een 45-jarige vrouw met een voorgeschiedenis van hypertensie en colitis ulcerosa geeft de ED hoofdpijn Die 2 weken geleden begon en niet is verdwenen. Ze gelooft dat het komt door haar hoge bloeddruk (in triage wordt opgemerkt dat het 200/108 is). Vanmorgen werd ze wakker met gevoelloosheid aan de linkerkant van haar gezicht, misselijkheid, braken en moeite met lopen. Bij lichamelijk onderzoek, zie je een linker gezicht hangen, een linker pronator drift, en onvaste gang. Ze staat buiten het activeringsvenster van uw instelling. Je krijgt een CT-scan van het hoofd, wat een thalamisch infarct aantoont. Gezien haar symptomen, vermoed je een mogelijke ongewone oorzaak van haar beroerte, en doe je een CT venografie, die de aanwezigheid van cerebrale veneuze sinus trombose onthult.
Wat is cerebrale veneuze sinustrombose (CVST)?
CVST is de volledige of gedeeltelijke occlusie van cerebrale aders of durale sinussen secundair aan een intraluminale trombus. Het is een relatief zeldzame aandoening, met een jaarlijkse incidentie van 0,2 tot 0,5 per 100.0001. Het is 3 keer gemeenschappelijker in vrouwen, en wordt vaak geassocieerd met sinusitis, oorbesmettingen, trauma, chirurgie, hypercoagulable Staten, medicijnen zoals mondelinge contraceptieve pillen (OCP ‘ s), steroïden, en hematologic en ontstekingsvoorwaarden zoals colitis ulcerative (UC) en systemische Lupus Erythematosus (SLE).2
Hoe is cerebrale veneuze sinustrombose aanwezig?
hoofdpijn is het meest voorkomende symptoom geassocieerd met CVST. Hoewel de karakters van de pijn tussen individuen kunnen variëren, begint de pijn vaak geleidelijk, en vooruitgang in ernst over een periode van dagen. In sommige gevallen, CVST kan epileptische aanvallen, focale neurologische tekorten veroorzaken, en kan zelfs vooruitgang tot encefalopathie in ernstige gevallen.2-5
Hoe werkt u een patiënt op verdenking van CVST?
patiënten met vermoedelijke cerebrale veneuze trombose dienen veneuze beeldvorming te ondergaan. De American Heart Association/American Stroke Association (AHA / ASA) 2011 richtlijnen geven aan dat zowel CT hoofd met venografie en MRI hoofd met venografie worden beschouwd als adequate instrumenten voor de evaluatie van CVST.6 Hoewel de digitale aftrekking angiografie de gouden standaard voor de diagnose van CVST blijft, wordt dit steeds minder gebruikt gezien de nauwkeurigheid van niet-invasieve weergave.
verschillende studies hebben de rol van D-dimeerspiegels onderzocht bij de evaluatie van patiënten op CVST.7-9 hoewel er geen formele richtlijnen bestaan om dit in de klinische praktijk te implementeren, kan het nut strikt beperkt zijn tot patiënten met een laag risico,8 omdat gegevens aangeven dat D-dimeer patiënten met subacute of chronische ziekte onnauwkeurig kan uitsluiten.
Hoe behandelt u een cerebrale veneuze sinustrombose?
systemische anticoagulatie is de steunpilaar van de behandeling voor CVST. Contra-intuïtief is dit vaak het geval, zelfs in de aanwezigheid van geassocieerde intracraniale bloeding, hoewel er enige controverse blijft in de literatuur.
de literatuur is grotendeels beperkt tot 2 RCT ‘ s.10 de eerste werd gedaan in 1991 moest vroeg worden gestopt vanwege mortaliteit in de placebogroep.De tweede werd gedaan in 1999 vond geen statistisch significant verschil tussen anticoagulatie-en niet-anticoagulatiegroepen.3 uit een recenter observationeel onderzoek is gebleken dat de mortaliteit lager is dan eerder werd gemeld, en dit zou deels secundair zijn aan een bredere toepassing van anticoagulatie.Er is ook succes gemeld met tromboctomie of lokale trombolytische therapie.12 Dit is echter over het algemeen voorbehouden aan ernstige gevallen.
antibiotica moeten worden overwogen in gevallen waarin een gelijktijdige infectie wordt vermoed. CSVT-patiënten moeten worden opgenomen, hetzij op de intensive care, hetzij op de step-down unit, afhankelijk van de ernst van hun ziekte.
