palatale laesies

Ines Velez, DDS; en Michael A. Siegel, DDS

de gekeratiniseerde, gelaagde, plaveiselachtige slijmvliesvoering die het harde gehemelte bedekt, wordt lateraal en ventraal Begrensd binnen de bovenste alveolaire rugmucosa. Dorsaal wordt dit beklede epitheel begrensd door de orofaryngeale zachte palatale mucosa. In dit gebied kunnen verschillende soorten orale en orofaryngeale pathologische laesies optreden. Er zijn een aantal voorwaarden die speciale voorliefde hebben voor deze site.

Torus palatinus,waarschijnlijk de meest voorkomende palatale entiteit, 1 presenteert zich als een osseus, exofytisch, centraal gelegen, middellijnige, meestal symmetrische asymptomatische laesie van het harde gehemelte. De epitheliale weefsels over tori zijn verzwakt (uitgerekt) als gevolg van de onderliggende benige prominentie, het onderwerpen van deze site aan ulceraties van traumatische oorsprong. Inflammatoire letsels van tandheelkundige oorsprong zijn ook gemeenschappelijke voorwaarden aanwezig in het harde gehemelte.1

maligne plaveiselepitheliale neoplasmata-zoals plaveiselcelcarcinoom, verrucouscarcinoom en carcinoom van de maxillaire sinus—kunnen ook in dit gebied voorkomen. Carcinoom van de maxillaire sinus blijft meestal asymptomatisch voor een lange periode.1 uiteindelijk, groeit de tumor om de sinus te vullen en de diagnose wordt gesteld omdat de laesie een uitstulping van het palatale of alveolaire randgebied heeft geproduceerd. Dit is een tumor meestal geassocieerd met oudere patiënten.1

plaveiselcelcarcinoom uit het zachte gehemelte is vaak pijnlijk, kan dysfagie veroorzaken en biedt een slechtere prognose dan tumoren op meer anterieure locaties. Plaveiselcelcarcinomen die zich van de maxillaire alveolaire rand op het harde gehemelte uitstrekken kunnen een diagnostische uitdaging voorstellen aangezien zij parodontale ziekte of pyogenic granulomata nabootsen. Alveolaire en palatale carcinomen zijn meestal pijnloos. Verrucous carcinoom is een type plaveiselcelcarcinoom dat een papillaire, witte klinische verschijning tentoonstelt, zich indolent gedraagt en zelden metastaseert. De gemeenschappelijkste plaatsen voor deze voorwaarde zijn het harde gehemelte en de alveolaire rand, en zij worden vaak geassocieerd met bejaarde patiënten die volledige protheses dragen.1

de talrijke kleine kleine speekselklieren die zich in de submucosa van het gehemelte bevinden, kunnen een breed scala aan aandoeningen ontwikkelen.2 bijvoorbeeld, necrotiserende sialometaplasie is een speekselklier aandoening die meestal verschijnt als een Krater-achtige defect van het achterste gehemelte, kan worden geassocieerd met zwangerschap, en, terwijl onheilspellend in uiterlijk, zal meestal spontaan oplossen na biopsie bevestiging van de diagnose.1

Speekselkliertumoren vertegenwoordigen een diverse groep neoplasmata. De meerderheid van deze tumors zijn van ductal of acinic epithelial afleiding. Hoewel tumoren van speekselklieren zijn niet gebruikelijk, ze zijn ook niet zeldzaam in voorkomen.3 het biologische gedrag van speekselkliertumoren is paradoxaal. Een goedaardige tumor van speekselklieren heeft de neiging om een meer agressieve gedragspatroon dan de gebruikelijke goedaardige tumor vertonen, terwijl een kwaadaardige tumor van speekselklieren is minder agressief dan de gebruikelijke kwaadaardige tumor.3

kleine speekselkliertumoren hebben een affiniteit voor het achterste harde gehemelte en het zachte gehemelte en treden vrijwel nooit op in de middellijn; dit is waarschijnlijk te wijten aan de natuurlijke verdeling van speekselweefsels in het gehemelte.3 zowel goedaardige en kwaadaardige speekselklier neoplasmata van het gehemelte verschijnen ook-omschreven, koepelvormige, glad-surfaced, niet-beweegbare zwellingen die een zeer langzame groei patroon vertonen. Pijn en ulceratie worden af en toe gezien bij adeno-carcinomen op deze site.

