de rol van laparoscopie bij acute sigmoïde diverticulitis

laparoscopie heeft voordelen aangetoond in termen van verminderde morbiditeit en mortaliteit en snel herstel in veel verschillende toepassingsgebieden gedurende de laatste 30 jaar. Nochtans, is de rol van laparoscopie in colorectal chirurgie nog wijd besproken. Na de eerste verklaring van laparoscopische colectomie in 1991 (1), werd het gebruik ervan voorgesteld voor de behandeling van diverticulaire ziekten in een electieve of noodcontext in verschillende rapporten waaruit de haalbaarheid ervan sinds 1996 blijkt (2). Sommige studies hebben laparoscopie voorgesteld als een meer conservatieve benadering van de opkomende behandeling van patiënten met gecompliceerde diverticulaire ziekte (3).Verrassend genoeg heeft een recente Cochrane review (4) aangetoond dat laparoscopie weinig voordeel heeft op het gebied van veiligheid en werkzaamheid in vergelijking met open chirurgie bij de behandeling van patiënten met sigmoïde diverticulitis die resectie vereisen. Er werden drie onderzoeken geïdentificeerd, waaronder 392 deelnemers, die aantoonden dat laparoscopische chirurgische resectie de duur van het verblijf in het ziekenhuis niet verandert in vergelijking met open chirurgie. De gebruiksduur was significant langer onder laparoscopie van ongeveer 1 uur. Aan de andere kant werd geen significant verschil waargenomen in termen van postoperatieve mortaliteit op 30 dagen, vroege initiële morbiditeit, kleine en grote complicaties, chirurgische complicaties, postoperatieve perioden voor vloeibare en vaste orale inname, tweede operatie voor anastomotische lekken en kwaliteit van leven. Laparoscopische chirurgie voor colon resectie wordt nu algemeen aanvaard na verschillende studies en beoordelingen van colorectale kankerpatiënten die een duidelijk voordeel in termen van morbiditeit, mortaliteit en vroeg herstel hebben aangetoond, en het is zeer waarschijnlijk dat een groot aantal centra laparoscopie gebruiken in gevallen van electieve chirurgie na acute diverticulitis (AD) ondanks een wetenschappelijke demonstratie van voordeel in deze subset ontbreekt nog steeds. Het kan worden aanvaard dat laparoscopische resectie bij gecompliceerde diverticulitis veilig en voorzichtig is en in eenvoudige gevallen een kortere hersteltijd mogelijk maakt, maar het moet worden uitgevoerd door goed opgeleide en ervaren chirurgen, ondanks evidente voordelen zijn niet bewezen, en de gegevens met betrekking tot de veiligheid van laparoscopische resectie zijn onvoldoende.

dat was echter de situatie waarin electieve chirurgie werd aangeboden aan patiënten met een eerdere diagnose van AD. Het plaatsen van noodchirurgie voor advertentie, zoals Hinchey III en IV op het moment van hun scherpe aanval, is verschillend. Hier, variëren de indicaties van sigmoid resectie met of zonder het conditioneren van een primaire anastomosis (RPA) met of zonder beschermende stoma. Het onderwerp werd intrigerend toen de laparoscopische lavage (LL) techniek voor het eerst werd voorgesteld in de jaren 1990 om patiënten met peritonitis voor perforatie van AD (5) te behandelen. Vroege resultaten duwden chirurgen om LLs te ondergaan met gunstige slagingspercentages (6-8). In het laatste decennium werden vier gerandomiseerde gecontroleerde proeven (RCT ‘ s) gestart om de resultaten van deze procedure te bepalen; drie (9-11) werden voltooid, maar met tegenstrijdige resultaten. Het laparoscopische lavage observation (LLO) – onderzoek werd in 2015 opgezet om de resultaten van LL te evalueren op basis van de beschikbare resultaten van opeenvolgende patiënten die werden behandeld in grote instellingen voor patiëntenbelasting, waarbij een toenemend aantal gevallen werd gerekruteerd (12). Het doel was de resultaten van LL te beoordelen en een subgroep van patiënten te identificeren die waarschijnlijk het meest van deze behandeling zouden profiteren. Zo werden 231 patiënten geanalyseerd met een diagnose van stadium III Hinchey intraoperatief. Sepsis controle werd bereikt bij ¾ patiënten en werd geassocieerd met lage cijfers van Mannheim Peritonitis Index en American Society of Anesthesiologists (ASA) scores, geen beoordeling van vrije perforatie, geen prestaties van uitgebreide adhesie dissectie en geen eerdere episodes van diverticulitis. Onmiddellijke conversie naar chirurgie vond plaats in minder dan 10% van de gevallen, waaruit de betrouwbaarheid van de techniek blijkt. Bovendien trad morbiditeit op bij ongeveer ⅓ van de patiënten, terwijl heropening werd uitgevoerd bij minder dan 15% van de patiënten. De enige onzekerheid is gerelateerd aan de mortaliteit, die bij ongeveer 2% van de patiënten optreedt, die nog steeds te hoog lijkt voor een goedaardige ziekte behandeld immers in gevallen die vrij conservatief zijn geselecteerd. Het percentage in het huidige multicenteronderzoek is vergelijkbaar met dat van andere onderzoeken (1,4% en 1,6%) (6,13) en lager dan dat van eerdere cohort-en RCT-onderzoeken (3-6.7%) (7,9-11,14-18). Bovendien wordt de behandeling nog niet beschouwd als een unieke en overtuigende behandeling voor diverticulaire aandoeningen, waarvoor geen nieuwe operatie voor darmresectie nodig is, aangezien meer dan 25% van de patiënten gemiddeld 1 jaar na de behandeling een terugkerende episode van AD had. Deze resultaten geven aan dat LL zonder langdurige hechting dissectie kan worden beschouwd als een mogelijke initiële behandeling van een aanzienlijk percentage van personen met een Hinchey III diverticulitis, zonder daarbij dat de aanwezigheid van een zichtbare perforatie, een hoge ASA score, een hoge Mannheim Peritonitis Index-score en het ontbreken van eerdere episodes van diverticulitis zijn belangrijke risicofactoren voor LL fout, suggereert de noodzaak voor directe darm resectie. Daarom kon worden overeengekomen dat LL als alternatief voor primaire resectie en anastomose alleen in geselecteerde gevallen van purulente peritonitis kan worden beschouwd.

