patiënten
figuur 1.
figuur 1. Screening, Randomisatie en Follow – up van de deelnemers aan het onderzoek. Tabel 1.
Tabel 1. Uitgangskenmerken van de patiënten (Intention-to-Treat populatie).
in totaal werden 897 patiënten willekeurig ingedeeld in een studiegroep: 431 in de chloorhexidine–alcoholgroep en 466 in de povidon–joodgroep (figuur 1). Van de 849 patiënten die in aanmerking kwamen voor de intention-to-treat–analyse, kregen er 409 chloorhexidine–alcohol en 440 kregen povidon-jodium. Zesendertig patiënten werden uitgesloten van de analyse per protocol: 25 ondergingen een schone operatie in plaats van een schone besmette operatie, 4 stopten 1 of 2 dagen na de operatie met het onderzoek en 7 stierven voor de voltooiing van de 30-daagse follow-up (4 in de chloorhexidine-alcoholgroep en 3 in de povidon-jodiumgroep). Daarom werden 813 patiënten (391 in de chloorhexidine–alcoholgroep en 422 in de povidon–jodiumgroep) opgenomen in de per-protocol analyses. De patiënten in de twee studiegroepen waren vergelijkbaar met betrekking tot demografische kenmerken, coëxisterende ziekten, risicofactoren voor infectie, antimicrobiële blootstelling en duur en soorten chirurgie (Tabel 1, en Tabel 1 in de aanvullende bijlage, beschikbaar met de volledige tekst van dit artikel op NEJM.org). Alle patiënten kregen systemische profylactische antibiotica binnen 1 uur voor de eerste incisie, en er waren geen significante verschillen in het type of aantal antibiotica toegediend aan de twee studiegroepen, zelfs wanneer alleen patiënten die colorectale chirurgie ondergingen werden overwogen (Tabel 2 in de aanvullende Appendix).
infectiepercentages
Tabel 2.
Tabel 2. Percentage patiënten met infectie op de plaats van de operatie, afhankelijk van het type infectie (Intention-to-Treat populatie).
voor de patiënten in de intention-to-treat-populatie was het totale aantal chirurgische infecties significant lager in de chloorhexidine–alcoholgroep (9,5%) dan in de povidon–jodiumgroep (16,1%, P=0,004) (Tabel 2). Het relatieve risico op een infectie op de operatieplaats bij patiënten van wie de huid preoperatief was gereinigd met chloorhexidine-alcohol versus povidon–jodium was 0,59 (95% betrouwbaarheidsinterval , 0,41 tot 0,85). Evenzo werd chloorhexidine–alcohol geassocieerd met significant minder oppervlakkige incisionele infecties (relatief risico, 0,48; 95% BI, 0,28 tot 0.84) en diepe incisionele infecties (relatief risico, 0,33; 95% BI, 0,11 tot 1,01). Er waren echter geen significante verschillen tussen de twee studiegroepen in de incidentie van orgaan-ruimte infectie (relatief risico, 0,97; 95% BI, 0,52 tot 1,80) of sepsis van infectie op de plaats van de operatie (relatief risico, 0,62; 95% BI, 0,30 tot 1,29).
Figuur 2.
Figuur 2. Kaplan-Meier Curves voor vrij zijn van infectie op de plaats van Operatie (Intention-to-Treat populatie).
patiënten die chloorhexidine–alcohol kregen, hadden significant meer kans vrij te blijven van infectie op de plaats van de operatie dan degenen die povidon-jodium kregen (P=0,004 volgens de log–rank test). In de chloorhexidine–alcoholgroep hadden 39 patiënten voorvallen (9,5%) en werden gegevens van 370 patiënten (90,5%) gecensureerd; in de povidon–jodiumgroep hadden 71 patiënten voorvallen (16,1%) en gegevens van 369 patiënten (83,9%) werden gecensureerd.
de analyse per protocol leverde vergelijkbare werkzaamheidsresultaten op. De Kaplan-Meier schattingen van het risico op infectie op de plaats van de operatie (Figuur 2) toonden een significant langere tijd tot infectie na de operatie in de chloorhexidine-alcohol groep dan in de povidon–jodium groep (P=0,004 door de log–rank test).
Tabel 3.
