de Albuminespiegel in Serum wordt geassocieerd met Nierprognose bij patiënten met diabetische nefropathie

Abstract

objectief. Hoewel hypoalbuminemie vaak wordt gevonden bij de meeste patiënten met diabetische nefropathie (DN), blijft de relatie met de ernst en progressie van DN grotendeels onbekend. Ons doel was om de associatie te onderzoeken tussen de serumalbumine niveaus en clinicopathologische kenmerken en renale uitkomsten bij patiënten met type 2 diabetes mellitus (T2DM) en biopsie-bewezen DN. Materialen en methoden. In totaal werden 188 patiënten met T2DM en een door biopsie bewezen DN-follow-up gedurende ten minste één jaar opgenomen. De patiënten werden verdeeld in vier groepen op basis van albuminespiegels: normale groep: ≥35 g/L (); lichte groep: 30-35 g/L (); matige groep: 25-30 g/L (); en ernstige groep: <25 g/L (). Het renale resultaat werd bepaald door progressie tot terminale nierziekte. Het effect van het serumalbuminegehalte op de overleving van de nieren werd geschat met behulp van Cox-regressieanalyse. Resultaat. Onder de gevallen had het serumalbuminegehalte een significante correlatie met proteïnurie, nierfunctie en glomerulaire laesies. Een multivariate Cox-regressieanalyse toonde aan dat de ernst van hypoalbuminemie significant geassocieerd bleef met een nadelige renale uitkomst, onafhankelijk van klinische en histopathologische kenmerken. In vergelijking met de normale groep nam het risico op progressie tot ESRD zodanig toe dat de hazard ratio (HR) voor de milde groep 2,09 (95% CI, 0.67-6.56, ), 6.20 (95% BI, 1,95-19,76,) voor de matige groep, en 7,37 (95% BI, 1,24-43.83,) voor de ernstige groep. Conclusie. Deze bevindingen suggereerden dat hypoalbuminemie geassocieerd was met een slechtere nierprognose bij patiënten met T2DM en DN.

1. Inleiding

diabetische nefropathie (DN), onlangs ook genoemd als diabetische nierziekte (DKD), is een van de meest voorkomende diabetische microvasculaire complicaties en is uitgegroeid tot de belangrijkste oorzaak van chronische nierziekten in de wereld . DN ontwikkelt zich in ongeveer 40% van type 2 diabetespatiënten (T2D) en bijna 20% van wie uiteindelijk aan eindstadium nierziekte (ESRD) zal vorderen . Uit eerdere onderzoeken bleek dat DN goed was voor ongeveer 16,4% en meer dan 44% van alle gevallen van ESRD in respectievelijk China en de VS. Hoewel de renoprotectieve interventies wereldwijd zijn geïmplementeerd om de regulering van glycemie, bloeddruk en serumlipiden in de afgelopen decennia te verbeteren, neemt het risico op ESRD en de gezondheidslast bij DN-patiënten nog steeds toe . Het zoeken naar verder inzicht in de pathogenese en risicofactoren voor DN ontwikkeling is uiterst urgent en essentieel om de klinische behandeling van DN te bevorderen.

DN is een sterk heterogene nierziekte, met variabiliteit in klinische kuren, histopathologische kenmerken en verschillende ziektetrajecten. De klinische kenmerken van DN zijn traditioneel beschreven als glomerulaire hyperfiltratie, persisterende albuminurie, hypertensie en tenslotte progressie tot nierfalen. En de typische histomorfologie van DN toont glomerulaire keldermembraan (GBM) verdikking, mesangiale matrix expansie, nodule sclerose, en diffuse podocyt voet proces effacement . Hoewel een groot aantal studies de bijdrage van verschillende factoren zoals de ernst van glomerulaire laesies en proteïnurie in de progressie van DN heeft vastgesteld , was het aantal onderzoeken over de associatie tussen serumalbumine en biopsie-bewezen DN zeer beperkt.

in deze studie wilden we de relatie tussen serumalbuminespiegels en de klinische pathologische kenmerken bij 188 patiënten met T2DM en door biopsie bewezen DN onderzoeken en de prognostische bruikbaarheid van serumalbuminespiegels verder evalueren.

2. Materialen en methoden

2.1. Ethische goedkeuring

de ethische commissie van West China Hospital keurde dit onderzoek goed. Het studieprotocol was in overeenstemming met de ethische normen die zijn vastgelegd in de verklaring van Helsinki van 1964 en de latere wijzigingen daarvan. Aanvullende geïnformeerde toestemming werd verkregen van alle individuele deelnemers voor wie identificerende informatie in dit artikel is opgenomen.

