functioneel herstel na revalidatie voor cerebellaire beroerte

cerebellaire ischemische en hemorragische beroerte zijn belangrijke oorzaken van acute neurologische morbiditeit,1234 goed voor 2% tot 3% van de 600 000 beroertes die jaarlijks voorkomen in de Verenigde Staten. Hoewel de klinische syndromen, complicaties en onderliggende pathofysiologische mechanismen goed zijn gekarakteriseerd,zijn er 145 minder gegevens beschikbaar over de uitkomst na acute cerebellaire beroerte. De meeste studies die de prognose hebben onderzocht, hebben de uitkomst uitgedrukt in termen van overleving of afhankelijkheid, hetzij op het moment van ontslag uit acute zorg of na relatief korte duur van de follow-up.267891011 in de afgelopen jaren, is het sterftecijfer gedaald, 1011 grotendeels als gevolg van eerdere diagnose vergemakkelijkt door CT en MRI, evenals eerdere chirurgische behandeling van hydrocephalus en hersenstam compressie, die vaak compliceren cerebellaire ischemische of hemorrhagic slag in het scherpe plaatsen.145

onder overlevenden van cerebellaire beroerte zijn er relatief weinig gedetailleerde gegevens over functionele uitkomst, mate van invaliditeit en hersteltijd na ontslag uit acute ziekenhuiszorg. Dergelijke informatie kan van praktisch nut zijn om individuele patiënten te adviseren en therapeutische beslissingen in de acute en subacute stadia te begeleiden.

we hebben een retrospectief onderzoek uitgevoerd bij patiënten die na een nieuwe cerebellaire beroerte in een revalidatieziekenhuis werden opgenomen. Het belangrijkste doel van ons onderzoek was het kwantificeren van veranderingen in functionele uitkomst na een intramurale revalidatie programma. Secundaire doelen waren het identificeren van variabelen aanwezig op het moment van de acute beroerte die belangrijke voorspellers van de uitkomst waren en het beschrijven van functionele status voor en na revalidatie therapie in ischemische versus hemorragische cerebellaire beroerte. Onze primaire hypothese was dat uitstekend functioneel herstel vaak optreedt na revalidatietherapie voor ischemisch cerebellair infarct, ondanks significante functionele stoornissen bij het begin van de therapie. Onze secundaire hypothesen waren dat functionele uitkomst na revalidatie therapie kan worden gerelateerd aan gemakkelijk identificeerbare variabelen aanwezig in de acute fase na de beroerte en dat cerebellaire bloeding kan worden geassocieerd met een grotere functionele stoornis aan het begin en einde van de revalidatie therapie dan die gevonden met cerebellaire infarct.

methoden

aan de hand van een grote database van alle patiënten die werden opgenomen in het Spaulding Rehabilitation Hospital (Boston, Mass) met een diagnose van een nieuwe ischemische of hemorragische beroerte, identificeerden we retrospectief alle opeenvolgende gevallen van nieuwe cerebellaire beroerte die werden opgenomen tussen 1 januari 1996 en 31 December 1999. Inclusiecriteria waren een primaire indicatie voor opname voor intramurale revalidatie van eerste cerebellaire bloeding of cerebellaire infarct (met en zonder secundaire hemorragische verandering) en beschikbaarheid van volledige functionele onafhankelijkheid meet (fim) gegevens. Uitsluitingscriteria waren een primaire indicatie voor intramurale revalidatie, anders dan nieuwe cerebellaire beroerte (inclusief functionele stoornissen gerelateerd aan eerdere beroerte of andere neurologische ziekte), afwezigheid van neurobeeldgegevens en overlijden tijdens intramurale revalidatietherapie.

