rugpijn tijdens de groei

Epidemiologie

degeneratieve wervelkolom problemen en pijn vertegenwoordigen meer dan 50% van alle chronische pijn problemen in ontwikkelde landen en zijn goed voor het grootste deel van de geschatte 5 miljard Zwitserse Frank besteed aan chronische pijn in Zwitserland per jaar . Dit omvat de kosten voor arbeidsongeschiktheid, voortijdig pensioen en de bijbehorende gezondheidskosten (revalidatie, chirurgie). De toekomstige demografische ontwikkeling met een steeds groter aantal ouderen zal dit probleem verder accentueren.

volledig scherm volledig scherm

volledig scherm

volledig scherm volledig scherm

volledig scherm volledig scherm

de “ooit” -prevalentie voor een mens is 60-80%, de “ooit” -prevalentie voor een persoon van middelbare leeftijd 40%, de “ooit” -prevalentie 14% en het recidiefpercentage ongeveer 70% .

de algemene indruk van specialisten in de pediatrische wervelkolom is een toenemend aantal voornamelijk adolescenten met rugpijn gerelateerd aan statische fysieke handelingen zoals langdurig staan, zitten of het heffen van gewichten tijdens dagelijkse activiteiten. De jaarlijkse incidentie van rugpijn tijdens de groei neemt toe van 12% op de leeftijd van 11 jaar tot 22% op de leeftijd van 15 jaar, de “ooit” – prevalentie van 12% tot 50%. In 2002, 1.400.000 kinderen en adolescenten werden gecodeerd onder rugpijn in Duitsland (Dorsalgie M54, bevolking van Duitsland is ongeveer 82 miljoen) met behandelingskosten van 100s van miljoenen euro ‘ s. Gegevens over de rol van lichaamslengte, body mass index en rugzakken zijn tegenstrijdig . De verduidelijking van de rol van sportactiviteiten op hoog niveau is belangrijk met betrekking tot therapie, risicobeoordeling, natuurlijke historie, loopbaanbegeleiding en resultaten op lange termijn.

in Natuurhistorisch onderzoek geldt een positief verband tussen sport en rugpijn voor jongens . De biomechanische impact van een specifieke sportactiviteit, het aantal trainingsuren en de leeftijdsgebonden mechanische weerstand zijn echter relevanter dan het geslacht: In een grote epidemiologische studie (n = 26.766) leidde wekelijkse training >6 uur tot meer rugpijn dan geen of matige sporten (30%) en zelfs meer (40%) met >12 uur . Rugpijn bij een atleet kan onafhankelijk zijn van sport, of gedeeltelijk of volledig veroorzaakt door het. Hoge elite sporten, waaronder lumbale hyperextensie-rotatie momenten (gymnastiek, golf, rugby, badminton, Volleybal) draagt het hoogste risico . Een 7 weken prospectieve studie in elite ritmische gymnasten onthulde nieuwe voorkomende rugpijn in 86% van alle atleten .

spinale groei

een grondige kennis van de anatomie en fysiologie van de spinale groei is een conditio sine qua non bij het zien van jonge patiënten met rugpijn, aangezien de meeste rugproblemen van kinderen en adolescenten hiermee verband houden. Longitudinale wervelkolom groei wordt Orchester door 48 groeiplaten in totaal. Net als bij lange botgroei, enchondrale ossificatie vindt plaats aan de boven-en onderkant van elk wervellichaam. Hoge activiteit vindt plaats direct na de geboorte tot de leeftijd van 5 en later tijdens de puberale groeispurt rond menarche bij meisjes en stembreuk bij jongens. In totaal vermenigvuldigt de zithoogte met een factor 2,6 vanaf de geboorte tot de volwassenheid. De piekgroeisnelheid van de wervelkolom zorgt voor enkele centimeters groei per jaar . Omdat de extremiteiten een eerdere groeispurt ondergaan en ook eerder stoppen om te groeien (meisjes op de leeftijd van 14 jaar, jongens op 16 jaar) dan de wervelkolom en thorax, veranderen de lichaamsverhoudingen voortdurend, net als lichaamsgewicht, spierkracht en spierlengte. Bij wijze van spreken is er een voortdurende verandering van de individuele biomechanische situatie, vooral tijdens de pubertale groeispurt. Hoewel er geen bewijs is, mogen we aannemen dat de spierkracht en de proprioceptieve capaciteiten altijd een stap achter de benige drijvende kracht van groei liggen.