2.2. Patiënten

in totaal werden 291 patiënten met T2DM en door biopsie bewezen DN in het West China Hospital van de Sichuan University van 2008 tot 2016 beoordeeld, en 188 patiënten kwamen in aanmerking (figuur 1). De algemene indicaties voor nierbiopsie in onze huidige studie waren T2DM patiënten met nierschade die geen absolute contra-indicaties hadden, met name T2DM patiënten zonder diabetische retinopathie (DR), T2DM patiënten met duidelijke glomerulaire hematurie en/of plotselinge aanvang van uitgesproken proteïnurie, of T2DM patiënten met korte diabetische duur (<5 y). De diagnose van T2DM en DN was in overeenstemming met de normen die werden vastgesteld door de Amerikaanse Diabetesvereniging (ADA) in 2017 en de Nierpathologiemaatschappij in 2010 , respectievelijk. De uitsluitingscriteria waren de patiënten die naast niet-diabetische nierziekten (Ndrd ‘ s) bestonden, zoals IgA-nefropathie of systemische ziekten, met name kanker en cirrose. De patiënten die minder dan 1 jaar werden gevolgd, zonder informatie over het serumalbuminegehalte, of die zich voor een nierbiopsie tot ESRD hadden ontwikkeld, werden eveneens uitgesloten.

figuur 1

Stroomdiagram van de deelnemers aan de studie.

2.3. Klinische en pathologische kenmerken

de klinische gegevens, waaronder leeftijd, geslacht, gewicht, lengte, voorgeschiedenis van diabetes, bloeddruk, HbA1c, 24 uur eiwit in de urine, serumcreatinine (mg/dL), geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (e-GFR, geëvalueerd met de CKD-EPI formule), serumalbumine, totaal cholesterol, triglyceride en hemoglobine, werden verzameld op het moment van een nierbiopsie. De informatie over de medicatiegeschiedenis, in het bijzonder de antidiabetica en raas-remmer (renine-angiotensine-aldosteronsysteem), waaronder angiotensineconverterend enzym (ACE) – remmers of angiotensine II-receptorblokkers (ARB ‘ s), werd ook verzameld bij aanvang. Het gehalte aan serumalbumine werd gemeten door het bromocresolgroen (BCG). Hypoalbuminemie werd gedefinieerd als een serumalbumine , en klinisch significante hypoalbuminemie werd over het algemeen beschouwd als een . Gezien het feit dat de patiënten in deze studie werden onderverdeeld in 4 groepen op basis van het serumalbumine-gehalte: normale albumine groep (≥35 g/L), lichte hypoalbuminemie groep (30-35 g/L), matige hypoalbuminemie groep (25-30 g/L), en ernstige hypoalbuminemie groep (<25 g / L). Alle renale biopsie specimens van deze studie werden routinematig onderzocht door middel van lichtmicroscopie, immunofluorescentie en elektronenmicroscopie. De histologische laesies werden in 2010 ingedeeld volgens de nieuwe criteria van de Renal Pathology Society .

2.4. Follow-Up en renale uitkomst

de patiënten werden regelmatig opgevolgd en de informatie over hun proteïnurie en nierfunctie werd verzameld. Het renale resultaat in deze studie werd bepaald door progressie tot ESRD, wat werd beschouwd als of gestart met de niervervangende therapie.

