herdecke, Prof. Zernikow). Så langt kroniske smertepasienter har nesten utelukkende vært et problem i voksen medisin. I pediatri og pediatrisk ortopedi – onkologiske pasienter unntatt – har det ikke fått stor oppmerksomhet så langt. I motsetning til det tradisjonelle konseptet med ortopedisk kirurg som (somatiserende) drivkraft, er en moderne strategi multimodal, inkludert samtidige psykoterapeutiske og somatiske metoder . Det tar sikte på å bryte den onde syklusen av langvarig smerte, psykologiske endringer, endret smerteoppfattelse, sosial nedbrytning og forsømmelse som ytterligere utløsere. Hovedmålet er ikke smerteutryddelse, men å takle det. Før innleggelse må pasienten og hans/hennes familie fylle ut et alderstilpasset spørreskjema som viser om han/hun kvalifiserer for denne prosessen . Sammendrag smertevarighet > 6 måneder, permanent smerte > 5 på en numerisk vurderingsskala (0-10), toppsmerter 8 eller mer minst to ganger per uke, mer enn 5 ut 20 dager fravær fra skolen og en smerterelatert score på minst 36 på paediatric pain disability index er kjernevariablene.

Opplæring av smertehåndteringsstrategier, behandling av psykiatriske komorbiditeter, systemiske og familieintervensjoner, valgfri intervensjon og forebygging av tilbakefall danner den modulære oppbyggingen av en vellykket pasientbehandling. Smerte nivå, smerte relatert funksjonshemming og fravær fra skolen er betydelig redusert . Forebygging av tilbakefall inkluderer en tett oppfølging etter utslipp og en andre serie av pasientbehandling i de fleste tilfeller: alle kjernevariabler viser signifikant forbedring etter 3 måneder. Totalt 73% av alle ungdommer rapporterer om signifikante endringer i smerteintensitet, selv om de viser høyere funksjonshemming og mer passiv smertemestring enn barn . Nesten 60% holder nivået på ett års oppfølgingsmerke. Interessant jenter har høyere smerteintensitet og høyere skolefravær.

bevisstheten om kroniske smerter, spesielt ryggsmerter hos barn og ungdom, blir for tiden hevet blant pediatriske ortopediske kirurger, familieleger, allmennleger og barnelege. Oppsettet av i henhold nettverk for påvisning, innleggelse fasiliteter og fremtidig forskning på epidemiologi, risikofaktorer, utvikling av innovative behandlingsstrategier og fastsettelse av deres effekt, effektivitet, kost-nytte-forhold samt deres langsiktige effekter i voksen alder fortjener en høy sosial, medisinsk og økonomisk prioritet.

Konklusjoner

Dårlig fysisk form eller idrett på høyt nivå synes å være risikofaktorer for utvikling av de mest utbredte funksjonelle ryggsmerter, spesielt under pubertal vekstspurt. Gutter og visse sportsaktiviteter som inkluderer repeterende lumbar hyperextensjon-rotasjonsmomenter eller høye aksiale belastninger har høyere risiko. I de fleste tilfeller er smerte hos ungdomsutøvere anskaffet. Høye krefter som virker på mottakelig, relativ svak disk-vekst plate sammensatte resulterer ofte i en definert patomorfologiske smerte korrelerer. Regelmessige rutinemessige sportsmedisinske kontroller er derfor obligatoriske hos aktive idrettsutøvere. Videre bør man alltid være årvåken for smerte som ikke er relatert til fysiske aktiviteter og eventuelle endringer i sagittalprofilen. Det bør huskes at yngre alder og røde flagg symptomer kan indikere infeksjoner eller svulster, for å forhindre katastrofale diagnostiske og terapeutiske bortfall. Kroniske smerter bør anerkjennes og behandles som en separat enhet som krever multimodale strategier, inkludert psykologer og psykiatere.

Tabell 1: Smerte funksjoner: Differensiell diagnose
natt smerte	Tumor, infeksjon
Akutt	Spondylolyse, fraktur
	Diskal herniation
Kronisk	Scheuermanns sykdom
	Psykologisk problem
med fleksjon	Diskal herniation
Forlengelse	Spondyloliyse / Olistese