dientengevolge, en niet verrassend, lijken vooral adolescenten vatbaarder te zijn voor spieroverbelasting en functionele pijn als de eisen hoog zijn (topsport) of de individuele lichamelijke conditie slecht is (hoge TV-of PC-tijd). Naast deze dynamische biomechanische pathogenetische factoren, worden de groeizones zelf ook een locus minoris resistentiae in de puberteit omdat ze mechanisch minder resistent zijn dan in de jaren daarvoor. Naarmate de belasting van de voorste wervelkolom toeneemt, met name bij sport op hoog niveau met axiale belasting en voorwaartse buiging zoals bij alpine Skiën, gymnastiek of roeien en door een hogere trainingsintensiteit tijdens de puberteit (en ook de bereidheid om risico ‘ s te nemen, voornamelijk jongens), hernia van de schijf door de groeiplaat, avulsiebreuken of groeimodulerende effecten (fig. 1) kan duidelijk worden met een veel hogere incidentie bij atleten op hoog niveau. Opgemerkt moet worden dat – in tegenstelling tot bot-de mechanische weerstand van de kraakbeenachtige groeiplaat niet verandert met sport, maar wordt bepaald door de individuele genetische vereisten.

de interactie tussen biomechanische impact en een groeiende wervelkolom

gebaseerd op dagelijkse ervaring in de pediatrische wervelkliniek van de auteur, is terugkerende rugpijn gerelateerd aan ongelooflijk slechte conditie een probleem dat zich voordoet bij adolescenten. Het gebrek aan zelfbewustzijn en de moeilijkheid om regelmatige fysieke activiteiten te installeren in onze steeds meer zittende jonge bevolking kan een tijdbom in de gezondheidszorg worden. Aan de andere kant is intense atletische training een bekende risicofactor voor de ontwikkeling van rugpijn . Op de lange termijn treedt echter slechts zelden ongeneeslijke schade op en kunnen de voordelen van sportactiviteiten tijdens de groei als trigger voor levenslange matige activiteit overheersen . De meeste patiënten presenteren zich met een geschiedenis van enkele weken van rugpijn bij zitten of na het sporten zonder morfologische radiografische correlaat (functionele pijn). Het klinische onderzoek kan onthullen een aantal onverzadigde gebieden in de erector trunci spier (myogelose) en de lumbopelvic regio.

voornamelijk een twee tot drie weken durende conservatieve therapie is meestal succesvol om de pijn te verlichten: aanpassing van fysieke activiteiten, massage en spierversterking. Echter, in het geval van functionele pijn en slechte fysieke fitheid, kunnen de symptomen in eerste instantie zelfs verergeren met fysiotherapie. De uitdaging is dan ook om de patiënt compliant te houden en een programma met thuisoefeningen onder toezicht te installeren. Deze tweede periode duurt meestal enkele maanden. Op de lange termijn zijn secundaire preventieve, verder reikende maatregelen verplicht, zoals een verandering van levensstijl, waaronder betrokkenheid bij regelmatige, levenslange fysieke activiteit, gewichtsbeheersing, optimale voeding en het stoppen met roken.

als er geen verbetering is gedurende een 2-3 maanden durende conservatieve therapie, moet men de initiële diagnose in twijfel trekken, de patiënt opnieuw onderzoeken en de diagnostische workup uitbreiden.

de ontwikkeling van het bewegingsapparaat bij groeiende individuen wordt sterk beïnvloed door sportspecifieke externe krachten die-in combinatie met genetische factoren – een biologische respons (organische ziekte) van de groeiende wervelkolom veroorzaken die al dan niet pijnlijk kan zijn.

wervels worden belast door twee soorten krachten: a. de spieren die er direct op worden ingebracht en B.krachten en momenten die door de tussenwervelschijf erboven en eronder op het wervelfront worden uitgeoefend. Dit resulteert in flexie-en verlengmomenten, drukkrachten, afschuifkrachten, valgerelateerde botsingen, snelle versnellingen/vertragingen met variërende grootte en het aantal herhalingen in een bepaald interval. De gevolgen van hoge krachten die inwerken op de groeiplaat-schijfverbinding zijn verantwoordelijk voor de meeste rugproblemen tijdens de groei: ziekte van Scheuermann, diskopathieën, spondylolyse, fracturen en scoliose.