2.5. Statistische analyse

alle statistische tests werden geanalyseerd door SPSS versie 22.0 Voor Windows Inc. (Chicago, IL, USA). De continue variabelen werden gepresenteerd als de afwijking (SD) of mediaan met IQR, en categorische gegevens werden samengevat als aantallen en percentages. Verschillen in gemiddelden voor kwantitatieve variabelen werden geëvalueerd met behulp van ANOVA of de Kruskal–Wallis-test, al naargelang het geval. Categorische variabelen werden vergeleken met de chi-kwadraat test. Correlaties van het serumalbumine-niveau met histopathologische bevindingen werden geanalyseerd met behulp van Spearman ‘ s correlatieanalyse en met de klinische bevindingen door partiële correlatie-aanpassing voor de baseline leeftijd, geslacht en e-GFR. Cumulatieve overleving werd gepresenteerd als Kaplan-Meier survival curves, en overlevingspercentages werden beoordeeld met behulp van de log-rank test. Cox regressiemodellen werden uitgevoerd om de associatie tussen de niveaus van albumine en nieruitkomsten te analyseren. Het serumalbumine-niveau werd eerst berekend als een continue variabele met hazard ratio ‘ s (Uur) die uit elke SD-verhoging voortvloeiden, en de verschillende albumine-niveaugroepen als een categorische variabele, waarbij de normale groep als referentie werd beschouwd. De factoren die klinische betekenis hadden of geassocieerd waren met renale resultaten in de univariate analyse () werden opgenomen in de multivariate Cox regressieanalyse. Het gebied onder de receiver operating characteristic curve (AUC) en integrated discrimination improvement (Idi) werden geanalyseerd door logistieke regressie te gebruiken om het discriminatievermogen te identificeren . Een tweezijdige waarde <0,05 werd statistisch significant geacht en de Holm–Bonferroni-methode werd toegepast om het risico van een type 1 statistische fout te verminderen.

3. Resultaten

3.1. Klinische en pathologische kenmerken bij aanvang

in totaal werden 188 patiënten geworven in deze studie en er werd geen significant verschil waargenomen tussen de geïncludeerde en uitgesloten deelnemers wat betreft de demografische en klinische kenmerken, met uitzondering van de e-GFR (aanvullende tabel 1). Er waren 87 (46,3%) patiënten in de normale groep, 34 (18,1%) in de lichte groep, 36 (19,1%) in de matige groep en 31 (16,5%) in de ernstige groep. Ten tijde van de nierbiopsie waren 129 patiënten Mannelijk (68,6%) en de gemiddelde leeftijd was jaren oud. De mediane follow-up tijd was 17 (IQR, 12-103) maanden. De mediane duur van diabetes was 90 (36-132) maanden. De mediaan van het serum creatinine niveau 1.42 (1.02-1.82) mg/dL, de mediaan van de e-AFV was 51.25 (37.44-77.91) mL/min/1,73 m2, de mediaan van de albumine niveau was 34.15 (27.28-39.38) g/L, en de mediaan van proteïnurie was 4.09 (1.88-6.75) g/dag bij baseline. 152 (80,9%) patiënten kregen de behandeling met raas-remmers voorafgaand aan de opname. 76 patiënten (40,4%) ontwikkelden zich tot ESRD vanaf baseline tijdens de follow-upperiode. De verdeling per glomerulaire klassen I, IIa, IIb, III en IV was 5.3% (10), 18.1% (34), 10.6% (20), 50.5% (95), en 15,4% (29), respectievelijk. De ernstige glomerulaire laesies (klasse III + IV) van de normale, lichte, matige en ernstige groepen werden waargenomen bij 40 (46.0%), 27 (79.4%), 30 (83.3%), en 27(87,1%). Klinische en pathologische kenmerken van patiënten met verschillende serumalbuminespiegels worden weergegeven in Tabel 1.

3.2. Associaties tussen het albuminegehalte en de Clinicopathologische kenmerken

bij patiënten werd geen significant verband tussen albuminespiegels waargenomen met leeftijd, geslacht, duur van diabetes, geglycosyleerde hemoglobinespiegels en incidentie van roken en hypertensie (Tabel 1). Er was een significante trend voor hogere creatinine, proteïnurie en cholesterol en lagere e-GFR en hemoglobine in de matige en ernstige groepen in vergelijking met de normale of lichte groepen (). De incidentie van nefrotische proteïnurie en DR was ook significant hoger in de matige en ernstige groepen dan in de andere groepen. Er was geen verschil in het gebruik van RAAS-remmers tussen de groepen.

de correlaties tussen de albuminespiegels en clinicopathologische bevindingen worden weergegeven in Tabel 2. Het albuminegehalte vertoonde een significante omgekeerde correlatie met de glomerulaire klasse (, ), evenals een zwakke negatieve relatie met de IFTA score (, ), interstitiële ontsteking score (, ), en arteriolaire hyalinose score (, ). Bovendien had het albuminegehalte een sterke omgekeerde correlatie met proteïnurie (, ) en cholesterol (, ) en een positieve correlatie met e-GFR (, ) of hemoglobine (, ) bij aanpassing voor de baseline leeftijd, geslacht en e-GFR.

