onvrijwillige ziekenhuisopname tijdens de Covid-19 pandemie

begin 2020 werd de coronavirusziekte 2019 (COVID-19), die wordt veroorzaakt door infectie met ernstig acuut respiratoir syndroom coronavirus 2 (SARS-CoV-2), een wereldwijde pandemie. Gezondheidswerkers en overheidsfunctionarissen hebben zorgstelsels gemobiliseerd, waaronder poliklinieken, spoedeisende hulpdiensten, intramurale medische en chirurgische vloeren en intensive care-eenheden, om te voldoen aan de eisen die dit nieuwe coronavirus stelt. Door onder meer electieve ingrepen te annuleren, niet-essentiële poliklinische afspraken uit te stellen en over te schakelen op telegezondheidsdiensten, hebben artsen getracht middelen voor gezondheidszorg vrij te maken en patiënten waar mogelijk uit ziekenhuizen te houden. Binnen deze context roept de covid-19 pandemie nieuwe vragen op over onvrijwillige psychiatrische ziekenhuisopname. In het bijzonder, hoe verandert de ethiek van onvrijwillige psychiatrische ziekenhuisopname tijdens een pandemie?

een verschuiving van het evenwicht tussen ethische principes

gezondheidswerkers hanteren vaak een raamwerk van vier principes—autonomie, nonmaleficence, weldadigheid en rechtvaardigheid—wanneer zij worden geconfronteerd met ethische dilemma ‘ s in de klinische besluitvorming (1), en een pandemie verstoort het evenwicht tussen ethische principes voor onvrijwillige psychiatrische ziekenhuisopname.

Ten eerste legt het principe van autonomie de nadruk op het respecteren van het vermogen van patiënten om zelf beslissingen te nemen. Door de besluitvorming van patiënten over de intramurale psychiatrische zorg te overstijgen, brengt onvrijwillige ziekenhuisopname aanzienlijke beperkingen op de autonomie van de patiënt met zich mee. In veel landen staan de statuten van de burgerlijke verbintenis onvrijwillige psychiatrische ziekenhuisopname onder specifieke omstandigheden toe, meestal wanneer patiënten een gevaar vormen voor zichzelf of anderen als gevolg van een geestesziekte. Waarborgen om de autonomie van patiënten te beschermen omvatten tijdslimieten voor onvrijwillige zorg, vereisten voor rechterlijke toetsing, en beperkingen op het gebruik van beperkingen, afzondering en medicatie over bezwaar. Bepaalde inbreuken op de autonomie, zoals het wegnemen van het vermogen van patiënten om gezondheidszorgfaciliteiten te vermijden (die een brandpunt kunnen zijn voor de overdracht van infectieziekten), fysieke afstand van anderen te houden, bij familie te blijven en financiën te beheren, kunnen echter schadelijker worden voor patiënten tijdens een pandemie. Om de SARS-CoV-2-overdracht te verminderen, kan het personeel ook beleid invoeren, zoals beperkingen voor bezoekers of persoonlijke juridische procedures, die de autonomie van patiënten kunnen ondermijnen.