verhoogde druk op de anterieure marge van de groeizone is verantwoordelijk voor ongeorganiseerde endochondrale ossificatie, vergelijkbaar met die waargenomen bij de ziekte van Blount, een pathogenetisch principe dat is bewezen in dierproeven . Zware fysieke activiteit kan structurele afwijkingen veroorzaken: de incidentie van rugpijn, MRI-afwijkingen en grotere hoeken van thoracale kyfose en lumbale lordose worden geassocieerd met een grotere cumulatieve trainingsduur en het type sport: gymnasten geven de grootste veranderingen weer, terwijl een gebrek aan sportparticipatie de kleinste veranderingen weergeeft . Ligamenteuze laxiteit en een lage individuele fysiologische maximum van lagere segment lumbale verlenging mobiliteit in sport met maximale lumbale verlenging zijn verdere risicofactoren . Bovendien hebben spondylolyse, vernauwing van de schijfruimte of instabiliteit bewezen risicofactoren te zijn voor lage rugpijn bij atleten .

overmatige repetitieve hoge axiale belasting van een naar voren gebogen groeiende wervelkolom, in extremis bij hoog presterende adolescente alpineskiërs, kan de mechanische weerstand van de groeizones overtreffen, resulterend in ischemische necrose onder de kraakbeenachtige endplate en in diskale hernia in het wervellichaam (Schmorl ‘ sch knooppunten), anterieure endplate laesies en disk space narrowing, de ziekte van Scheuermann genoemd . Klinisch thoracale hyperkyphose of afvlakking van de lumbale wervelkolom wordt gezien. Er is een hoge incidentie van rugpijn in geval van dergelijke zichtbare radiografische afwijkingen, vooral als ze optreden in de onderste thoracale en lumbale wervelkolom .

een normale thoracale kyfose mag niet hoger zijn dan 45-50° in de hoek en moet in staat zijn recht te trekken met volledige activering van de trunkverlengers of passieve manipulatie, bijvoorbeeld door de trunk in een gebogen positie op te heffen. Slechte houding wordt gekenmerkt door volledige correctheid naar normaal. Klinische hyperkyfose wordt waargenomen bij 15% en radiologisch bij 6%. In tegenstelling tot zijn meestal “esthetische” aspect in de thoracale wervelkolom, lumbale Scheuermann ziekte is minder vaak, maar pijn vaker, geassocieerd met lumbosacrale afwijkingen (bijvoorbeeld spina bifida occulta) en het optreden ervan wordt beïnvloed door fysieke activiteiten. Studies bij tweelingen hebben betrekking op de erfelijke en sportgerelateerde factoren van de lumbale gelokaliseerde ziekte van Scheuermann . In de lumbale wervelkolom werd het radiografische en klinische beeld “atypische ziekte van Scheuermann” genoemd, omdat het contrasteert met de “klassieke ziekte van Scheuermann” van de thoracale wervelkolom in termen van associatie met overmatige belasting, rugpijn en beperking tot slechts één of twee wervels . Ongewone Scheuermann manifestatie bij de lumbosacrale knooppunt bewijzen de impact van inspannende sportactiviteiten op de groeiende wervelkolom (fig. 2). In een individueel geval kan de relatie tussen de biomechanische impact van de specifieke activiteit (bewegingspatronen, bewegingsbereik, piekbelastingen enz.) in vergelijking met de genetische vereisten van atleten (vertebrale anatomie, botdichtheid, spierkracht, proprioceptie) doorslaggevend zijn voor de uiteindelijke biologische respons (groeimodulatie, pijn). In waterskispringers bijvoorbeeld, is er radiologisch bewijs van anterieure kolomschade in 100% (!) in gevallen van een voorgeschiedenis van meer dan 9 jaar van zware betrokkenheid tijdens de groei . Jonge elite Alpine downhill skiërs die repetitieve axiale spanningen ervaren op een gebogen wervelkolom en bij schansspringers die hoge enkele impacts ondergaan in een relatief rechte wervelkolom bij de landing vertonen radiografische afwijkingen bij 50% in vergelijking met 20% in een controlegroep . Het verlies van lumbale lordose (lumbale Scheuermann) met relatieve verkorting van de voorste kolom wordt gecompenseerd door actieve afvlakking van de thoracale wervelkolom, wat leidt tot een algehele “flatback” en pijn.