3.3. Serumalbuminespiegel en renale uitkomst

de Kaplan-Meier overlevingsanalyse suggereerde een totale 5-jaars renale overleving van 29,0% bij alle patiënten. Patiënten met verschillende albuminespiegels hadden een 5-jaars nieroverleving van 64,14% (normale groep), 35,70% (lichte groep), 10,54% (matige groep) en 0% (ernstige groep). De mediane overlevingstijd voor ESRD na nierbiopsie was respectievelijk 31 maanden, 24 maanden en 16 maanden voor de lichte, matige en ernstige groepen. Zoals weergegeven in Figuur 2, was de renale overleving significant verslechterd door de graad van hypoalbuminemie (log-rank test ). De univariate Cox-analyse toonde aan dat het albuminegehalte een significante invloed kan hebben op de renale uitkomst bij deze patiënten (hazard ratio (HR), per SD van serumalbumine 0,35, 95% betrouwbaarheidsinterval (CI), 0,27-0,46, ). Vergeleken met de normale groep (referentie) nam het risico op nierfalen toe door de daling van de albuminespiegel: de uren waren 2,99 (95% BI, 1,36-6,61,) voor de lichte groep, 6,03 (95% BI, 3,05-11,95,) voor de matige groep en 13,74 (95% BI, 6,63-28.44,) voor de ernstige groep. De aangepaste uren albumine voor renale resultaten worden weergegeven in Tabel 3. Na aanpassing voor belangrijke klinische variabelen, renale pathologische bevindingen en gebruik van RAAS-remmers (model 3), bleven lagere albumine-spiegels onafhankelijk geassocieerd met een hoger risico op ESRD (HR, per SD van serumalbumine 0,21, 95% BI, 0,06-0,67,). En de uren waren 2,09 (95% BI, 0,67-6,56,) voor de lichte groep, 6,20 (95% BI, 1,95-19,76,) voor de matige groep, en 7,37 (95% BI, 1,24-43,83,) voor de ernstige groep, vergeleken met de referentie. In model 3 was de e-GFR ook een onafhankelijke risicofactor voor nierprognose bij patiënten met DN (aanvullende tabel 2).

Figuur 2

Kaplan-Meier-curven van de renale overleving bij DN-patiënten met verschillende serumalbumine-spiegels. De 5-jaars renale overleving werd geschat op 64,14%, 35,70%, 10,54% en 0% voor respectievelijk de normale (≥35 g/L), lichte (30-35 g/L), matige (25-30 g/L) en ernstige (<25 g/L) groepen. De mediane overlevingstijd voor ESRD na nierbiopsie was respectievelijk 31 maanden, 24 maanden en 16 maanden voor de lichte, matige en ernstige groepen. Er was een significant verschil in de nieroverleving tussen twee groepen ().

in het multivariate model inclusief leeftijd, geslacht, e-GFR en log (urinaire proteïne) bij aanvang verbeterde toevoeging van serumalbumine als categorische variabele de AUC van 0,80 tot 0,87. Echter, het toevoegen van het serumalbumine aan het model verbeterde de discriminatie van de uitkomst niet (, 95% BI, (-0,21, -0,10)).

4. Discussie

in deze studie onderzochten we de relatie tussen de serumalbuminespiegels en clinicopathologische kenmerken en renale uitkomsten bij 188 patiënten met T2DM en door biopsie bewezen DN. De resultaten toonden aan dat het albuminegehalte een significante omgekeerde correlatie had met proteïnurie, cholesterol en histopathologische schade, waaronder glomerulaire laesies, IFTA, interstitiële ontsteking en arteriolaire hyalinose, en een positieve correlatie met nierfunctie en hemoglobine. Bovendien was de ernst van hypoalbuminemie significant geassocieerd met een nadelige renale uitkomst, onafhankelijk van klinische en histopathologische kenmerken. Deelnemers met het laagste albumine-gehalte VS.de normale groep vertoonden een 7,37 keer groter risico op ESRD. Aldus, suggereerden de resultaten van deze studie dat lage niveaus van serumalbumine prognostisch nut in DN zouden kunnen hebben. Onze waarnemingen dat patiënten met lagere niveaus van serumalbumine meer vatbaar waren voor vooruitgang naar ESRD kunnen nefrologen waarschuwen dat dergelijke patiënten nauw moeten worden gevolgd en mogelijk een agressievere behandeling krijgen.

