By: William P. Rix, MD
Lower leg pain on the outside of the leg (laterale leg pain) is een veel voorkomende klacht in het kantoor van de orthopedist. Meestal wordt de pijn overal gevoeld van het buitenaspect van de knie tot de laterale enkel. De patiënt geeft meestal een geschiedenis van geleidelijk begin van pijn zonder voorafgaande trauma. De differentiële diagnoses lijst is lang en het vinden van de exacte oorzaak kan uitdagend zijn.
de wervelkolom, heup, bekken, knie of onderbeen kunnen de oorzaak zijn en binnen deze anatomische structuren kunnen bot, gewricht, zenuw, pees, ligament, meniscus of spier betrokken zijn. Wanneer de pijn in het onderbeen afkomstig is van een asymptomatische (pijnloze) heup of lage rug noemen we het “referred” pijn. Het exacte mechanisme of de fysiologie van verwezen pijn is niet volledig begrepen.
vaak voorkomende oorzaken van pijn in het onderbeen
lumbale wervelkolom:
Degeneratieve artritis van de disc-ruimte of de facetgewrichten
Lumbale radiculitis (een ingeklemde zenuw)
Spinale stenose (vernauwing van de wervelkolom)
Hip:
Degeneratieve veranderingen in het heupgewricht
Trochanteric bursitis (ontsteking van de abductor spier-pees)
Stress of kwetsbaarheid fracturen van de heup
Knie:
het opsporen van problemen binnen patellofemorale (knieschijf) gezamenlijke
Degeneratieve artritis in de laterale (buiten) gezamenlijke compartiment
Scheur van de laterale meniscus (kraakbeen van de knie)
onderbeen:
Stress-of fragiliteitsfracturen van het kuitbeen, vooral bij mensen met osteoporose.
voor atleten, met name hardlopers, moet de lijst worden uitgebreid met spiercompartimentsyndroom (zwelling van een beenspier in een beperkte ruimte), beknelde zenuwen in het been zelf (in tegenstelling tot de lage rug), weke delen (spier, pees, ligament of fascia) overmatig gebruikssyndromen en problemen met de uitlijning van voet en enkel.
minder vaak voorkomende oorzaken van pijn in het onderbeen, zoals perifere vasculaire aandoeningen (slechte bloedtoevoer naar de benen) en reactie op sommige geneesmiddelen (bijv. statines), dienen te worden vermeld.
diagnose stellen
de sleutel tot het stellen van de diagnose ligt in de aanwijzingen (de voorgeschiedenis, of wat de patiënt de arts vertelt) en het bewijs (de objectieve bevindingen tijdens het onderzoek). In overleg, bijvoorbeeld, als de patiënt vertelt de arts de pijn in het been komt op terwijl hij/zij loopt naar de supermarkt, maar gaat weg terwijl leunend op de winkelwagen, de orthopedist denkt onmiddellijk aan lumbale stenose; als de patiënt beschrijft zijn/haar onderbeen pijn als vergezeld van “spelden en naalden” (paresthesie), dan is een geknepen zenuw betrokken, hetzij in de lage rug (“verwezen”) of in het been. (Opmerking: hoewel de afwezigheid van paresthesieën zenuwbetrokkenheid niet uitsluit, is de aanwezigheid ervan een sterke indicator ervan.)
als de orthopedist bij lichamelijk onderzoek een bepaalde beweging of manoeuvre kan vinden die de pijn van de patiënt reproduceert, heeft hij geluk omdat dit de diagnoses aanzienlijk vernauwt. Als de patiënt bijvoorbeeld de pijn in het onderbeen ervaart bij het buigen van zijn rug en het kantelen naar het pijnlijke been, dan zijn pijnlijke facetgewrichten in de lumbale wervelkolom verdacht; als de nadruk op de heup in flexie en rotatie veroorzaakt de pijn, dan is het heupgewricht of bot betrokken en ook, een positieve enkele been squat test zou kunnen wijzen op een artritische patellofemorale gewricht, terwijl exquise tederheid op palpatie van de distale fibulaire bot zou suggereren een stressfractuur.Röntgenfoto ’s en in mindere mate MRI’ s zijn belangrijke diagnostische instrumenten in onze zoektocht naar de diagnose. Röntgenfoto ‘ s detecteren artritis, stressfracturen, instabiliteit en uitlijning. MRI ‘ s detecteren bot kneuzingen, stenose van de wervelkolom, pezen/ligament verwondingen en meniscale tranen in de knieën.
vaak kunnen we, met behulp van een combinatie van aanwijzingen, bewijs en beeldvorming, de lijst van mogelijke diagnoses beperken tot twee of drie. Op dat moment zullen we onze toevlucht nemen tot diagnostische injecties met lokale verdovingsmiddelen om de diagnose te versterken. Als de injectie in een vermoede pijngenerator de pijn in het onderbeen verwijdert of aanzienlijk vermindert, hebben we onze diagnose.
nu kan een specifieke behandeling beginnen.