nadat gevallen waren geïdentificeerd, werden de medische dossiers beoordeeld en werd demografische, klinische en neuroimaging informatie geabstraheerd. Het presenteren van klinische kenmerken op het moment van acute ziekenhuisopname werden geregistreerd uit verwijzingsinformatie en gecategoriseerd als (1) vertigo/braken/ataxie/hoofdpijn zonder andere tekorten, (2) veranderd bewustzijnsniveau met of zonder andere symptomen, (3) hemiparese met of zonder andere symptomen, of (4) ander syndroom. Indien beschikbaar, werden originele CT – en MRI-scans verkregen van het verwijzende ziekenhuis en beoordeeld door de studie neuroradioloog, die het grondgebied van cerebellaire infarct toegewezen volgens de vasculaire kaarten beschreven door Tatu en collega ‘ s.Wanneer de scans niet konden worden verkregen, werd informatie over neurobeelden verkregen uit verwijzingsgegevens die werden verstrekt door het acute-zorgziekenhuis. Reeds bestaande comorbid voorwaarden werden beoordeeld door een van ons (P. J. K.) volgens de Charlson Index. Dit gevalideerde instrument kent een gewogen score van 0 tot 6 toe aan elke patiënt op basis van het aantal en de ernst van vooraf gespecificeerde comorbide medische aandoeningen en op basis van het aangepaste sterfterisico geassocieerd met elke comorbide diagnose en is een sterke onafhankelijke voorspeller van 1-jaar overleving na ziekenhuisopname.13

functionele status werd gemeten met de motorische en cognitieve componenten van de FIM,14151617 die prospectief werd verkregen op het moment van opname (AFIM) en ontslag (DFIM) voor alle patiënten door clinici die getraind waren in het gebruik van de schaal. De FIM is een 18-item schaal die de onafhankelijkheid meet bij taken die te maken hebben met voeding, verzorging, aankleden, toiletartikelen, mobiliteit en cognitie. Proefpersonen worden gescoord van 7 (volledig onafhankelijk) tot 1 (volledig afhankelijk of niet testbaar) op elk item, met een score van 126 die totale functionele onafhankelijkheid aangeeft. De FIM toont zowel inhoud als construct validiteit, reageert op kleine veranderingen na een beroerte en correleert sterk met metingen van neurologische status na een beroerte, zoals de National Institutes of Health Stroke Scale.14151617 Follow-up informatie werd verkregen door telefonisch interview, dat is gevalideerd voor de administratie van de FIM.Nadat geà nformeerde toestemming werd verkregen, werd een follow-up fim (FFIM) score verkregen van de patiënt of verzorger.

statistische analyse

primaire resultaatmetingen waren totaal DFIM en totaal FFIM. Twee-monster t tests en Fisher ‘ s exacte tests werden gebruikt om de patiënt kenmerken te vergelijken tussen de infarct en bloeding subgroepen. Omdat FIM-scores normaal niet verdeeld waren, werden mediane tests en Spearman correlatiecoëfficiënten gebruikt om de univariate relatie tussen voorspellers en uitkomst te onderzoeken, en werden meerdere regressieanalyses uitgevoerd op de rangen van de FIM-scores. Onafhankelijke variabelen waren leeftijd, type beroerte (infarct of bloeding), mate van beroerte (geïsoleerde cerebellaire betrokkenheid versus cerebellaire plus hersenstam/cerebrale hemisferische betrokkenheid), klinisch syndroom bij acute presentatie, reeds bestaande comorbiditeiten (Charlson score), totaal AFIM en betrokken arterieel gebied (alleen infarct subgroep). De studie werd goedgekeurd door de Institutional Review Board van het Spaulding Rehabilitation Hospital.

resultaten

Patiëntsteekproef

Uitgangskenmerken van het onderzoekscohort worden weergegeven in Tabel 1. 58 gevallen werden geïdentificeerd die voldeden aan de inclusiecriteria (37 mannen, 21 vrouwen; 49 infarcten, 9 bloedingen). Vijftien gevallen met infarcten (30%) hadden 1 of meer extra infarcten in de hersenhelften of hersenstam, terwijl 1 (11%) van de gevallen van bloedingen ook een kleine extracerebellaire bloeding (in de rechter frontale kwab) had. Er waren geen significante verschillen in leeftijd, geslacht of Charlson score in de subgroep met bloeding in vergelijking met die met infarct.

klinische kenmerken van het cohort worden weergegeven in Tabel 2. Initiële klinische syndromen op het moment van presentatie aan het acute-zorg ziekenhuis werden ingedeeld in 4 categorieën op basis van hun verwachte effect op de functionele uitkomst (tabel 2). Alle patiënten ondergingen neuroimaging, 54 (93%) met CT en 39 (67%) met MRI. De originele films waren in 71% (41/58) van de gevallen beschikbaar voor recensies. Informatie over de arteriële verdeling van het infarct was beschikbaar in 92% (45/49) van de infarctgevallen (Tabel 2). In totaal werden 43 patiënten (74%) medisch behandeld en 15 patiënten (26%) ondergingen een operatie (ventriculaire drainage of suboccipitale craniectomie met resectie van necrotisch cerebellair Weefsel). Hoewel de gemiddelde verblijfsduur in het revalidatieziekenhuis significant langer was in de subgroep bloedingen dan in de infarctsubgroep (P=0,05), was er geen statistisch significant verschil in de gemiddelde verblijfsduur in het acute ziekenhuis (P=0,09) (Tabel 2).