een eerdere studie uit Japan toonde ook aan dat het serumalbumine niveau onafhankelijk geassocieerd was met proteïnurie bij Japanse DN-patiënten , en een andere studie onderzocht de impact van hypoalbuminemie op de progressie van nierziekte bij 343 Kaukasische (77%) en negroïde patiënten met DN. Zij vonden dat de hypoalbuminemie ook beduidend met het tarief van de daling van GFR werd geassocieerd. De diagnose van DN in hun studies was echter niet gebaseerd op de pathologie maar op klinische manifestaties. Gezien het feit dat niet-diabetische nierziekte (NDRD) vaak voorkomt (27-82.9%) bij diabetespatiënten die een nierbiopsie ondergaan, kunnen de resultaten in hun studies minder overtuigend zijn. Daarom kunnen de bevindingen in deze studie uitgevoerd bij patiënten met biopsie-gebaseerde diagnose van DN meer gerechtvaardigd zijn.

humaan serumalbumine, als het meest vertegenwoordigde plasma-eiwit, wordt gesynthetiseerd in de lever en uitgescheiden in de vasculaire ruimte om te distribueren in alle lichaamsweefsels . Het speelt een beslissende rol in het behoud van homeostase en maakt een balans tussen hydrostatische en colloïde osmotische druk binnen schepen . Serumalbumine heeft ook vele fysiologische functies, waaronder het binden van veel verschillende stoffen, zoals hormonen, ionen en geneesmiddelen , ontstekingsremmende functie en antioxiderende eigenschappen . Groeiend bewijs heeft bewezen dat de hypoalbuminemie werd veroorzaakt door een ontoereikende energie-of eiwitinname, verminderde leversynthese, verminderde intestinale absorptie, verhoogde weefselkatabolisme, of verhoogd verlies en is een belangrijke risicofactor en voorspeller van verhoogde morbiditeit/mortaliteit ondanks de betrokken ziekten . In deze studie, de resultaten sterk gesuggereerd dat de serumspiegels van albumine gerelateerd aan de nierprognose. Bovendien had het serumalbumine-niveau een significante omgekeerde correlatie met proteïnurie en glomerulaire laesies, twee bekende risicofactoren voor DN-progressie, die enige verklaring zouden kunnen geven voor het verband tussen de hypoalbuminemie en renale uitkomst. Dit was echter geenszins de enige mogelijke oorzaak.

Moshage et al. gemeld dat albumine een negatief proteïne in de acute fase was tijdens ontsteking en dat de afname van het albuminegehalte in verband werd gebracht met het effect van IL-1, IL-6 en TNF-α op de leversynthese. Zhang en Frei vonden dat normale concentraties van albumine selectief TNF-α-geïnduceerde expressie van vasculaire celadhesie molecule-1 (VCAM-1) konden remmen om de ontsteking te verminderen. En de resultaten van Michelis et al. aangegeven dat de gewijzigde/geoxideerde albuminemolecules in diabetespatiënten een belangrijke rol in het versnellen van oxydatieve spanning (OS), ontsteking, en endothelial verwonding implicerend neutrofielactivering toe te schrijven aan het bezitten van de proinflammatory eigenschappen hebben. Dus, het niveau van serumalbumine, tot op zekere hoogte, kan de mate van ontsteking en OS weerspiegelen. Genomen alle bovengenoemde bijdragers samen, was het mogelijk dat de chronische inflammatoire toestand , weerspiegeld als hypoalbuminemie, het proces van verslechtering van de nierfunctie versnelde, mogelijk door oxidatieve stress en endothelial inflammatory verwonding te veroorzaken . Die hypothese is ook aangetoond in zowel de niet-diabetische en diabetische patiënten .