Wat is de prognose van cerebrale veneuze sinustrombose?
indien onbehandeld, kan CVST zich ontwikkelen van hoofdpijn tot toevallen, unilateraal of bilateraal infarct met focale neurologische tekorten, tot verhoogde intracraniale druk, herniatie en overlijden. In het verleden werd “overlijden of afhankelijkheid” gemeld tot 39%, maar recenter tot 13%.2 Dit kan secundair zijn aan een verbeterde herkenning, algemene verbetering van kritieke zorg of mogelijk aan een bredere toepassing van systemische anticoagulatie bij de behandeling van CVST.
samenvatting
CVST is een niet te missen diagnose bij de ED gezien de hoge mortaliteit indien onbehandeld. Verdachte CVST bij patiënten met geleidelijk verergerende hoofdpijn en focale neurologische tekorten, vooral als ze een hoog risico (SLE, UC, OCP ‘ s, procedures, trauma, of infectie). De behandeling omvat anticoagulatie en toelating tot neurologische zorg.
1. Devasagayam S, Wyatt B, Leiden J, Kleinig T Cerebrale Veneuze Sinus Trombose Incidentie Is Hoger Dan Eerder Gedacht: Een Retrospectieve Populatie-Gebaseerde Studie. Slag. 2016;47(9):2180-2.
2. Ferro JM. Prognose van cerebrale ader en Dural Sinus trombose: resultaten van de internationale studie naar cerebrale ader en Dural Sinus trombose (ISCVT). Slag. 2004;35(3):664-670.
3. S. F. T. M. De B, Stam J. gerandomiseerde, Placebo-gecontroleerde Trial of Anticoagulant Treatment With Low-Molecular-Weight heparine for Cerebral Sinus trombose. Slag. 1999;30:484-488.
4. Bousser MG, Russell RR. Cerebrale veneuze trombose. In: Major Problems in Neurology, Warlow CP, Van Gijn J (Eds), WB Saunders, London 1997. blz. 27, 104
5. Agostoni, E. hoofdpijn bij cerebrale veneuze trombose. Neurol Sci. 2004;25 Suppl 3: S206-10.
6. Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD Jr, et al. Diagnose en behandeling van cerebrale veneuze trombose: een verklaring voor beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg van de American Heart Association/American Stroke Association. Slag. 2011;42(4):1158-92.
7. Thammishetti V, Dharanipragada S, Basu D, Ananthakrishnan R, Surendiran D. a Prospective Study of the Clinical Profile, Outcome and Evaluation of D-dimer in Cerebral Venous thrombose. J Clin Diagn res.2016;10(6):OC07-10.
8. Alons IM, Jellema K, Wermer MJ, Algra A.D-dimeer voor de uitsluiting van cerebrale veneuze trombose: een meta-analyse van patiënten met een laag risico met geïsoleerde hoofdpijn. BMC Neurol. 2015;15:118.
9. Hiltunen S1, Putaala J, Haapaniemi E, Salonen O, Tatlisumak T. D-dimeer en clinicoradiologic kenmerken in cerebrale veneuze trombose. J Neurol Sci. 2013;327(1-2):12-4.
10. Stam J, De Bruijn S, De Veber G. Anticoagulation for cerebral sinus trombose. Slag. 2003;34(4):1054-1055.
11. Einhaupl KM, Villringer A, Mehraein S, et al. Heparine behandeling bij sinus veneuze trombose. Lancet. 1991;338(8767):597-600.
12. Stam J, majoor CBLM, van Delden om, van Lienden KP, Reekers JA. Endovasculaire trombose en trombolyse bij ernstige cerebrale sinustrombose: een prospectieve studie. Slag. 2008;39(5):1487-1490.