ten tweede legt het principe van nonmaleficentie de nadruk op het vermijden van schade. Tijdens onvrijwillige ziekenhuisopname lopen patiënten het risico niet alleen COVID-19 te krijgen in de gezondheidszorg, maar ook anderen te infecteren. Ziekenhuizen kunnen maatregelen nemen, zoals screening, testen en isolatie, om de intramurale SARS-CoV-2-transmissie te verminderen. Niettemin, rapporten suggereren dat SARS-CoV-2 kan worden verspreid door geïnfecteerde personen met weinig of geen symptomen, en patiënten en personeel zou onbewust verspreiden het virus ondanks deze maatregelen. Niet weten wie zou kunnen worden besmet op een intramurale eenheid kan angstaanjagend zijn voor een patiënt die geen toestemming voor ziekenhuisopname. Verder zijn de eenheden van de intramurale psychiatrie gestructureerd op manieren die SARS-CoV-2 transmissie kunnen verhogen. Patiënten en personeel vermengen zich in patiëntenkamers, gangen, dagruimtes, eetruimtes en andere gemeenschappelijke ruimtes. Groepstherapie is een steunpilaar van de behandeling op de intramurale psychiatrie eenheden. Het personeel van deze eenheden heeft mogelijk geen uitgebreide training in infectiebeheersing en heeft mogelijk geen toegang tot geschikte persoonlijke beschermingsmiddelen. Patiënten met psychiatrische symptomen kunnen een verminderd vermogen hebben om infectiecontroleprotocollen te volgen en beperkte toegang tot handreiniger vanwege eenheidsbeleid. In April hadden nieuwsmedia al de verspreiding van SARS-CoV-2 gedocumenteerd binnen geestelijke gezondheidsfaciliteiten in 23 Amerikaanse staten, evenals in een aantal andere landen (2). Eén instelling voor geestelijke gezondheidszorg in Zuid-Korea trok internationale aandacht nadat meer dan 100 patiënten SARS-CoV-2 hadden opgelopen en ten minste zeven overleden (3).Ten derde richt het beginsel van Weldadigheid zich op het bevorderen van het welzijn van patiënten. Door een veilige omgeving te bieden voor patiënten met acute psychiatrische behoeften—een omgeving waar geestelijke gezondheidswerkers patiënten kunnen evalueren, behandeling kunnen bieden en overgangszorg kunnen plannen—kan onvrijwillige ziekenhuisopname vele voordelen opleveren voor patiënten en het publiek. Veel patiënten met een ernstige geestesziekte lopen al risico ‘ s in verband met instabiele huisvesting, werkloosheid, betrokkenheid van het strafrecht, drugsgebruik en stigma. Tijdens een pandemie kunnen patiënten nieuwe problemen ondervinden bij de toegang tot onderdak, voedsel, hygiëneproducten en psychiatrische zorg, en intramurale psychiatrie-eenheden kunnen patiënten helpen om aan deze behoeften te voldoen. Echter, veranderingen in het intramurale beleid gericht op het verminderen van virale transmissie kan de effectiviteit van onvrijwillige zorg verminderen. Het opschorten van persoonlijke activiteiten, zoals teambezoeken bij patiënten, groepstherapie en familiebijeenkomsten, kan de SARS-CoV-2-overdracht verminderen, maar kan ook inspanningen om het herstel van patiënten te bevorderen belemmeren. Het testen van nieuw toegelaten patiënten op SARS-CoV-2 kan infecties identificeren en de verspreiding van virussen beperken, maar het isoleren van patiënten met acute psychiatrische behoeften in hun kamer gedurende langere periodes in afwachting van de testresultaten kan hun symptomen verergeren. Het dragen van persoonlijke beschermingsmiddelen, zoals maskers, gelaatsschermen en handschoenen, kan het personeel beschermen tegen infecties, maar deze maatregelen kunnen therapeutische Allianties verstoren en angst veroorzaken voor patiënten die al worstelen met psychose, manie, obsessies of andere acute psychiatrische symptomen.

Ten vierde, het justitiebeginsel belast artsen met de verdeling van de gezondheidszorg middelen en de behandeling van patiënten eerlijk. De schaarste aan zorgmiddelen tijdens een pandemie roept echter ingewikkelde vragen op over onvrijwillige zorg. Als psychiatrische bedden moeilijk toegankelijk worden, moeten professionals in de geestelijke gezondheidszorg dan prioriteit geven aan patiënten die onvrijwillige ziekenhuisopname nodig hebben en wellicht Grotere psychiatrische behoeften hebben, of moeten patiënten die vrijwillig diensten zoeken en ook kunnen profiteren van zorg voorrang krijgen? Hoe kunnen clinici verschillende risicofactoren die verband houden met COVID-19, zoals ouderdom of respiratoire status, afwegen tegen de behoeften van patiënten voor psychiatrische opname? Als de ziekenhuismiddelen over de verschillende diensten heen uitgeput raken, hoe moeten clinici dan de middelen verdelen tussen specialismen—bijvoorbeeld tussen het toelaten van een patiënt met COVID-19 en een verminderde ademhalingsstatus die zorg wil, versus een patiënt met psychotische symptomen die geen zorg wil?