Tabel 3. Percentage patiënten met infectie op de plaats van de operatie, afhankelijk van het type operatie (Intention-to-Treat populatie).
de interactie tussen de behandelingsgroep en het type operatie (abdominale vs. nonabdominaal) werd opgenomen in een logistiek-regressiemodel met de belangrijkste effecten van het groepstype en het chirurgische type en bleek niet significant te zijn (P=0,41). Wanneer afzonderlijk beschouwd in een subgroepanalyse (Tabel 3), was het infectiepercentage na abdominale chirurgie 12,5% in de chloorhexidine–alcoholgroep versus 20,5% in de povidon–joodgroep (95% BI voor het absolute verschil , -13,9 tot -2,1 procentpunten). Bij patiënten die niet-abdominale chirurgie ondergingen, was het infectiepercentage 1,8% in de chloorhexidine–alcoholgroep versus 6.1% in de povidon-joodgroep (95% BI voor het absolute verschil, -7,9 tot 2,6 procentpunten).
zowel de intention-to-treat-analyse (Tabel 3) als de per-protocol-analyse toonden voor elk van de zeven onderzochte soorten operaties lagere percentages van infectie op de plaats van operatie in de chloorhexidine–alcoholgroep dan in de povidon–jodiumgroep. Hoewel het onderzoek niet in staat was om de infectiepercentages voor subcategorieën van patiënten te vergelijken, kwam infectie significant minder vaak voor in de chloorhexidine–alcoholgroep dan in de povidon–jodiumgroep in de intention-to-treat-analyse voor patiënten die een kleine intestinale operatie ondergingen (P=0,04) of een abdominale operatie (P=0,009) of die niet preoperatief douchten (P=0,02).
de Breslow-Day-tests wezen op homogeniteit door geen significante verschillen tussen ziekenhuizen aan te tonen met betrekking tot de incidentie van ongeacht welk type infectie op de operatieplaats (P=0.35) of individuele soorten infecties (p≥0,19). Toch hebben we rekening gehouden met ziekenhuis site in alle logistieke-regressie modellen door het opnemen van deze term als een willekeurig effect door het gebruik van GEE.
Analyses van risicofactoren
de multivariate logistic-regressieanalyse identificeerde de volgende risicofactoren voor infectie op de plaats van operatie in de intention-to-treat populatie: gebruik van povidon-jodium, abdominale chirurgie, alcoholmisbruik, levercirrose, kanker, diabetes mellitus, ondervoeding, gastro–intestinale ziekte, langere duur van de operatie, langere duur van de plaatsing van chirurgische drain, en preoperatieve douche met povidon-jodium (Tabel 3 in de aanvullende bijlage). Aangezien een analyse van andere risicofactoren dan de toegewezen interventie een verkennende analyse vormt, waarbij meerdere gelijktijdige statistische tests worden uitgevoerd, kan het de kans op een vals-positieve bevinding vergroten (type II-fout).
microbiologische Infectieoorzaken
cultuur van de operatieplaats bij 60 van de 61 geïnfecteerde patiënten gaf groei van organismen (in totaal 107 isolaten), en vergelijkbare proporties van geïnfecteerde patiënten in de twee studiegroepen (23 van de 39 in de chloorhexidine–alcoholgroep en 37 van de 71 in de povidon–jodiumgroep) hadden een identificeerbare microbiologische infectieoorzaak (Tabel 4 in de aanvullende bijlage). Gram-positieve aërobe bacteriën (63 isolaten) overtreffen gram-negatieve aërobe bacteriën (25 isolaten) met een factor 2,5 en 38% van de culturen waren polymicrobieel. Er waren geen significante verschillen in de frequentie van het isoleren van bepaalde categorieën organismen of bepaalde organismen in de chloorhexidine–alcoholgroep (in totaal 44 isolaten) in vergelijking met de povidon–joodgroep (in totaal 63 isolaten), met uitzondering van streptokokken, die minder vaak voorkwamen in de eerstgenoemde groep (1 van 44 VS.10 van 63 , P=0,03).
Bijwerkingen
Tabel 4.
Tabel 4. Klinische bijwerkingen (Intention-to-Treat populatie).
in de intention-to-treat analyse traden bijwerkingen in gelijke proporties op bij de patiënten in de chloorhexidine–alcoholgroep en de povidon–jodiumgroep (respectievelijk 228 van de 409 en 256 van de 440), evenals ernstige bijwerkingen (respectievelijk 72 van de 409 en 70 van de 440) (Tabel 4 en Tabel 5 in de aanvullende bijlage). De bevindingen waren vergelijkbaar in de analyse per protocol. Drie patiënten (0,7%) in elke studiegroep hadden een bijwerking (pruritus, erytheem of beide rond de chirurgische wond) die geacht werd gerelateerd te zijn aan de onderzoeksgeneesmiddelen; er werden echter geen ernstige bijwerkingen geacht gerelateerd te zijn aan de onderzoeksgeneesmiddelen. Er waren geen gevallen van brand of chemische huidverbranding in de operatiekamer. In totaal stierven zeven patiënten: vier (1,0%) in de chloorhexidine–alcoholgroep die geen chirurgische-plaatsinfecties hadden en drie (0,7%) in de povidon–jodiumgroep die stierven aan sepsis als gevolg van orgaan-ruimte-infectie.