in het algemeen gingen patiënten met DN vaak gepaard met een stoornis in het lipidenmetabolisme. Helaas, in onze studie, was de hypoalbuminemie negatief gecorreleerd met het niveau van cholesterol, wat op zijn beurt verergerde de dyslipidemie, waardoor een vicieuze cirkel die leidt tot meer ernstige toxische schade aan de nier veroorzaakt door het lipide. Bovendien vond deze studie ook dat het serumniveau van albumine positief correleerde met het niveau van e-GFR en hemoglobine. De patiënten met een lager albuminegehalte hadden een verminderde nierfunctie en hemoglobinegehalte. Groeiend bewijs suggereert dat een verminderde nierfunctie kan leiden tot accumulatie van ontstekingsfactoren, die op hun beurt de nierschade kunnen verergeren . Bovendien kan de progressie van DN verder leiden tot verminderde eiwit-en energieopname, en, bijgevolg, ondervoeding met een resulterende ernstiger hypoalbuminemie . Bovendien waren de patiënten met hypoalbuminemia ook naar voren gebogen om bloedarmoede te hebben, die in bloedarmoede-veroorzaakte hypoxie zou kunnen resulteren die nierverwonding in deze patiënten versnelt . Niettemin, heeft het nauwkeurige onderliggende mechanisme van hypoalbuminemie verbonden aan de nierprognose meer klinisch en experimenteel bewijsmateriaal nodig om te verifiëren.Het is opmerkelijk dat de resultaten van deze studie wijzen op het prognostische effect van hypoalbuminemie; de daaropvolgende vraag was hoe de nierprognose van deze patiënten kon worden verbeterd. Groeiend bewijs suggereert dat de behandeling met raas-remmers effectief was, niet alleen om het albuminurie-gehalte te verlagen, maar ook om het serumalbumine-gehalte op peil te houden . Bovendien meldden verscheidene experimentele en klinische studies dat pentoxifylline de progressie van de nierziekte kan vertragen en het albuminurieniveau kan verminderen toe te schrijven aan het bezitten van de antioxidant, anti-inflammatory, en antifibrotische eigenschappen . Beraprostnatrium (bps), een prostaglandine-analoog, had ook het vermogen om de nierfunctie te verbeteren en de eiwitexcretie in de urine te verminderen door de productie van ontstekingscytokine en oxidatieve stress te verminderen, zoals aangetoond bij DN-ratten . Of de latente voordelen van het ontstekingsremmende en antiproteïnurische effect tot op zekere hoogte afhankelijk waren van een verhoging van de serumalbuminespiegel was in deze setting echter niet bekend. Daarnaast is een eiwitarm dieet (LPD) geadviseerd om de uremische symptomen te verbeteren en de progressie van de nierziekte te vertragen bij patiënten met CKD (inclusief DN), wat een andere oorzaak kan zijn voor de hypoalbuminemie. Ketoanalogs, die de essentiële aminozuren bevatten, in combinatie met LPD behandeling was gemeld om de afname van de nierfunctie te vertragen, albuminurie te verminderen en het lipidenmetabolisme te verbeteren zonder de voedingsstatus te verslechteren—het onderliggende mechanisme dat verder onderzoek nodig heeft om te verduidelijken .

enkele beperkingen in deze studie dienen te worden opgemerkt. Ten eerste, het was een retrospectieve cohort Studie en selectie bias was onvermijdelijk. Ten tweede moet het verband tussen veranderingen in het serumalbumine-niveau en de nierprognose voorzichtig worden beschouwd als correlatie in plaats van als causaliteit. Ten derde werden de serumalbuminespiegels alleen geanalyseerd bij baseline en werd het renale resultaat geëvalueerd met behulp van een e-GFR. Ten vierde, oxidatieve wijzigingen van serumalbumine kan ook leiden tot” fictieve ” hypoalbuminemie als gevolg van de onderschatting van de werkelijke albumine niveaus met behulp van de BCG methode in deze studie. Tot slot hebben we de therapeutische interventies of de inname via de voeding niet gecontroleerd bij aanvang en tijdens de follow-up.

5. Conclusies

samenvattend bleek uit onze studie dat de lagere serumconcentratie van albumine in verband werd gebracht met de verminderde nierfunctie en een slechte nierprognose bij patiënten met T2DM en DN, onafhankelijk van klinische en histopathologische kenmerken. Verder zijn meer klinische onderzoeken gerechtvaardigd om te controleren of de correctie van hypoalbuminemie nierprognose bij patiënten met DN kan verbeteren.

beschikbaarheid van gegevens

de klinische en pathologische gegevens van alle DN-patiënten die ter ondersteuning van de bevindingen van deze studie zijn gebruikt, zijn niet beschikbaar gesteld om de privacyrechten van de patiënten te beschermen.

belangenconflicten

de auteurs verklaren geen belangenconflicten te hebben.

erkenningen

deze studie werd ondersteund door een subsidie 81670662 van de National Natural Science Foundation of China.

Aanvullende Materialen

Aanvullende Tabel 1: de klinische kenmerken van de Uitgesloten en geïncludeerde patiënten in deze studie. Aanvullende tabel 2: Cox-regressieanalyse van risicofactoren voor renale uitkomsten bij DN-patiënten. (Aanvullende Materialen)