Niettemin kan een andere chirurgische behandeling aangewezen zijn, waarbij de keuze voornamelijk afhankelijk is van de graad van de peritonitis. In plaats van een eenvoudige LL, de keuze is tussen resectie en RPA en niet-herstellende resectie, tot de mogelijkheid van een chirurgische controle van de schade in gevallen van gegeneraliseerde diverticulaire peritonitis. Twee nieuwe gerandomiseerde onderzoeken hebben aangetoond dat RPA met of zonder proximale stoma niet inferieur is aan niet-herstellende resectie, d.w.z. de Hartmann-procedure, wat betreft veiligheid en werkzaamheid (19,20). Bovendien voegt de omkering van een colostomie na de procedure van Hartmann, vergeleken met de omkering van een ileale stoma, een moeilijkere operatie toe, die wordt beïnvloed door een significante morbiditeit en mortaliteit; als gevolg daarvan zal het niet worden uitgevoerd bij een groot aantal patiënten die eindigen met een permanente stoma (19). Daarom verdient RPA de voorkeur bij de meerderheid van de patiënten met peritonitis Hinchey III. In deze context, de paper van Cirocchi et al. gepubliceerd in dit nummer van Annals of Laparoscopic and Endoscopic Surgery (ALES) (21) richt zich op laparoscopie voor sigmoid resectie in AD. Deze analyse was gericht op het evalueren van de werkzaamheid en veiligheid van laparoscopie in vergelijking met open sigmoidectomie in een acute omgeving. Het hier gepresenteerde bewijs is gebaseerd op de meta-analyse van vier niet-RCT ‘ s, bestaande uit 436 patiënten met laparoscopische returns (181 patiënten, 41,51%) in vergelijking met open sigmoid resectie (255 patiënten, 58,49%) die peritonitis Index van Mannheim of P-BUIDELRATSSCORE-systemen rapporteerden. De studie toont aan dat laparoscopie de algemene tarieven van postoperatieve complicaties en postoperatief ziekenhuisverblijf enigszins verbetert, maar andere klinische resultaten zoals het tarief van Hartmann vs.primaire anastomose (PA), de bedrijfstijd, de heropening tarief en de postoperatieve mortaliteit op 30-dagen niet lijkt te verbeteren. Dit stelt ons in staat om te concluderen dat de goedkeuring van laparoscopie de voorkeuren van de te nemen techniek niet verandert, of het nu een PA met beschermende stoma of een Hartmann ‘ s procedure. Een vermindering van de morbiditeit zou echter voldoende zijn om een normale toepassing van laparoscopie te rechtvaardigen, mits de ervaring van het team voldoende is. Helaas sluiten de kwaliteit van de studies, het feit dat ze gedurende een lange periode zijn uitgevoerd, het gebrek aan gegevens met betrekking tot hemodynamica en de redenen voor de operatieve aanpak de interpretatie van de gegevens uit, wat suggereert dat patiënten die een open operatie ondergaan mogelijk zieker zijn. Daarom moeten deze resultaten met uiterste voorzichtigheid worden bekeken, zoals correct door de auteurs is aangegeven. De hypothese dat laparoscopische sigmoid resectie de voorkeur zou moeten hebben boven de open de techniek in een acute omgeving voor geperforeerde diverticulitis, die de resultaten van de Cochrane review lijkt tegen te spreken, hoewel in een ander scenario, moet worden bevestigd door toekomstige prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde proeven die momenteel ontbreken.Als we kijken naar de resultaten van deze verschillende benaderingen van AD met verschillende intervallen van de acute episode, moet worden overwogen dat een tijdelijke strategie moet worden vastgesteld vóór de operatie. Dit moet eerst de vraag beantwoorden of je moet beginnen met een laparoscopische procedure of een open aanpak. Ondanks beperkte, zowel in electieve als in emergent setting, laparoscopie lijkt een potentieel voordeel te bieden in vergelijking met conventionele open chirurgie. Daarom lijkt de beperking in staat te zijn om tijdig intraoperatief goede indicaties voor een van de hierboven besproken technieken te herkennen en om de haalbaarheid laparoscopisch te verifiëren, klaar om over te schakelen op open chirurgie indien dit niet gepast is. Dit moet ook rekening houden met de mogelijkheid van schade controle chirurgie in het geval van gegeneraliseerde diverticulaire peritonitis, een levensbedreigende aandoening die snelle spoedinterventie, met het doel van het verminderen van de colostomie tarief met lavage, beperkte sluiting van perforatie, en tweede blik chirurgie om darmcontinuïteit te herstellen (22,23) bij hemodynamisch instabiele patiënten, die daarom niet optimale kandidaten voor complexe en onmiddellijke chirurgische procedures.