de meest voorkomende goedaardige speekselkliertumor in het gehemelte is het pleomorfe adenoom.4,5 de meest voorkomende kwaadaardige tumoren van het gehemelte zijn adenoïde cystisch carcinoom (cylindroma), gevolgd door polymorfe laaggradige adenocarcinoom en vervolgens mucoepidermoid carcinoom.5 De meeste van deze tumoren, zowel goedaardig als kwaadaardig, zijn asymptomatische massa ‘ s of worden geassocieerd met een laag niveau van ongemak. Zoals eerder vermeld, is de constante pijn in het gehemelte verbonden aan een geleidelijke verhoging van intensiteit, en gewoonlijk aanwezig vóór om het even welke merkbare zwelling, een gemeenschappelijke en belangrijke bevinding van adenocystic carcinoma. Kwaadaardige tumoren van het gehemelte kan radiografisch bewijs van botvernietiging en soms een radiopaciteit geproduceerd door de neoplastische massa vertonen. Intraosseous speekselklier tumoren kunnen ook ontwikkelen binnen de kaken.3

melanoom is een kwaadaardige tumor van melanocytische oorsprong. Hoewel de overgrote meerderheid van hen op de huid voorkomen, 4 kunnen zij zich in om het even welke plaats, zoals de mondholte, waar melanocyten bestaan ontwikkelen. Het mondelinge melanoom verschijnt hoofdzakelijk op het harde gehemelte of maxillaire alveolus en neigt om veel agressiever dan zijn cutane tegenhanger te zijn. Vroege letsels zijn meestal vlak en later nodulair en gefixeerd. De meeste melanomen verschijnen als donker / lichtbruine laesies.2,6-8 de prognose van niet-huid melanoom is zeer slecht en is voornamelijk afhankelijk van de diepte. Als algemene regel kan de “3-D” – regel worden toegepast op de prognose van een melanoom.9 Hoe donkerder het melanoom klinisch lijkt, hoe dieper het in het epitheel zit en dus des te dodelijker zal het resultaat zijn van deze tumor. Het is meestal de meest agressieve kwaadaardige neoplasma van het menselijk lichaam.3

om een melanoom klinisch te onderscheiden van een nevus, wordt een ander pneumonisch systeem gebruikt: het “ABCD” – systeem. Het “ABCD” – systeem wordt veel gebruikt door dermatologen en staat voor:
asymm asymmetrie van de laesie;
Border grens onregelmatigheid;
Color kleurvariatie; en
Diameter Diameter groter dan 0.6 cm.Lymfoom (lymphosarcoom) vormt een diverse en complexe groep maligniteiten van lymfoïde histogenese.10,11 de meest voorkomende locaties van extra knooppunt lymfoom in het hoofd en de nek zijn de achterste harde en het zachte gehemelte. Lymfomen verschijnen meestal als een niet-tedere diffuse massa en zijn zelden zweren. Veel speekselklier lymfocytaire infiltraten van het gehemelte zijn eigenlijk non-Hodgkin ‘ s b-cellymfomen van het mucosa-geassocieerde lymfoïde weefsel (mout).11 sarcomen-kwaadaardige tumoren van niet-epitheliaal-weefsel oorsprong-kan zich voordoen in elke locatie van het menselijk lichaam en ze verschijnen meestal als zweren massa ‘ s in jonge of middelbare leeftijd mensen.