verlies van schijfhoogte, veranderingen in de intensiteit van het schijfsignaal en schijfverplaatsing komen vaak voor bij asymptomatische personen, maar ook vaker bij atleten . Correlatie tussen disk degeneratie, Schmorl knooppunten en rugpijn wordt vaker waargenomen in de (thoraco-) lumbale wervelkolom . Acute symptomatische veranderingen zoals lumbale ring apofysaire fractuur of acute schijf verwondingen komen zelden voor bij hoge belastingen, bijvoorbeeld bij gewichtheffers of gymnasten.

in geval van significante resterende groei (Risser 0–II, <1 jaar postmenarchaal) kan een brace het proces van remming van de voorste groei en wigvorming stoppen of zelfs gedeeltelijk omkeren, mits de orthesen goed zijn vervaardigd om de voorste kolom te lossen en dagelijks meer dan 20 uur worden gedragen. Hoewel er schaarse wetenschappelijke gegevens, onze klinische ervaring suggereert brace behandeling in progressieve gevallen en / of rugpijn. Een thoraco-lumbale-sacrale orthesen tslo strekt passief de thoracale wervelkolom. Bij een relatief flexibele wervelkolom en bij een conforme, sterke patiënt is een korte lumbale brace (Becker brace) een waardevol actief alternatief in het geval van thoracic Scheuermann: door een lichte vermindering van de lumbale lordose (slechte voorste buik) moet de patiënt de thoracale wervelkolom actief uitbreiden om het sagittale evenwicht te behouden. Voor de ziekte van lumbale Scheuermann biedt een brace bij maximale lumbale lordose meestal een snelle pijnverlichting en stimuleert de voorste wervelgroei.

spondylolyse (defect in de kraakbeenanlage van het interarticulaire gedeelte) is aanwezig bij 5-8% van de westerse populatie (man / vrouw verhouding 3:1) die in de vroege kindertijd is verworven . De hoge incidentie in bepaalde geografische gebieden (bijvoorbeeld tot 50% in Inuits) moet te wijten zijn aan predisponerende genetische factoren. Er is een sterke associatie met spina bifida occulta, dysplastische wervelboog, en grote inferieure facet L4. Het beà nvloedt meestal de vijfde lendenwervel in onafhankelijke tweevoetige wandelaars als eerbetoon aan rechtop gang (lumbale lordose), en wordt daarom niet waargenomen bij niet-ambulators en viervoetige dieren. Een pijnlijke, scintigrafisch hyperactieve vermoeidheidsfractuur, verlenging van de pars of een pseudarthrotisch defect kan resulteren. Het blijft meestal asymptomatisch. Lage lumbale pijn komt meestal voor bij ongeveer 10% van alle getroffen met langdurig staan, wandelen of tijdens het sporten, maar reageert goed op conservatieve maatregelen zoals fysiotherapie, tijdelijke wijziging van of afzien van inspannende sporten en verkwikkende in een acute setting.

klinische tests bij lumbale hyperextensie zijn provocerend voor pijn: een laterale röntgenfoto gecentreerd op het lumbosacrale gebied toont een verlenging van de pars of lokale sclerose die wijst op lokale mechanische belasting, een lysis en toont geassocieerd slippen van L5 op S1.

MRI is geïndiceerd in geval van non-respons op conservatieve maatregelen, symptomen van radiculaire zenuwwortels en diagnostische onzekerheid. Slechts zelden is een operatieve interventie gerechtvaardigd, hetzij direct pars reparatie of l5s1 fusie afhankelijk van de afwezigheid of aanwezigheid van disk degeneratie en hoogwaardige olisthesis. Lumbale hyperextensie en rotatie van de wervelkolom is een veel voorkomende manoeuvre in verschillende sporten die resulteren in een hogere incidentie van spondylolyse dan in controles (gymnastiek, kunstschaatsen, ballet, trampoline, drievoudige sprong, worstelen, judo, javelin, golf, basketbal, roeien, Volleybal, Zwemmen borstslag en vlinder, gewichtheffen) . Bovendien kan onfysiologische sacrale belasting lokale groeistoornissen veroorzaken, sacrale koepel afronding, stressfractuur van het heiligbeen, facetten en lumbale Steel . Een episode van pijnlijke spondylolyse op zich is geen uitsluitingscriterium voor sport op hoog niveau zolang het niet geassocieerd is met een hoogwaardige (III, IV) slip of een ernstige schijfpathologie. Tot 30-80% van de jonge individuen met een spondylolyse van L5 vertonen een anterieure slippen van L5 op S1, de helft van hen graad I (minder dan een kwart van het sacrale plateau) . Eenzijdige defecten leiden nooit tot slippen. De belangrijkste risicofactor is de pubertale spinale groei spurt en waarschijnlijk een aantal niet duidelijk gedefinieerde anatomische factoren zoals sacrale anatomie en positie en aanwezigheid / structuur van de iliolumbale ligament, maar het is niet gerelateerd aan het type of het niveau van sportactiviteiten . Progressie vertraagt met elk decennium van het leven.

