Interstitiële nefritis

beschrijving van het probleem

wat elke arts moet weten

interstitiële nefritis wordt meestal veroorzaakt door geneesmiddelen en is verantwoordelijk voor ongeveer 10% van de gevallen van acute nierbeschadiging (AKI). De meest voorkomende medicijnen zijn antibiotica (cefalosporinen en chinolonen), niet-steroïde anti-inflammatoire middelen, H2-antagonisten en bisfosfonaten. Minder voorkomende oorzaken zijn infecties en systemische ziekten. De incidentie van interstitiële nefritis wordt waarschijnlijk onderschat omdat nierbiopten zelden worden uitgevoerd voor AKI en de klinische kenmerken niet specifiek zijn.

klinische kenmerken

interstitiële nefritis ontwikkelt zich binnen dagen tot enkele weken na blootstelling aan het geneesmiddel. Er is geen verband tussen de ontwikkeling en de cumulatieve dosis. Patiënten presenteren met symptomen van oedeem, hypertensie, verminderde urineproductie en AKI. De klassieke manifestaties van allergische verschijnselen zoals huiduitslag, artralgia ‘ s, koorts, eosinofilie en eosinophilurie zijn aanwezig bij slechts een minderheid van de patiënten. Flank pijn is af en toe een prominente functie op de presentatie. Aanwijzingen voor de aanwezigheid van interstitiële nefritis zijn tekenen van renale tubulaire disfunctie, waaronder Fanconi-syndroom en renale tubulaire acidose.

Key management points

de behandeling dient eerst gericht te zijn op het stoppen van elk gewraakte geneesmiddel, het behandelen van elke infectie en het verstrekken van ziektespecifieke behandeling voor systemische ziekte. Bij patiënten met verslechtering van de nierfunctie ondanks een dergelijke therapie is een korte kuur met corticosteroïden waarschijnlijk de moeite waard. Het typische regime is prednison, 1 mg / Kg / dag gedurende 1-3 weken, afhankelijk van het klinische verloop.

noodbehandeling

interstitiële nefritis is gewoonlijk geen opkomende medische aandoening, maar ontwikkelt zich in de loop van de tijd. De meeste opkomende behandeling zou betrekking hebben op manifestaties van ernstig nierfalen, waaronder levensbedreigende hyperkaliëmie, metabole acidose, volumeoverbelasting en elektrolytenstoornissen. Dialyse is zelden nodig bij patiënten met interstitiële nefritis.

diagnose

diagnostische criteria en tests

de klinische kenmerken van interstitiële nefritis zijn niet-specifiek, daarom is de diagnose vaak een van uitsluiting en vereist een hoge index van verdenking. De klassieke manifestaties van allergisch phenomema zijn aanwezig bij slechts een minderheid van patiënten. Bloedchemie, urineanalyse, en urine eosinofielen moeten worden besteld. Bloedchemie kan de aanwezigheid van een renale tubulaire acidose en hyperkaliëmie onthullen, evenals de mate van nierfalen bepalen.Urineonderzoek kan microscopische hematurie, witte bloedcellen en steriele pyurie aan het licht brengen. De aanwezigheid van urinaire eosinofielen is van beperkte waarde, aangezien de positieve voorspellende waarde van het vinden van urinaire eosinofielen bij de diagnose van interstitiële nefritis slechts 40% is.

vaststelling van de diagnose

aanwijzingen voor de aanwezigheid van interstitiële nefritis:

• Niet-oliguric AKI

• Microscopische of macroscopische hematurie

• Steriele pyuria

• Witte bloedcellen werpt

• Renale tubulaire acidose

• Fanconi syndroom

• Eosinofilie en eosinophiluria

• Koorts

• huiduitslag

• Arthralgias

Andere mogelijke diagnoses

• Cholesterol emboli syndroom

• Systemische vasculitis

bevestigingstest

nierbiopsie is de enige bevestigingstest en is zelden geïndiceerd. Het wordt meestal uitgevoerd wanneer nierfalen niet verbetert en langdurige dialyse wordt verwacht.

specifieke behandeling

niet-specifieke therapie omvat het stoppen met elk aanstootgevend middel, het behandelen van elk infectieproces en het verstrekken van ziektespecifieke behandelingen indien geïndiceerd.

het gebruik van corticosteroïden blijft controversieel. Positieve observationele gegevens met corticosteroïden zijn beperkt tot kleine casusreeksen. Deze studies suggereren een verband met een sneller herstel van nierfalen met hun gebruik.

geneesmiddelen en doseringen

prednison 1 mg / kg / dag gedurende 1-3 weken, afhankelijk van de klinische respons.

refractaire gevallen

refractaire gevallen vereisen een nierbiopsie om de diagnose te bevestigen. Wanneer corticosteroïden niet reageerden, zijn kleine gevallen gemeld met andere immunosuppressiva zoals mycofenolaatmofetil, maar dergelijke behandelingen moeten als strikt experimenteel worden beschouwd.

monitoring, follow – up en dispositie

gezien de verschillende oorzaken van interstitiële nefritis, is er geen uniform klinisch verloop. Bij klassieke antibiotische geïnduceerde interstitiële nefritis is de prognose uitstekend en is het nierherstel meer dan 90%. De prognose kan slechter zijn in andere vormen van interstitiële nefritis.

onjuiste diagnose

wanneer de nierfunctie niet verbetert en een patiënt gefaald heeft bij een onderzoek met steroïden, moet een andere diagnose worden overwogen en een nierbiopsie worden uitgevoerd. De volgende behandeling zal afhangen van de biopsie Bevindingen en varieert van ondersteunende zorg tot het gebruik van verschillende immunosuppressiva.