CASE PRESENTATION 1

een 19-jarige Kaukasische man presenteerde aan de afdeling orale en maxillofaciale chirurgie van de Nova Southeastern University en klaagde over een ” pijnlijke uitbarsting van de verstandskies.”De patiënt was zich niet bewust van een voorgeschiedenis van de huidige ziekte tot het acute begin van de pijnlijke uitbarsting ongeveer 2 maanden eerder. Medische geschiedenis, gebitsgeschiedenis, sociale geschiedenis en familiegeschiedenis waren onopvallend. Er waren geen extraorale tekenen van ziekte aanwezig. Intraoraal onderzoek toonde een exofytische kratervorm, zweren, gemacereerde, goed omschreven laesie met een diameter van ongeveer 2,5 cm en bedekt met een fibrino-purulent membraan. De laesie lag palataal aan de alveolaire rand en strekte zich uit tot de middellijn van het gehemelte (figuur 1). Er werden geen radiografische manifestaties gezien in panoramische, periapicale en occlusale röntgenfoto ‘ s. Alle tanden in het linkerkaak kwadrant waren van vitaal belang.

palatale torus en odontogene infectie werden gemakkelijk uitgesloten van de differentiële diagnose door de klinische en radiografische manifestaties te bekijken. Deze laesie verscheen als een zweren, snel groeiende massa in het gebied waar speekselklier tumoren zich meestal bevinden. Een kwaadaardige speekselklier tumor was de eerste klinische overweging vanwege de locatie van de laesie, agressieve aard,en snelle groei. Necrotiserende sialometaplasie, een kraterachtige zweer, vertoont geen grote nodulaire groei vergelijkbaar met het hier gepresenteerde geval; daarom werd het niet meegenomen in de differentiële diagnose. Conventioneel plaveiselcelcarcinoom, verrucouscarcinoom, en carcinoom van de maxillaire sinus werden uitgesloten wegens de jonge leeftijd van de patiënt.

sarcomen kunnen aanwezig zijn bij jongeren met de klinische kenmerken die in dit geval worden gezien. Ongeveer 40% van de rabdomyosarcomen en 14% van de neurogene sarcomen komen voor in het hoofd-halsgebied.4 Zij werden opgenomen in de differentiële di-agnosis. Liposarcoom, fibrosarcoom en chondrosarcoom zijn zeldzaam in de mondholte; osteosarcoom in het algemeen zal radiografische veranderingen vertonen; en angiosarcoom vertoont een paarse, roodachtige verkleuring van het slijmvlies.1

melanoom is meestal een donkergekleurde laesie die meestal begint als een bruine tot zwarte macule met onregelmatige randen, maar dan ontwikkelt zich een lobulaire, pijnloze massa. Satelliet laesies worden vaak gezien. Echter, amelanotische melanomen optreden. Ongeveer 20% van de orale melanomen bevatten zo weinig pigment dat ze een normale mucosale kleur hebben.1 Om deze reden, melanoom is vaak opgenomen in een differentiële diagnose van een agressieve laesie, omdat het een reputatie voor het nabootsen van andere pathologische entiteiten. MALT lymfoom werd niet beschouwd in de differentiële diagnose van dit geval. Meestal een low-grade non-Hodgkin lymfoom, MALT lymfoom kan zich ontwikkelen tot een high-grade tumor met agressief gedrag, die kan verschijnen als een palatale zweren massa, maar het lijkt diffuus en de grenzen zijn niet duidelijk afgebakend.10

de uiteindelijke differentižle diagnose omvatte: maligne speekselkliertumor, sarcoom en melanoom. Een incisional biopsie werd uitgevoerd met behulp van lokale anesthesie. Microscopisch histopathologisch onderzoek toonde infiltrerend carcinoom met een uniform patroon, met kanaal en klier-achtige structuren, die niet deed denken aan een ander kwaadaardig neoplasma van speekselklieren. Perineurale invasie van de zenuwschede was aanwezig. De diagnose was adenocarcinoom NOS (niet anders gespecificeerd). De patiënt werd behandeld met een brede chirurgische excisie en adjuvante bestralingstherapie. De prognose voor deze tumor is slecht, met een 5-jaars overlevingspercentage van 56%.5