er is geen verband tussen slip-progressie en lage rugpijn, wat een diagnostische uitdaging is . Bijgevolg kunnen personen met slips van hogere rang gedurende lange tijd asymptomatisch en niet herkend blijven. Nauwlettende naleving van regelmatige radiografische follow-up (jaarlijks) is verplicht tijdens de pubertale spurts van de spinale groei. Als de slip stabiel is, lage graad (II of minder) en als de patiënt asymptomatisch is, kan de follow-up twee jaar na menarche (Risser IV, V) worden gestopt.

patiënten met hooggradige slippen (III, IV) vertonen ernstige statische verstoringen. Zodra het wervellichaam L5 een graad III slip heeft bereikt, zal het evenwicht op het sacrale plateau verliezen en in kyfosis kantelen, net als de hele wervelkolom hierboven resulterend in anterieure verlies van sagittale evenwicht. In zeldzame, extreme gevallen (vijg. 3) het wervellichaam L5 valt van de sacrale klif en ligt anterieur aan het heiligbeen (spondyloptosis). Om het hoofd terug te brengen over het heiligbeen, activeert de patiënt alle compenserende mechanismen: hyperlordose van de lumbale wervelkolom, verlenging (afvlakking) van de thoracale wervelkolom, verlenging van het bekken. Hoge spanning van de rompverlenging en permanente hoge activiteit van de ischiocrurale spieren (mm.biceps femoris, semimembranosus en semitendinosus) kunnen rug-en dijpijn veroorzaken, de hamstrings verkorten en het verlies van het vermogen om naar voren te buigen. Zelden zal de zenuwwortel L5 pijn of verlies van motorische activiteit veroorzaken (valvoet) aangezien het uitrekken langzaam plaatsvindt en de zenuwwortel zich aanpast. Echter, gretige chirurgische reductie is bekend dat een aanzienlijk risico van neurologisch tekort dragen. Alleen fusie in situ of lichte gedeeltelijke reductie wordt aanbevolen. Vertebrale fracturen zijn relatief zeldzaam in de kindertijd als gevolg van de nog steeds relatief flexibele wervelkolom en de zeldzame trauma ‘ s met hoge snelheid. Meestal de patiënten aanwezig met een duidelijke geschiedenis van een adequaat trauma en een gemakkelijk te diagnosticeren fractuur. Echter, de detectie van fracturen bij patiënten met skeletdysplasie en bij de cervico-thoracale kruising (fig. 4) kan uitdagender zijn.

scoliose is een driedimensionale vervorming van de wervelkolom met laterale kromming, meestal afvlakking van het sagittale profiel (anterior overgrowth) en rotatie in het dwarsvlak. De laatste leidt tot een rib of lumbale prominentie op de convexe (buitenste) kant van de curve. Verlies van coronale of sagittale balans, schouderhoogte verschil en bekken vervorming kan ook optreden. De meeste gevallen van scoliose (90%) zijn idiopathisch (onbekende etiologie), worden gediagnosticeerd in de puberteit (adolescent), beïnvloeden meisjes (4:1 ratio) en vertonen vaak een curvepatroon dat een rechter thoracale curve omvat. Er bestaan echter meerdere curvepatronen. Pijn is geen typisch kenmerk, zelfs niet in ernstige bochten. Significante pijn in verband met een scoliotische misvorming moet het bewustzijn verhogen: de scoliose kan worden veroorzaakt door pijn van elke bron (reactief), kan optreden in samenhang met een onderliggende ruggenmerg (syrinx, neurofibroma, tumor) of wervelkolom (spondylolyse) pathologie of kan zelf de oorzaak van pijn: duidelijke thoracolumbale en of lumbale scoliose kan pijnlijk zijn als gevolg van asymmetrische spierbelasting.