functionele uitkomst

bij opname in de revalidatiefaciliteit had de subgroep bloedingen een grotere functionele stoornis dan de subgroep infarct, zowel voor totale AFIM (P=0,006) (Tabel 3) als voor motorische (p=0,04) en cognitieve (P=0,01) fim subcores. Er waren echter geen statistisch significante verschillen in totaal DFIM (p=0,1) of de intramurale revalidatie fim verandering (ΔFIM) (P=0,16) tussen de subgroepen.

op het moment van ontslag uit intramurale revalidatie had bijna 80% van de patiënten met een cerebellair infarct FIM-scores >72 (overeenkomend met gemiddeld minimale of geen hulp nodig voor gemeten items), terwijl twee derde fim-scores >90 had (overeenkomend met gemiddeld functionele onafhankelijkheid). Van de 30 patiënten met infarcten waarvoor FFIM-gegevens beschikbaar waren, had 87% minimale of geen hulp nodig en 83% werd geclassificeerd als onafhankelijk. Bijna 30% (n=8) van deze groep had maximale fim-scores bij de follow-up, wat erop wijst dat er geen resterende tekorten waren in de gemeten posten. Deze bevindingen zijn bijzonder opmerkelijk gezien het feit dat een derde van de oorspronkelijke groep patiënten met infarct 1 of meer extra infarcten in de hersenstam of hersenhelften had.

in tegenstelling tot deze bevindingen had slechts 50% en 40% van de patiënten met cerebellaire bloedingen fim-scores die overeenkwamen met respectievelijk minimale/geen assistentie en functionele onafhankelijkheid op het moment van ontslag. Het was niet mogelijk om conclusies te trekken over functioneel herstel op lange termijn bij patiënten met bloedingen, omdat FFIM-gegevens slechts voor 2 gevallen beschikbaar waren.

Follow-upinformatie was beschikbaar voor 78% van de gevallen (45/58). Het gemiddelde interval tussen het begin van een beroerte en de follow-up was 19,5 maanden (spreiding 3 tot 41 maanden). Dertien patiënten (22%; 10 infarcten, 3 Bloedingen) waren overleden op het moment van de follow-up. FFIM-gegevens werden verkregen voor 32 (71%) van de overige 45 gevallen (30 infarcten, 2 bloedingen). De totale mediane FFIM was 123,5 (Tabel 3). Wanneer de verandering in FIM in de tijd voor het infarct cohort werd onderzocht, was er een duidelijke verbetering tussen opname en follow-up (P<0,001).

voor de infarct-cohort, univariate en multivariate analyses werden uitgevoerd met dfim (n=49) en FFIM als de afhankelijke variabelen. Bij univariate analyse was de mediane DFIM significant hoger in gevallen met infarcten die acuut vertigo/ataxie/braken/hoofdpijn vertoonden zonder hemiparese of verminderd bewustzijn (P=0,01) en bij degenen met hogere AFIM (P=0,001). De mediane DFIM was significant lager bij patiënten met acuut verminderd bewustzijn (P=0,02) en bij patiënten met betrokkenheid van een superieure cerebellaire arterie (SCA) gebied (P=0.03), Met een trend naar lagere DFIM bij degenen met cerebellaire Plus extracerebellaire infarcten (P=0,07). Bij multivariate analyse waren AFIM (P=0,0001), presentatie met verminderd bewustzijn (P=0,005), comorbiditeitsscore (P=0,05) en SCA-infarct (P=0,04) onafhankelijke voorspellers van DFIM.

de analyse van voorspellers van FFIM in de infarctsubgroep (n=30) was beperkt vanwege de kleine steekproefgrootte. Bij univariate analyse waren leeftijd (P=0,03), Charlson score (P=0,05) en AFIM (P=0,001) de enige significante onafhankelijke voorspellers van FFIM. Bij multivariate analyse voorspelden zowel Charlson score (P=0,01) als AFIM (P=0,0001) onafhankelijk van elkaar ffim.