CASE PRESENTATION 2

een 38-jarige Zuid-Amerikaanse patiënt werd doorverwezen naar de Nova Southeastern University voor de diagnose van een massa in het linker laterale gehemelte. De patiënt merkte de laesie en een lichte zwelling van de linkerkant van het gezicht ongeveer 1 maand voor het consult. Geen belangrijke medische, tandheelkundige, familie, of sociale geschiedenis werd gepresenteerd. Lichamelijk onderzoek toonde een goed ontwikkelde, goed gevoede man met een kleine zwelling van het linker kaakvlak (Figuur 2). Er werden geen koorts, pijn, bloedingen of paresthesie vastgesteld. Tijdens intraoraal onderzoek werd een grote, stevige massa, bedekt met normale slijmvliezen, die het linker gehemelte volledig bezetten, opgemerkt (Figuur 3).

de laesie breidde zich uit van de middenlijn van de palatushemel mediaal in de fornix van de vestibule lateraal en bedekte de alveolaire rug in een edentuleus gebied. De grenzen van deze massa werden bevestigd aan de omliggende weefsels. De resterende tanden in dit kwadrant waren van vitaal belang. Er werden geen radiografische veranderingen gevonden in de panoramische, occlusale of periapicale films. De differentiële diagnose omvatte: sarcoom, speekselklier tumor, en MALT lymfoom. Een incisional biopsie werd uitgevoerd op een poliklinische basis onder lokale verdoving. Het histopathologisch onderzoek toonde nesten aan van atypische melanocytische cellen met een hoge mitotische activiteit en pleomorfe kernen. Een werkdiagnose van melanoom werd weergegeven en de patiënt werd opnieuw onderzocht voor positron emissie tomografie (PET) studies. Na medisch overleg, PET-scanning en Medisch Laboratoriumonderzoek werd een definitieve diagnose van primair melanoom van de lever bevestigd. De patiënt weigerde behandeling en keerde terug naar zijn land van herkomst.

discussie

de diagnose van palatale laesies vormt een uitdaging voor de clinicus. Het gehemelte is een complex gebied van de mond met een verscheidenheid aan inheemse weefseltypen die aanleiding geven tot een overvloed aan verschillende pathologieën. Het begrijpen van de letsels van het gehemelte vereist waardering van de verschillende weefsels inheems in het gebied en de complexiteit van de speekselklieren en hun structurele componenten. Speekselklier tumoren worden los van de rest van de palatale pathologieën als gevolg van het uitgebreide aantal van deze letsels die waren geïdentificeerd. De United States Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) heeft ingedeeld speekselklier tumoren in deze categorieën: 13 goedaardige tumoren; zes kwaadaardige, low-grade tumoren; 10 kwaadaardige, intermediate-grade tumoren; en 13 kwaadaardige, high-grade neoplasmata.12 het achterste gehemelte is ook een deel van de Waldeyer ‘ s ring en presenteert tal van aggregaten van normaal, beschermende lymfoïde weefsel dat oorsprong kan geven aan lymfoom.11-14 significante aantallen melanocyten worden normaal gevonden in de palatale mucosa; in feite, de meest voorkomende plaats voor een melanocytische nevus en melanomen van de mondholte is het gehemelte.7 ongeveer 30% van de melanomen ontstaan uit eerder bestaande gepigmenteerde laesies.1,4 respiratoir epitheel, inheems in de maxillaire sinus, kan de bron van letsels verschijnen in het gehemelte, vooral in de aanwezigheid van een mondelinge-antral mededeling zijn.3,15 plaveiselepitheel, vezelig weefsel, periosteum, skeletspier, gladde spier, zenuwvezels, endotheel, bot, en vetweefsel zijn aanwezig in het hele gebied. De sleutel tot succes in de diagnose en behandeling van een van deze laesies is kennis van de anatomie van de palatale structuren en een hoge index van klinische verdenking. De scherpzinnige arts zal onthouden dat vroege diagnose vaak leidt tot de beste prognose voor de patiënt. Het is daarom noodzakelijk dat alle tandartsen waakzaam zijn bij het uitvoeren van een zorgvuldig Hoofd-nek kankeronderzoek voor elk van hun patiënten.