sport-of sportgerelateerde factoren zoals herhaalde geforceerde lumbale hyperextensie, vertraagde benige rijping bij amenorrhoïsche vrouwelijke atleten en ligamenteuze laxiteit kunnen groeistoornissen en biomechanische instabiliteit (zwakke botten en ligamenten, veranderde groei) bevorderen. Dit – als voorbeeld-kan een 10-voudige hogere incidentie van scoliose verklaren gevonden in Elite ritmische gymnasten (n = 100, 12% vs 1,1%) .

verdere differentiële diagnose

de diagnose van zeldzame, maar ernstige en potentieel invaliderende of zelfs dodelijke oorzaken van rugpijn tijdens de groei vereist een hoge verdenking, een grondige anamnese en een klinisch onderzoek gericht op de kenmerken van pijn, misvorming en neurologische tekorten. De meeste groeiende patiënten met rugpijn vertonen een normale wervelkolom na klinisch onderzoek.

specifieke nadruk moet worden gelegd op neurologische tekorten (ontbrekende abdominale reflexen), in het bijzonder op blaas-en darmdisfunctie. Jonge patiënten die primair gediagnosticeerd zijn met spierpijn die niet binnen 1-2 weken reageren op conservatieve maatregelen, moeten opnieuw worden beoordeeld.

de meeste pathologieën zijn verworven. Echter, in zeldzame gevallen een aangeboren wervelkolom probleem-of het nu osseus (falen van de vorming), diskal (falen van segmentatie) of bij het ruggenmerg kan veroorzaken. Aangeboren problemen manifesteren zich vaak vroeg in het leven. Lumbale cutane veranderingen zoals naevi, harige vlekken en huidkuiltjes kunnen wijzen op een misvorming van de wervelkolom en/of het ruggenmerg. Occulte afwijkingen van het ruggenmerg kunnen leiden tot onverklaarde rugpijn, atypische scoliose (thoracale linker convex), loopafwijking, pijn of zwakte van de ledematen en – vooral – stijve of terugkerende voetafwijking .

rode vlaggen voor diagnose anders dan spierpijn, ziekte van Scheuermann, spondylolyse en scoliose zijn leeftijd van de patiënt <5 jaar, acuut trauma, functionele beperking voor activiteiten van het dagelijks leven, bestraling van pijn, gewichtsverlies, duur >4 weken, voorgeschiedenis van tumor, blootstelling aan tuberculose, nachtpijn en koorts .

tumoren van de wervelkolom en het ruggenmerg zijn zeldzaam en slechts af en toe zichtbaar op conventionele röntgenfoto ‘ s (fig. 5). De meeste van hen zijn goedaardig (Osteoidosteomen, osteoblastomen, aneurysma botcysten, reusceltumoren, Langerhans celhystiocytose, osteochondroma ‘ s). Aangezien de minder vaak voorkomende kwaadaardige tumoren (Ewing sarcoom/PNET, osteosarcomen), komen ze niet voor in voorkeursgebieden. De belangrijkste alternatieve diagnose voor tumor is spondylitis en spondylodiscitis. Zoals bij tumoren vertonen patiënten vaak pijn die geen verband houdt met activiteiten of met nachtpijn. Negatieve laboratoriumresultaten (C-reactief eiwit, bezinkingssnelheid erytrocyten, aantal witte bloedcellen) sluiten infectie niet uit en positieve resultaten sluiten een tumor niet uit (Ewing sarcoom!). Soms alleen (herhaal) biopten beoordeeld door een ervaren patholoog onthullen de onderliggende pathologie.

zeldzame maar potentieel dodelijke oorzaken van rugpijn zijn chronische retrocoecale appendicitis, necrotiserende fasciitis, psoas-abces en aneurysma ‘ s bij patiënten met bindweefselziekten zoals Marfan-syndromen .