tijdens de covid-19-pandemie kunnen clinici en beleidsmakers deze ethische principes in overweging nemen bij het navigeren van dilemma ‘ s in verband met onvrijwillige psychiatrische ziekenhuisopname. Gezien de unieke risico ‘ s van overdracht van infectieziekten in psychiatrische inrichtingen kan het nodig zijn de criteria voor opname en ontslag te heroverwegen; zo kondigden sommige stelsels voor geestelijke gezondheidszorg in de Verenigde Staten tijdens de eerste stadia van de pandemie tijdelijke opschorting aan van opnames en ontslag uit hoofde van burgerlijke verplichtingen voor specifieke patiënten (4). Het prioriteren van patiënten met de grootste psychiatrische behoeften voor opname en het ontslaan van patiënten zo snel als veilig kan worden gedaan kan een benadering zijn om gerechtigheid te bereiken als bedden minder toegankelijk worden. Het toelaten van patiënten met bevestigde of vermoede COVID-19 tot speciale eenheden of zorgteams kan nonmaleficence bevorderen en intramurale transmissierisico ‘ s verminderen. Het aannemen van hogere toelatingsdrempels voor patiënten die kwetsbaar zijn voor COVID-19 (bijvoorbeeld oudere patiënten en patiënten met reeds bestaande medische comorbiditeiten) zou een andere manier kunnen zijn om de principes van weldadigheid en nonmaleficentie in evenwicht te brengen. Bovendien moeten gezondheidswerkers rekening houden met de risico ’s van besmetting voor het publiek wanneer zij patiënten ontslaan van psychiatrische zorg en maatregelen nemen om deze risico’ s te beperken, bijvoorbeeld door patiënten waar mogelijk te testen, patiënten in contact te brengen met vervolgzorg, patiënten essentiële voorzieningen te bieden, zoals maskers, en patiënten te adviseren over het voorkomen van virale overdracht.Behalve het aanpassen van de procedures voor opname en ontslag, kunnen artsen ook andere maatregelen nemen om de voordelen van onvrijwillige ziekenhuisopname te behouden en tegelijkertijd de risico ‘ s van COVID-19 te beperken. Het personeel kan ontwikkelen beleid ter bevordering van nonmaleficence zonder afbreuk te doen aan zorg, waaronder het regelmatig screenen van personeel en patiënten voor COVID-19 symptomen, de uitbreiding van surveillance testen voor personeel en patiënten, het verhogen van de controles van de vitale functies van patiënten, het verplaatsen van de gemeenschappelijke maaltijden, maaltijden in patiëntenkamers, ontsmetten van gebruikte oppervlakken, het verhogen van de toegang tot maskers en andere persoonlijke beschermingsmiddelen, en het stimuleren van handen wassen. Het opnemen van patiënten in eenpersoonskamers kan het risico op overdracht van infectieziekten verminderen, maar kan ook de toegang tot psychiatrische bedden beperken. Het vergroten van de toegang van patiënten tot telefoons, mobiele apparaten of het Internet wanneer dit klinisch aangewezen is, kan de effecten van bezoekersbeperkingen op de autonomie van patiënten compenseren. Evenzo kan het gebruik van tele – of videoconferenties voor gerechtelijke procedures kaders in stand houden voor de bescherming van de autonomie van patiënten, terwijl de risico’ s van SARS-CoV-2-overdracht van persoonlijke hoorzittingen worden beperkt. Het vervangen van persoonlijke teambezoeken, familiebijeenkomsten en groepstherapie door virtuele bezoeken waar mogelijk kan helpen weldadigheid geassocieerd met onvrijwillige ziekenhuisopname te behouden. Hoewel sommige van deze beleidsmaatregelen tijdelijk en reversibel kunnen zijn, dienen artsen de effectiviteit van pandemische veranderingen in onvrijwillige zorg te bestuderen en na te gaan welke veranderingen, zoals verbeterde toegang tot videoconferenties, nuttig kunnen zijn voor patiënten die verder gaan.

toekomstige richtingen

de mate waarin de covid-19-pandemie onvrijwillige psychiatrische zorg zal veranderen, blijft onduidelijk. Hoewel onderzoek bijvoorbeeld wijst op associaties tussen influenza-infectie en psychose tijdens de influenzapandemie van 1918, wees minstens één studie uit Nederland erop dat de incidentie van acute verplichte psychiatrische opnames in die periode niet verschilde (5, 6). Patiënten en medewerkers van de intramurale psychiatrie worden nu geconfronteerd met vele onzekerheden te midden van de evoluerende covid-19 pandemie—de risico ‘ s om besmet te raken of anderen te infecteren, veranderende protocollen voor intramurale zorg, de beschikbaarheid van artsen, en hun toekomst buiten het ziekenhuis. Ondertussen zijn de bredere geestelijke gezondheidseffecten van SARS-CoV-2-infecties, massale quarantaine, gespannen gezondheidssystemen en economische ontwrichting over de hele wereld nog te zien. Aangezien de intramurale psychiatrie zich blijft aanpassen aan deze pandemie, moeten clinici en beleidsmakers zich bewust blijven van de veranderende ethiek van onvrijwillige psychiatrische ziekenhuisopname.

hoofdpunten / klinische parels