ongeacht de strategie die wordt overwogen, lijkt het doel om de vorming van dikke darm stoma te verminderen nu in de meeste gevallen realistisch, en de systematische toepassing van laparoscopie voor intraoperatieve stadiëring en mogelijke behandeling lijkt nu cruciaal (23). Hoewel technisch haalbaar, laparoscopische resectie voor geperforeerde diverticulitis moet worden beperkt tot bepaalde gevallen en deskundige laparoscopische chirurgen. Het huidige bewijs is onvoldoende om dringende laparoscopische resectie van de dikke darm en het rectum voor geperforeerde diverticulitis te rechtvaardigen. Deze aanpak moet worden gereserveerd voor centra en chirurgen met expertise in laparoscopische technieken. Het bewijs voor laparoscopische resectie chirurgie in gevallen van geperforeerde AD is beperkt tot een reeks retrospectieve gevallen en case-match studies waaronder voornamelijk perforaties met beperkte peritonitis. In vergelijking met electieve colorectale resectie blijkt een opkomende laparoscopische colectomie voor diverticulitis een moeilijke procedure te zijn die resulteert in een gestage toename van de conversiesnelheid (24).

hoewel de meeste studies geen significante toename van de postoperatieve mortaliteit na dringende laparoscopische resectie hebben aangetoond, zijn de momenteel beschikbare gegevens onvoldoende om een routinematig gebruik van deze benadering aan te tonen. Het gebruik van laparoscopie moet worden beperkt tot centra en chirurgen ervaren laparoscopie, uiteindelijk als onderdeel van klinische proeven.

Erkenningen

Geen.

voetnoot

belangenconflicten: de auteur heeft geen belangenconflicten aan te geven.

1. Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS. Minimaal invasieve colon resectie (laparoscopische colectomie). Surg Laparosc Endosc 1991; 1: 144-50.
2. Bruce CJ, Coller JA, Murray JJ, et al. Laparoscopische resectie voor diverticulaire ziekte. Dis Colon Rectum 1996; 39: S1-6.
3. Cirocchi R, Arezzo A, Vettoretto N, et al. Rol van schadebeperking chirurgie in de behandeling van Hinchey III en IV sigmoid diverticulitis: een op maat gemaakte strategie. Medicine (Baltimore) 2014; 93: e184.
4. Abraha I, Binda GA, Montedori A, et al. Laparoscopische versus open resectie voor sigmoïde diverticulitis. Cochrane Database Syst Rev 2017; 11: CD009277. O ‘Sullivan GC, Murphy D, O’ Brien MG, et al. Laparoscopische behandeling van gegeneraliseerde peritonitis als gevolg van geperforeerde dikke darm diverticula. Am J Surg 1996; 171: 432-4.
5. Sorrentino M, Brizzolari M, Scarpa E, et al. Laparoscopische peritoneale lavage voor geperforeerde dikke darm diverticulitis: een definitieve behandeling? Retrospectieve analyse van 63 gevallen. Technologie Coloproctol 2015; 19: 105-10.
6. Myers E, Hurley M, O ‘ Sullivan GC, et al. Laparoscopische peritoneale lavage voor gegeneraliseerde peritonitis als gevolg van geperforeerde diverticulitis. Br J Surg 2008; 95: 97-101.
7. Taylor CJ, Layani L, Ghusn MA, et al. Geperforeerde diverticulitis beheerd door laparoscopische lavage. ANZ J Surg 2006; 76: 962-5.
8. Angenete E, Thornell A, Burcharth J, et al. Laparoscopische Lavage is haalbaar en veilig voor de behandeling van geperforeerde Diverticulitis met purulente Peritonitis: de eerste resultaten van de gerandomiseerde gecontroleerde studie DILALA. Ann Surg 2016; 263: 117-22.
9. Schultz JK, Yaqub s, Wallon C, et al. Laparoscopische Lavage vs primaire resectie voor Acute geperforeerde Diverticulitis: de gerandomiseerde klinische studie Scandiv. JAMA 2015; 314: 1364-75.
10. Vennix S, Musters GD, Mulder IM, et al. Laparoscopische peritoneale lavage of sigmoïdectomie voor geperforeerde diverticulitis met purulente peritonitis: een multicenter, gerandomiseerde, open-label studie met parallelle groepen. Lancet 2015; 386: 1269-77.
11. Binda GA, Bonino MA, Siri G, et al. Multicentre international trial of laparoscopic lavage for Hinchey III acute diverticulitis (LLO Study). Br J Surg 2018; 105: 1835-43.
12. Greilsamer T, Abet E, Meurette G, et al. Is het falen van laparoscopische peritoneale Lavage voorspelbaar in Hinchey III Diverticulitis Management? Dis Colon Rectum 2017; 60: 965-70. Swank HA, Mulder IM, Hoofdwijk AG, et al. Vroege ervaring met laparoscopische lavage voor geperforeerde diverticulitis. Br J Surg 2013; 100: 704-10.
13. Occhionorelli S, Zese m, Tartarini D, et al. Een aanpak van gecompliceerde diverticulaire ziekte. Een retrospectieve studie in een Acute zorg chirurgie onlangs opgericht. Ann Ital Chir 2016; 87: 553-63. Rogers AC, Collins D, O ‘ Sullivan GC, et al. Laparoscopische lavage voor geperforeerde diverticulitis: een populatieanalyse. Dis Colon Rectum 2012; 55: 932-8.
14. Catry J, Brouquet A, Peschaud F, et al. Sigmoid resectie met primaire anastomose en ileostomie versus laparoscopische lavage in purulente peritonitis van geperforeerde diverticulitis: outcome analyse in een prospectieve cohort van 40 opeenvolgende patiënten. Int J Colorectal Dis 2016; 31: 1693-9.
15. Toorenvliet BR, Swank H, Schoones JW, et al. Laparoscopische peritoneale lavage voor geperforeerde dikke darm diverticulitis: een systematisch overzicht. Colorectal Dis 2010; 12: 862-7.
16. Oberkofler CE, Rickenbacher A, Raptis DA, et al. Een multicenter gerandomiseerde klinische studie van primaire anastomose of Hartmann ‘ s procedure voor geperforeerde linker dikke darm diverticulitis met purulente of fecale peritonitis. Ann Surg 2012; 256: 819-26; discussie 826-7.
17. Binda GA, Karas JR, Serventi A, et al. Primaire anastomosis versus niet-herstelbare resectie voor geperforeerde diverticulitis met peritonitis: een voortijdig beëindigde gerandomiseerde gecontroleerde proef. Colorectal Dis 2012; 14: 1403-10.
18. Cirocchi R, Fearnhead N, Vettoretto N, et al. De rol van noodlaparoscopische colectomie voor gecompliceerde sigmoid diverticulits: Een systematische beoordeling en meta-analyse. Chirurg 2018. .
19. Perathoner A, Klaus A, Mühlmann G, et al. Damage control met abdominal vacuum therapy (VAC) om geperforeerde diverticulitis met geavanceerde gegeneraliseerde peritonitis te beheren-een proof of concept. Int J Colorectal Dis 2010; 25: 767-74.
20. Ordóñez CA, Sánchez AI, Pineda JA, et al. Uitgestelde primaire anastomose versus afleiding bij patiënten met ernstige secundaire peritonitis behandeld met gefaseerde laparotomie. World J Surg 2010; 34: 169-76.
21. Rea JD, Herzig DO, Diggs BS, et al. Gebruik en resultaten van opkomende laparoscopische resectie voor acute diverticulitis. Am J Surg 2012; 203: 639-43.