chronische pijn

chronische pijn tijdens de groei moet serieus worden genomen in het licht van de mogelijke overgang naar een levenslange last voor de patiënt, maar ook voor de gemeenschap: ongeveer elke vijfde (!) Europese volwassen lijdt aan chronische pijn. Een natuurhistorisch onderzoek onder volwassenen toont de rampzalige gevolgen van chronische pijn voor het sociale en beroepsleven: afgezien van frequente doktersbezoeken en het gebruik van behandelingen zonder recept, zoals massage, acupunctuur en fysiotherapie, over the counter NSAID, paracetamol en zwakke opioïden, vertoont bijna twee derde van de patiënten beperkte werkcapaciteiten, 13% is nodig om van baan te veranderen, 19% verliest zijn baan en twee derde neemt geneesmiddelen op recept, maar slechts 2% wordt behandeld door een pijnbeheersingsspecialist . Het is een alarmerende gedachte dat kinderen die lijden aan chronische pijn hun gezondheidsprobleem, hun veranderd sociaal gedrag en een mogelijk verminderde opleiding kunnen overbrengen naar de volwassenheid. Eigenlijk is er geen bewijs dat chronische pijn tijdens de groei de weg vrijmaakt voor een levenslange kostbare pijn carrière, maar het kan goed zo zijn. Men zou niet verwachten dat chronische pijn is ook een (groeiende?) kwestie in de pediatrische gezondheidszorg. Momenteel ontbreekt het echter aan adequate perceptie, faciliteiten, behandeling en onderzoek. Rugpijn is het nummer drie symptoom achter hoofdpijn en buikpijn bij jonge patiënten met chronische pijn.

chronisch betekent dat pijn langer dan 3 maanden heeft geduurd of zich binnen 3 maanden opnieuw voordoet . Naast deze op tijd gebaseerde definitie, zijn er nog een aantal belangrijke kenmerken die het bewustzijn moeten verhogen indien aanwezig bij kinderen en adolescenten met rugpijn: het is een onafhankelijke ziekte, los van elke initiële trigger (zoals trauma, ontsteking, groeistoornissen, tumor enz.), de duur van de pijn langer is dan verwacht gezien de primaire onderliggende pathologie, de intensiteit correleert niet met de stimulus, het lijkt een therapeutische uitdaging te zijn, reageert niet op gebruikelijke therapeutische maatregelen en vereist een multidisciplinaire aanpak.

chronische pijnclassificatie richt zich niet op het niveau van pijn als symptoom, maar op de gevolgen ervan: het kan geen invloed hebben op de dagelijkse activiteiten (niveau 1), betrokkenheid bij sportactiviteiten voorkomen (niveau 2) of afwezigheid van school veroorzaken (niveau 3) .

in Duitsland 5-6% van de kinderen (400.000 van de 7,2 miljoen in de leeftijdsgroep 8-16 jaar!) lijden aan hoge intensiteit pijn met ernstige tot zeer ernstige beperking in het dagelijks leven . In Zwitserland zou dit gelijk zijn aan 27.500 van de 500.000.

onze traditionele aanpak is toegelaten voor een intensieve 3-4 weken durende periode van fysiotherapie begeleide revalidatie. De steunpilaar van 2-3 fysiotherapie sessies per dag werd aangevuld met psychologische, psychiatrische, sociale en pijn service ondersteuning indien nodig geacht. Medicatie bestond uit spierontspannende middelen en niet-steroïdale ontstekingsremmers.