Follow-up

als het herstel van de nier volledig is, wordt routinematige medische followup aanbevolen. Zo niet, dan wordt follow-up met nefrologie aanbevolen.

Pathofysiologie

interstitiële nefritis is een immunologische reactie op een verscheidenheid aan geneesmiddelen, infectieuze agentia of systemische ziekten die voornamelijk beperkt zijn tot het interstitiële compartiment van het renale parenchymale. Daarom zijn veel van de klinische manifestaties van interstitiële nefritis het resultaat van disfunctie van de niertubuli.

het interstitiële infiltraat is voornamelijk mononucleair met T-en B-lymfocyten, macrofagen en natural killer-cellen. Het infiltraat resulteert in interstitiële oedeem, verstoring van het buisvormige keldermembraan en vernietiging van de interstitiële architectuur.

Epidemiologie

in het ziekenhuis verworven AKI ontwikkelt zich bij 5-7% van de patiënten en kan oplopen tot 35% bij ernstig zieke patiënten. Geschat wordt dat 10% van deze gevallen te wijten zijn aan interstitiële nefritis. Dit is echter waarschijnlijk een onderschatting omdat nierbiopten zelden worden uitgevoerd en de bevindingen van interstitiële nefritis niet-specifiek zijn en vaak afwezig.

het kan zeer moeilijk zijn om een direct verband vast te stellen tussen een bepaald geneesmiddel en interstitiële nefritis omdat patiënten een verscheidenheid aan potentieel nefrotoxische geneesmiddelen krijgen, waardoor het onzeker is of de etiologie interstitiële nefritis of door geneesmiddelen geïnduceerde acute tubulaire necrose is. Ook, zijn comorbid voorwaarden gewoonlijk aanwezig die nier dysfunctie kunnen veroorzaken.

prognose

gezien de verschillende oorzaken van interstitiële nefritis is er geen uniforme kuur. Bij klassiek beschreven metacilline geïnduceerde interstitiële nefritis is de algehele prognose uitstekend, waarbij bij meer dan 90% van de patiënten nierherstel wordt verwacht. Bij patiënten met andere geneesmiddel-geïnduceerde interstitiële nefritis, de prognose kan niet zo goed zijn: chronische nierziekte is gemeld te zijn zo hoog als 40%. De prognose kan bijzonder slecht zijn voor interstitiële nefritis geassocieerd met niet-steroïde anti-inflammatoire middelen en acute bacteriële infectie.

speciale overwegingen voor verpleegkundigen en paramedische gezondheidswerkers.

NA

Wat is het bewijs?

Michel, DM, Kelly, CJ. “Acute interstitiële nefritis”. J Am Soc Nephrol. vol. 9. 1998. PP. 506-15. (Uitstekend overzicht van het onderwerp van interstitiële nefritis.)

Linton, al, Clark, WF, Driedger, AA, Turnbull, DI, Lindsay, RM. “Acute interstitiële nefritis als gevolg van drugs: Review of the literature with a report of nine cases”. Ann Stagiair Med. vol. 93. 1980. pp. 735-41. (Review of classic agents associated with drug-induced interstitiële nefritis.)

Clarkson, Mr Giblin, L, O ‘ Connell, FP. “Acute interstitiële nefritis: Clinical features and response to corticosteroid therapy”. Nefrol Kiestransplantatie. vol. 19. 2004. PP. 2778-83. (Casusreeksen van patiënten met interstitiële nefritis en respons op toediening van steroïden.)

Galpin, je, Shinaberger, JH, Stanley, TM. “Acute interstitiële nefritis als gevolg van methacilline”. Am J Med. vol. 65. 1978. PP. 756-65. (Klassiek artikel dat de associatie van interstitiële nefritis en methacilline reviews.)

Preddie, DC, Markowitz, GS, Radhakrishnan, J. “mycofenolaatmofetil for the treatment of interstitiële nefritis”. Clin J Am Soc Nephrol. vol. 1. 2006. PP. 718-22. (Kleine casusreeks die de respons van interstitiële nefritis op mycofenolaatmofetil beschrijft.)

Ruffing, KA, Hoppes, P, Blend, D, Cugino, A, Jarjoura, D. “Eosinophils in urine revisited”. Clin Nephrol. vol. 41. 1994. PP. 163-6. (Uitstekend overzicht van het nut van urinaire eosinofielen bij het nauwkeurig diagnosticeren van interstitiële nefritis.)

Rossert, J. “Drug-induced acute interstitiële nefritis”. Nier Int. vol. 60. 2001. PP. 804-17. (Een goed overzicht van geneesmiddel-geïnduceerde interstitiële nefritis.)

Gonzales, C, Gutierrez, C, Galeano, C. “vroege behandeling met steroïden verbetert het herstel van de nierfunctie bij patiënten met geneesmiddelgeïnduceerde acute interstitiële nefritis”. Nier Int. vol. 73. 2008. PP. 940-6. (Een reeks gevallen van patiënten met geneesmiddelgeïnduceerde interstitiële nefritis en de respons op steroïden.)