1.Neville BW, Damm DD, Allen CM, et al. Orale en maxillofaciale pathologie. 2nd ed. Philadelphia, PA; WB Saunders: 2001: 400.

2.Dardick I, van Nostrand AW. Morfogenese van speekselklier tumoren. Een voorwaarde voor een betere classificatie. Pathol Annu. 1987;22:1-53.

3.Batsakis JG. Tumoren van het hoofd en de nek. 2nd ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1979: 1-99.

4.Pilch BZ. Hoofd-nek chirurgische pathologie. 1st ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2000: 389-420.

5.Ellis GL, Auclair PL, Atlas of Tumor Pathology: Tumors of the speekselklieren. Washington DC Armed Forces Institute of Pathology, 1996: 300-373.

6.Rintala AE. Solitair gemetastaseerd melanoom van het zachte gehemelte. Am Path Surg. 1987; 5: 463-465.

7.Bongiorno MR, Arico M. primair maligne melanoom van de mondholte: een case report. Int J Dermatol. 2002;41:178-181.

8.Owens JM, Gomez JA, Byers RM. Maligne melanoom van het gehemelte van een kind van 3 maanden oud. Hoofd Nek. 2000;24(1):91-94.

9.Abbasi NR, Shaw HM, Rigel DS, et al. Vroege diagnose van cutaan melanoom. Herziening van de ABCD-criteria. J Am Dent Assoc. 2004;292(22):2771-2776.

10.Tan LH. Lymfomen met Waldeyer ‘ s ring: plaatsing, paradigma ‘ s, eigenaardigheden, valkuilen, patronen en postulaten. Ann Acad Med Singapore. 2004; 33 (Suppl): S15-S26.

11.Makepeace AR, Fermont DC, Bennett MH. Non-Hodgkin lymfoom van de nasofarynx, para-nasale sinus en gehemelte. Clin Radiol. 1989;40(2):144-146.

12.King AD, Kik L, Ahuja AT. MRI van primair non-Hodgkin lymfoom van de palatineamandelen. Br J Radiol. 2001;74:226-229.

13.Bertoni F, Sauna P, Tinquely M, et al. Vereniging van gastric en Waldeyer ‘ s ring lymfoom. Hematol Oncol. 2000;18(1): 15-19.

14.Saul SH, Kapadia SB. Secundair lymfoom van waldeyer ‘ s ring: natuurlijke geschiedenis en associatie met voorafgaande extranodale ziekte. Am J Otolaryngol. 1986;7(1):34-41.

15.Marx RE, Stern D. Oral and Maxillofacial Pathology: a Rationale for diagnostic and Treatment. 2nd ed. Quintessence Publishing. 2003;725, 736, 833.

figuur 1 palatale laesie bedekt door een fibrinopurulent membraan.		Figuur 2 Case presentatie 2. Let op de kleine zwelling zichtbaar in de linker bovenkaak gezicht.
Figuur 3 laesie ontdekt bij intraoraal onderzoek. Beschreven als een grote, stevige massa bedekt door de normale slijmvliezen en volledig bezet het linker gehemelte.
Over de Auteurs
Ines Velez, DDS Associate Professor en Directeur Orale en Maxillofaciale Pathologie Service Nova Southeastern University College van Tandheelkundige Geneeskunde Fort Lauderdale, Florida
Michael A. Siegel, DDS Professor en Voorzitter Afdeling Diagnostische Wetenschappen Nova Southeastern University College van Tandheelkundige Geneeskunde Fort Lauderdale, Florida