hoewel succesvol in veel gevallen, voornamelijk bij topsporters met spierdysbalans, maar duidelijke persoonlijke doelen en strategieën, zagen we veel patiënten met oncontroleerbare situaties, permanent hoog pijnniveau, disoncordantie tussen klinisch beeld en bevindingen, laag succes en hoge recidiefpercentages. Daarom hebben we onze aanpak ter discussie gesteld die gebaseerd was op de besluitvorming van het voornamelijk betrokken orthopedisch team. De perceptie van de patiënt was daarom gericht op een somatisch genezingsprobleem. Toelating tot een orthopedische afdeling verder voedt deze houding. Een radicale verandering in de strategie werd gestimuleerd door een concept ontwikkeld door de Duitse stichting voor pijntherapie bij kinderen (universiteit en Kinderziekenhuis Witten/Herdecke, Prof.Zernikow). Tot nu toe zijn chronische pijnpatiënten bijna uitsluitend een probleem in de volwassen geneeskunde. In pediatrie en pediatrische orthopedie-met uitzondering van oncologische patiënten-heeft het tot nu toe geen brede aandacht gekregen. In tegenstelling tot het traditionele concept met de orthopedisch chirurg als de (somatiserende) drijvende kracht, is een moderne strategie multimodaal met gelijktijdige psychotherapeutische en somatische methoden . Het is gericht op het doorbreken van de vicieuze cirkel van langdurige pijn, psychologische veranderingen, veranderde pijnperceptie, sociale degradatie en verwaarlozing als verdere triggers. Het belangrijkste doel is niet om pijn uit te roeien, maar om ermee om te gaan. Voorafgaand aan de opname moeten de patiënt en zijn/haar familie een leeftijdsgebonden vragenlijst invullen die aangeeft of hij/zij in aanmerking komt voor dit proces . In samenvatting pijnduur > 6 maanden, permanente pijn > 5 op een numerieke schaal (0-10), piekpijn 8 of meer ten minste twee keer per week, meer dan 5 van de 20 dagen afwezigheid van school en een pijngerelateerde score van ten minste 36 op de paediatric pain disability index zijn de belangrijkste variabelen.

Training van strategieën voor het omgaan met pijn, behandeling van psychiatrische comorbiditeiten, systemische en familieinterventies, optionele interventie en profylaxe van recidieven vormen de modulaire opbouw van een succesvolle intramurale behandeling. Pijnniveau, pijn gerelateerde invaliditeit en afwezigheid van school worden aanzienlijk verminderd . De preventie van recidieven omvat een nauwgezette follow-up na ontslag en een tweede reeks intramurale behandeling in de meeste gevallen : alle kernvariabelen vertonen een significante verbetering na 3 maanden. Een totaal van 73% van alle adolescenten rapporteert over significante veranderingen in pijnintensiteit, hoewel zij een hogere handicap vertonen en meer passief omgaan met pijn dan kinderen . Bijna 60% houdt zijn niveau op het niveau van één jaar follow-up. Interessant is dat meisjes een hogere pijnintensiteit en een hogere school afwezigheid hebben.

het bewustzijn voor chronische pijn, met name rugpijn bij kinderen en adolescenten, wordt momenteel vergroot bij pediatrische orthopedische chirurgen, huisartsen, huisartsen en kinderarts. Het opzetten van overeenstemmende netwerken voor detectie, intramurale voorzieningen en toekomstig onderzoek naar de epidemiologie, de risicofactoren, de ontwikkeling van innovatieve behandelingsstrategieën en de bepaling van hun effectiviteit, effectiviteit, kosten-batenverhouding en hun langetermijneffecten op volwassen leeftijd verdient een hoge sociale, medische en economische prioriteit.

conclusies

slechte lichamelijke conditie of sport op hoog niveau lijken risicofactoren te zijn voor de ontwikkeling van de meest voorkomende functionele rugpijn, vooral tijdens de puberale groeispurt. Jongens en bepaalde sportactiviteiten, waaronder repetitieve lumbale hyperextensie-rotatiemomenten of hoge axiale belastingen, hebben een hoger risico. In de meeste gevallen wordt pijn bij adolescente atleten verworven. Hoge krachten die inwerken op de gevoelige, relatieve zwakke schijf-groeiplaatverbinding resulteren vaak in een gedefinieerd pathomorfologisch pijncorrelaat. Regelmatige routinematige sportmedische controles zijn daarom verplicht bij actieve atleten. Bovendien moet men altijd waakzaam blijven voor pijn die geen verband houdt met fysieke activiteiten en eventuele veranderingen in het sagittale profiel. Men dient er rekening mee te houden dat de jongere leeftijd en rode vlag symptomen kunnen wijzen op infecties of tumoren, om desastreuze diagnostische en therapeutische lapses te voorkomen. Chronische pijn moet worden erkend en behandeld als een afzonderlijke entiteit die multimodale strategieën met inbegrip van psychologen en psychiaters rechtvaardigt.

Tabel 1: pijnkenmerken: Differentiële diagnose
Nacht pijn	Tumor, infectie
Acute	Spondylolyse, breuk
	Diskal inklemming
Chronische	de ziekte van Scheuermann
	Psychologisch probleem
Met flexie	Diskal inklemming
Extension	Spondyloliysis / Olisthesis