discussie

deze gegevens bevestigen en breiden eerdere rapporten uit die erop wijzen dat uitstekend functioneel herstel vaak voorkomt bij overlevenden van een cerebellair infarct.691011 bovendien leveren de gegevens nieuwe informatie op over klinische variabelen die aanwezig waren op het moment van de acute ziekenhuisopname die significant functioneel herstel voorspelden na intramurale revalidatietherapie en functioneel resultaat op lange termijn. Over het algemeen vonden we dat de meeste patiënten in de cohort matig gehandicapt waren op het moment van opname in de intramurale revalidatie, fim-scores bereikten die consistent zijn met functionele onafhankelijkheid op het moment van ontslag, en bleven functioneel verbeteren na ontslag.

vergeleken met patiënten met een cerebellair infarct hadden patiënten met een cerebellaire bloeding een grotere mate van functionele stoornis bij opname en bij ontslag uit de intramurale revalidatie, waarvan de meeste toe te schrijven waren aan een grotere stoornis in items gemeten door de FIM motorische subscore. Ondanks de kleine omvang van de bloeding subgroep, hebben we deze gevallen in de analyse opgenomen omdat ze inzicht geven in de initiële invaliditeit en het daaropvolgende herstel van deze patiënten in vergelijking met patiënten met een cerebellair infarct. Echter, deze bevindingen moeten worden beschouwd als voorlopige totdat meer gedetailleerde studies van de functionele uitkomst na cerebellaire bloeding zijn uitgevoerd.

zoals verwacht uit klinische ervaring, vonden we sterke correlaties tussen resultaat en functionele status aan het begin van revalidatietherapie en reeds bestaande comorbide aandoeningen, zoals gemeten door de Charlson-score. Misschien minder verwacht, vonden we dat het klinische syndroom op het moment van presentatie aan de acute-care ziekenhuis was ook sterk gecorreleerd met postrevalidatie functionele uitkomst. De positieve correlatie tussen de uitkomst en het presenterende syndroom van vertigo/braken/ataxie/hoofdpijn weerspiegelt waarschijnlijk geïsoleerde cerebellaire betrokkenheid zonder hersenstam infarct of significant massa-effect. Omgekeerd, is de sterke omgekeerde correlatie tussen uitkomst en veranderd niveau van bewustzijn bij presentatie waarschijnlijk gerelateerd aan vroege hydrocefalie en/of hersenstamcompressie geassocieerd met grotere cerebellaire beroertes. Deze bevinding is consistent met andere studies1011 die hebben gemeld dat verminderd niveau van bewustzijn bij de eerste presentatie is sterk gecorreleerd met slechte uitkomst.

we vonden dat patiënten met een SCA-infarct significant slechtere functionele uitkomst hadden na intramurale revalidatie. Anderen hebben tegenstrijdige resultaten met betrekking tot de uitkomst na SCA infarct beschreven. Eén studie meldde een goed herstel in een cohort met een hoge frequentie van partieel SCA-gebied infarct.9 echter, een recenter rapport beschreef meer ernstige invaliditeit geassocieerd met SCA in vergelijking met posterior inferior cerebellaire artery (PICA) en anterior inferior cerebellaire artery (AICA) infarcten, wat consistent is met onze bevindingen.11 de verklaring voor deze constatering is onduidelijk. Het kan worden gerelateerd aan frequentere hersenstam compressie als gevolg van Massa-effect van grote infarcten of eventueel aan betrokkenheid van anatomische structuren geleverd door de SCA die belangrijk zijn voor de motorische controle, zoals de dentaatkern en superieure cerebellaire steel, die de meeste van de motorweg efferent vezels draagt.11

in eerdere studies is ook het resultaat na cerebellaire beroerte beschreven, meestal in termen van neurologische status of handicap bij de follow-up. Kase en collega ‘ S9 beschreven 66 patiënten met een cerebellair infarct in de gebieden van de PICA en SCA die werden onderzocht in de acute-zorg ziekenhuis setting. Bij patiënten met pica-infarcten was de mortaliteit 17%, terwijl 50% neurologische gevolgen had op het moment van acute ziekenhuisontslag. In de SCA-groep was de mortaliteit 7%, 67% was minimaal gehandicapt en 23% was neurologisch intact op het moment van acute ziekenhuisontslag. Macdonell en collega ‘ S8 meldden 30 patiënten met een cerebellair infarct die gemiddeld 21 maanden werden gevolgd. Op het moment van acute ziekenhuisontslag was 23% overleden, 17% was volledig afhankelijk, 20% was ambulant met loophulpmiddelen en 40% had lichte of geen residuele neurologische symptomen. Nog eens 17% had een recidiverende beroerte na ontslag die resulteerde in de dood of ernstige invaliditeit. Een Japanse studie11 rapporteerde uitkomstcijfers vergelijkbaar met onze bevindingen bij 282 patiënten met een cerebellair infarct. Na 3 maanden was 69% onafhankelijk, 26% was gedeeltelijk / volledig afhankelijk en 5% was overleden. Jauss en others10 rapporteerden onlangs dat 74% van de 84 patiënten met een cerebellair infarct Rankin-scores had die consistent waren met onafhankelijkheid na 90 dagen.

onze studie heeft bepaalde beperkingen waarmee rekening moet worden gehouden bij het interpreteren van deze resultaten. In het bijzonder, onze bevindingen kunnen niet worden gegeneraliseerd naar alle patiënten met cerebellaire beroerte, maar zijn waarschijnlijk representatief voor het herstel alleen in die subgroep van patiënten die intramurale revalidatie therapie ondergaan. Deze verwijzings-bias leidde waarschijnlijk tot uitsluiting van bepaalde patiënten, hetzij omdat zij als te verzwakt of onvoldoende verzwakt werden beschouwd om geschikte kandidaten voor intramurale revalidatietherapie te zijn. Dit is met name waarschijnlijk een factor geweest met betrekking tot de subgroep van patiënten met cerebellaire bloeding, die meer kans om te sterven of ernstig gehandicapt zijn tijdens het acute ziekenhuis verblijf. Bovendien kan het plafond effect van de FIM het ongevoelig maken voor resterende tekorten in activiteiten van het dagelijks leven, die belangrijk zijn voor het leven in de Gemeenschap na ziekenhuisontslag. Ook hebben we geen kwaliteit-van-leven-maatregel gebruikt om de resterende effecten van cerebellaire beroerte op fysieke, psychologische, sociale en economische domeinen te evalueren, die belangrijk zijn vanuit het perspectief van de patiënt.19 ten slotte, vanwege de onbeschikbaarheid van sommige van de originele CT-en MRI-scans, vertrouwden we op verwijzingsgegevens die in sommige gevallen de anatomische locaties van beroerte beschrijven, wat kan hebben geleid tot onnauwkeurigheid in de toewijzing van vasculaire verdeling van infarct voor sommige van deze patiënten.

ondanks deze overwegingen heeft de studie verschillende voordelen. Ten eerste hebben we functionele stoornissen en herstel gemeten, wat van grotere relevantie is voor de patiënt dan metingen van neurologisch deficit na een beroerte. Ten tweede, het gebruik van de FIM in plaats van de gewijzigde Rankin-score liet een nauwkeuriger kwantificering van functionele verbetering toe, omdat de FIM meer reageert op verandering in de tijd. Ten derde beschrijven we nieuwe informatie met betrekking tot belangrijke voorspellers van postrevalidatie en langetermijnuitkomst, die van praktisch nut kan zijn bij het bepalen van de prognose op het moment van acute presentatie. Ten vierde werd bij de analyse, waarbij gebruik werd gemaakt van een gewogen, gevalideerde schaal, rekening gehouden met reeds bestaande comorbid-omstandigheden. Ten slotte werd het langetermijnresultaat na ziekenhuisontslag beoordeeld, omdat in 75% van de gevallen follow-upinformatie werd verkregen.

over het geheel genomen geven de gegevens een meer gedetailleerde beschrijving van factoren die de functionele uitkomst na cerebellaire beroerte beïnvloeden dan voorheen beschikbaar was. Aanvullende studies van Grotere cohorten van patiënten die metingen van zowel functie als kwaliteit van leven omvatten zijn vereist. Deze gegevens zullen de bepaling van de prognose in de acute fase verbeteren en kunnen helpen bij het verfijnen van strategieën voor revalidatietherapie.

voetnoten